浅谈我国医疗保险发展与对策

1、摘 要 医疗保险制度作为我国的一项基本社会保障制度，随着生产力的发展，社会经济体制的不断改革，人民生活水平的日益增长，也在进行着不断的改革完善。如今的医疗保险的覆盖面越来越普遍化，参保人群也越来越多层次化，被保险内容更加丰富呈现多样化，更好的为广大社会参保群体提供有效的保障和优质的服务，成为人民群众看病就医的最强大后盾。 本文就是以不断发展完善的医疗保险体制为研究中心问题，以我国现行的医疗保障中暴露出的各种亟待解决的问题为研究背景，对我国医疗保险发展与对策进行详细的探讨研究。首先，是对医疗保险概念和系统分析。其次，是对医疗保险的发展历程介绍、现状分析以及前景展望。再次，是对我国医疗保障发展中存

2、在的内外部泄露问题进行详细分析。最后，是针对上述问题进行分析研究后，对未来如何稳健发展我国医疗保险提出了若干建议。目 录摘 要2第一章 绪论51.1 研究背景51.2 医疗保险的基本概念51.3 医疗保险系统分析6第二章 医疗保险的发展现状及前景72.1 我国医疗保险的发展历程72.2 我国医疗保险的发展现状72.3 我国医疗保险的发展前景8第三章 我国医疗保障发展中存在的问题93.1 医疗保险机构存在的外部漏洞93.1.1 医疗市场信息不对称93.1.2 医疗保险立法不完善93.2 医疗保险机构存在的内部漏洞103.2.1 缺乏合理的医疗经费筹措机制与稳定的医疗费用来源103.2.2医药不分

3、离的医疗现状10第四章 发展我国医疗保险的对策114.1 医疗保险的经营思想114.2 发展我国医疗保险的对策与建议114.2.1 加大医疗保险的覆盖面114.2.2加强医疗保险基金的管理与监督124.2.3针对弱势群体建立大病统筹的医疗保障制度124.2.4增强医疗机构的改革与内部管理12结论14致谢15参考文献:16第一章 绪论1.1 研究背景 随着社会经济的高速发展，人民生活水平的日益增长，全国范围内的城镇居民的基本医疗保险制度的基本确立，面对的是更大范围的被保障群体，服务范围也更加广泛，医疗保险在社会成员的日常生活中越来越受到关注，并且扮演着不可或缺的重要角色，成为了居民生活的基本保障

4、。与我们生活如此密切的医疗保险，虽然街头巷尾人尽皆知，但谈及其系统分析和发展历程并不尽皆知，而在看病就医的过程中，遇到的切身实际问题却是各式各样，劳动者对于医疗保险的看法也是褒贬不一、众说纷纭。我在前期搜集资料的过程中看到一个通过央视资讯做的调查数据，其中短短的几行字却令我感慨万千，中国青年报社会调查中心曾做过一个关于“总体上说，您对10年来医疗体制方面的变化满意吗？”的民意调查，来自全国各地的733名30岁以上社会民众参与了此项调查，其结果惊人的显示：90.0%的人对一直以来的医疗体制变化感到不满意。这不禁让我产生思考，国家自建国以来就十分重视且不断改革的医疗保险制度经过如此长时间的完善却难

5、以符合民意，仍然不能解决居民的看病难问题，究竟我国的医疗保险制度中存在哪些弊病，又该如何针对这些问题采取行之有效的对策呢？1.2 医疗保险的基本概念医疗保险就是预先以保险合同的形式进行约定，先行向医疗保险机构缴纳一定的保险费用，当被保险人发生医疗行为时医疗保险机构按照约定条件对其进行适额经济补偿的一种保险。医疗保险其优点就在于，原本属于个人的因自身疾病而造成的经济损失，通过社会统筹起来的医疗保障基金，把个人风险转移为所有成员共同承担，起到了很好的风险分摊作用，从而自身又得到一定的经济补偿。目前，我国的医疗保险范围中，被保障的对象属于普遍大众群体，保险包含的内容也十分广泛。从最基本的门诊费用，再

6、到治疗手术费用，以及住院护理费用等各种医疗杂费，可以说大体上覆盖到了人们去医疗机构就诊时所需涉及到的基本费用范围。医疗保险作为由国家统一负责建立的一种基本社会保险制度，其目的是为了当法定范围内的劳动者个人因病或因伤在医疗机构进行治疗时，按照保障标准给予支付一定的补偿费用，同时也对其治疗期间的基本生活需求提供了保障。通过国家、单位、个人共同筹集资金创建的医疗保险基金，来进行社会调剂，确保社会劳动力的再生产，国家社会的长治久安。1.3 医疗保险系统分析 医疗保险系统是一个涉及广泛政策面、拥有庞大数据量、存在很强的随机性突发性的复杂的社会经济系统。医疗保险系统包含组织系统和运行系统两部分。组织系统由

7、被保险人、医疗保险机构和政府组成；运行系统是由医疗保险基金的筹集、储存和支付三个环节构成。医疗保险本身具有社会性、强制性、互济性、福利性等特点。与其他社会保险的区别就在于其初衷是为了保障公民的身体健康，而非对基本生活的保障。由于疾病大多数属于突发性及具有不可预测性，因此决定了医疗保险的补偿方式是一种短期经常性的给付。与之前的其他社会保险分析比较，两者相互区别，相互联系，却又密不可分，共同对公民的患病及意外损失而承担保障责任。 在医疗服务的需求和提供、治疗费用的筹措分配的复杂环节中，依赖存在的诸多要素通过互相作用从而形成了医疗保险系统这个错综复杂的系统工程。初期的医疗保险系统主要侧重于医疗服务消

8、费者，被保险人只需简单缴纳保费，就可以用从保险机构得到的补偿来支付医药费用获得医疗服务。随着社会的发展，科学技术的进步，医疗设施的改善，身体素质结构的变化等诸多因素，由近代的第三方支付的三角关系形态逐步演化成为现代的四方三角关系。第二章 医疗保险的发展现状及前景2.1 我国医疗保险的发展历程 医疗保险制度的构建就是为了保证全体社会成员的健康状况及身体素质处于稳定良好的水平，让公民尽可能的全部享有这项基本保障。我国的医疗保险主要经历了三个重要阶段，即初期阶段、改革探索阶段、建立和完善阶段。 首先，在建国初期，我国实行的主要是公费医疗制度。将医疗救治的个体行为，变成了社会共同承担责任的集体行为，随

9、着对国民体质健康的关注加强，广大劳动者的生产积极性也随之高涨。但这种制度由于只适用于机关、团体、事业单位，受众面较窄，大多数的城镇劳动者的医疗实际问题并没有得到解决，甚至根本就不在保障范围之内。适用于农民的农村合作医疗仅是处于一种低水平的互助互济，缺乏稳定的医疗资金保障，随着社会经济体制的发展，国家财政已不再能支付快速增长的高额医疗费用，很多问题暴露出来。 然后，医疗保障制度就进入了改革探索的时期。由于社会经济环境的不断变化，经济体制的不断改革，我国开始对现有的医疗保险制度进行改革完善。为了节约医疗资源，加强了权责统一制度，增强节约意识。医疗费用实行定额补偿与个人担负相结合的制度，从而增强了医

10、疗基金的稳定性和抗风险能力。随后，20世纪90年代，最先开始了“两江试点”，在江苏省镇江市和江西省九江市进行了职工医疗保险改革的试行。之后将范围逐渐扩大到全国29个省区市多处进行试点。明确了医疗保险资金的统筹方案，建立了监管和制约制度。 最后，进入了建立和完善时期。再加大财政投入的同时，加快了统筹规划实时监控的医疗保险制度。从原先复杂手续麻烦的医疗报销，发展到如今患者到医疗机构就医时直接刷卡联网立即结算，简化了流程，便利了群众，提高了效率，形成了现代医疗保险的基本形态，并在积极不断完善细节漏洞等，为广大劳动者继续提供切实有效的保障。2.2 我国医疗保险的发展现状 目前，我国的医疗保险主要分为两

11、个体系，即社会医疗保险和商业医疗保险。在这里我们主要研究下我国的社会医疗保险的发展现状。由于前期实行的多地改革试点，造成了现在各地区多种改革模式并存的状况。 第一，三段通道式。以之前我们提到过的“两江试点”为例，他们就是实行的这种模式。首先劳动者将自己工资总额不高于10%的部分用于缴纳保险基金，一部分存于自己的个人账户中，另一部分用于医疗保险的统筹规划基金。劳动者发生的所有医疗费用先从个人账户中支付，之后进入根据个人工资的定额支付阶段，最后由统筹基金报销支付剩余费用的大部分。 第二，双转并行式。以海南省为例，他们实行的就是这种重点支付模式。只对个别病种进行补偿支付，当劳动者患及规定的大病时，可

12、获得大部分的医疗费用报销，但日常的门诊疾病并不在报销的范围之内，需要个人承担。 第三，三块式。以山东省青岛市、烟台市为例，他们采取的就是这种共同承担支付责任的模式。 个人、企业及社会统筹基金分别建立账户，用于支付劳动者医疗费用。2.3 我国医疗保险的发展前景为了推进我国医疗保险制度的改革，形成功能完善的医疗保障体系，实现全民医疗保障的目标，针对医疗保险的发展制定了三项目标：2010年建立筹资机制、管理机制、监控系统、社区平台和网络系统，保证之前实现的医疗保险制度稳定持续发展；2015年将医疗保险制度与各项社会保障制度有效衔接，提高保障制度的兼容水平，优化统筹管理系统，实现资源的合理高效利用。最

13、终到2020年实现受众广泛、保障内容全面，形成一个全方位、多层次、宽领域的医疗保障体系。第三章 我国医疗保障发展中存在的问题3.1 医疗保险机构存在的外部漏洞医疗保险制度的建立完善的过程中，虽然努力改革取得了一定实质性进步，但仍然有很有隐藏的弊病不断地暴露出来，其本身的“内部泄露”和“外部泄露”问题就严重影响整个医疗保险制度的稳定运行和良性发展，最终损害的还是普通老百姓的切身利益，因此我剖析解决这些“内忧外患”就很难真正形成一个为民利民的保障机制。 我们这里所说的“外部泄露”主要是指部分社会人员以虚假信息，已获利为目的，诈骗医疗保险资金。发生这种情况的具体原因有很多，主要体现在：医疗市场信息不

14、对称和医疗保险立法不完善等问题上。3.1.1 医疗市场信息不对称 医疗服务市场的基本特征就是信息不对称。导致我国医疗费用过快增长的的医疗乱收费问题也是由于信息的不对称而导致的。信息不对称是我们信息经济学的核心概念之一，由于双方所掌握的的信息不相同，而造成交易关系和契约安排的不平衡性。 我国医疗市场的信息不对称主要是从事医疗行业的专业人员与普通社会患者之间的信息不对称。前者相比后者，必然具有很大的信息优势，这也就是产生市场信息不对称的根本原因。具体来说，到底对于患者的病情应该如何安排检查，治疗药物的选择等具有很强专业性的知识只有医生单方面清楚，患者并无判断选择的能力，只能接受，这就造成了医疗市场

15、滥开药、滥检查等，群众苦不堪言。也正是由于信息的不对称，使本来想要依靠经济手段管理卫生事业，反而随着医改的发展变成了“看病难”、“看病贵”的现象。3.1.2 医疗保险立法不完善 无法难以立国。立法，是最为行之有效地手段，通过法律的强制性，公民的平等性确立医疗保险的法制性，来保障社会各阶层群众的最根本利益。 医疗保险基金作为全社会被保险人的“生命保护伞”，对于病患起着意义重大的作用，不仅是保障其发生医疗行为时得到有效救治，还保证了其救治期间的基本生活需求。但目前社会上就是有很多的不法分子，图谋私利，利用现行立法中的漏洞，冒用他人社保卡、诈骗医疗保险基金等事件屡见不鲜。我在搜集这部分资料的时候，看

16、到了很多因立法不强而使犯罪违法分子非法获利的案例。其中有人故意虚构和夸大患者的病患信息，持他人社保卡，在多家医院连续违规刷卡取药，再倒卖给药贩子，涉案金额达数万元。还有的案例更加令人匪夷所思，参保人死后保姆还在继续开药供自己使用和倒卖给药贩子等等。 这些都体现出了我国医疗保险立法的不完善的问题，虽然个人的涉案金额可能没有很高，但千里之堤毁于蚁穴的道理想必大家都明白，因此要从根本上立法杜绝违规现象，加强完善医疗保险的漏洞。3.2 医疗保险机构存在的内部漏洞上文提到的“外部泄露”与之相对的“内部泄露”就是指，医疗保险管理部门以及定点医疗机构的内部问题。这部分问题往往我们社会群众无法知晓也无从知晓，

17、但却也是威胁我国医疗保险平稳运行和良好发展的十分重要的因素。其中不完善的医疗经费筹资机制和医药不分离的现状最为突出明显。3.2.1 缺乏合理的医疗经费筹措机制与稳定的医疗费用来源 医疗保险机构虽然起到了筹措基金，对参保人在发生医疗行为时进行补偿的基本作用，但实际情况中各地的医疗保险机构的内部机制混乱没有统一的管理机制。 经费如何有效筹措？又如何保证经费的稳定收入？对于这个问题，很多地方的医保机构没有强制有效的措施，大部分只是任凭参保人自行缴纳，虽然也会对该参保而不参保的企业单位及个人进行催缴，但收效甚微，因此也就不能保证医疗费用的固定稳健的收入。3.2.2医药不分离的医疗现状 医药不分离的现象

18、时我们日常到医院就医时遇到的最为普遍的问题了，也是广大参保群众反映问题最多的。这种医药不分离的现状其实不仅困惑着就诊看病的患者，担心医生多开药或者故意开贵的药，而且也每天困惑着看病的医生，到底是开无用的但价格高昂的药来为自己赚取药品提成，还是应该开有效但价钱实惠的药来快速治好病人的呢。虽然医生知道这是昧着良心赚患者的亏心钱，也明知与自己学医济世救人的初衷相违背，但社会现实的经济压力以及医药不分离的现状，使很多医生不得不对现实所妥协，违背医生的职业道德多开药，开贵药。然而面对这样现状的社会参保人，由于医院硬性规定必须在看病开处方的医院取药交费，使得患者也无可奈何。最近，新闻媒体上经常能够看到患者

19、大闹医院，殴打医生的事件，虽然只是个别极端的事件，但我觉得，我们不应该只看到这些个别的医院、医生，而是看整个行业环境下造就的这种普遍现象，应该改革的是现在的医药制度。第四章 发展我国医疗保险的对策4.1 医疗保险的经营思想 我国的医疗保险是依靠企业和个人共同缴纳一定额的保险费用，由国家、企业、个人、社会共同承担保险责任，当参保人到医疗机构发生医疗行为的时候给予相应比例的补偿金额，来保证参保人及时得到医疗救助及为其提供在治疗期间的基本的生活保障。 我认为，我国医疗保险的经营思想可以归纳说是一种集资统筹，风险分摊的思想。设立该项保险的初衷必然是为了普惠群众，受利于人民，是一种非营利性的基本的社会保

20、障制度，其经营思想有别于普通盈利性的商业保险。4.2 发展我国医疗保险的对策与建议 要想促进我国的医疗保险事业的健康稳步运行发展，就需要从全方面，多层次考虑存在问题，对症下药，有针对性地制定解决方案，采取解决措施。下面是我个人针对我国现阶段的医疗保险问题根据自己理解提出的几点建议。4.2.1 加大医疗保险的覆盖面 我医疗保险制度改革至今，一直以来都把不断扩大保障覆盖范围放在首要位置，我觉得医改应先做到“普众”，再到“惠民”，如果只是一部分的人得到了政策优惠、医疗保障，即使提供了再优越的保险待遇，没有做到普及大众，没有包含各个社会阶层，也都不能称之为真正意义上的医疗保险制度的成功实施。虽然国家在

21、努力拓展范围，但仍然存在很多社会底层劳动群体和弱势群体根本没有得到保障，也无从维护自己的合法权益。真正要建立覆盖全社会各层次公民，应当采取多种方式，分类实施，以保障基本需求为主，具体问题及分析，针对各阶层群体的不同需求灵活制定保障规范，真正适应的政策才能真正满足广大国民的基本医疗健康需求。在具体改进的过程中，首先要明确目标群体，制定长期目标，采用层进式方法逐步扩大覆盖，稳中求进，明确重点目标群体顽症所在，在卡楼社会经济承受能力的基础上，给予最大的基本医疗保障，帮助解决城镇无收入人员的看病问题。医疗保险的全方位的覆盖不仅是为了保证国家社会的长治久安，更是为了共同推进小康社会而努力。4.2.2加强

22、医疗保险基金的管理与监督 医疗保险的基金主要来源就是企业或是个人的主动缴纳，通过资金的累积来事医疗保险体系得以有效运转，但现在我国医疗保险体系却面临一个普遍问题基金收支不平衡。这种不平衡主要体现在，基金的积累性日渐萎缩、保障程度低、个人支付能力弱，难以满足高昂的医疗消费需求。目前医疗保险基金大多数是由企业统一缴纳，但随着私营企业的不断增加，出现了很多企业故意拖欠、隐瞒、逃避缴费，使原本就结构老化，参保率低的基金筹资变得更加困难。因此应该制定有效制地医疗保险基金管理制度及监督机制，避免企业应参保而不参保等现象。 将有限的医疗保险基金如何实现资源最大化利用也是我们应该侧重研究解决的问题。我认为，首

23、先，应建立医疗保险基金机构的内部全责分工及惩罚机制，不严厉打击难以产生成果，没有威慑力也就没有有效力，也就无法杜绝内部管理的各种猫腻。其次，建立层层环扣式监督机制，如果发现问题不予以反映举报，则按照监督环扣式承担连带责任，这样可以有效改善事不关己高高挂起的躲避心态，让每个人心中都产生责任感。最后，应该设立一个专门的群众监督部门，联系群众，听取群众呼声，才能解决群众的真实切身问题。4.2.3针对弱势群体建立大病统筹的医疗保障制度 由于我国的基本国情人口基数大，现阶段的社会经济能力有限等限制性原因，目前的医疗保险制度是需要企业或是个人自行根据自己的能力及意愿进行医疗保险费用的缴纳，虽然有了一定的覆

24、盖面，但“覆盖而无能力”的群体仍不在少数。社会低收入劳动者、下岗失业人员、重病残疾者、缺乏或丧失劳动能力者等弱势群体，他们同样会面临各种各样的疾病折磨，生老病死人人都无法避免，但由于他们本身收入甚微，有的甚至无收入，连基本的日常生活都无法保障，对于他们来说又谈何去缴纳每月的保险费用呢？当他们面对高昂的医疗费用时大多只能束手无策，放弃治疗。这些平常很容易被我们忽视的弱势群体，才正是我们在接下来新一轮的改革中应该特殊重视的。很多病残人士收到社会好心人的捐助等等新闻频繁的曝光，同为中国的公民的我们无法坐视不管，但毕竟个人的力量微乎其微，面对更庞大的弱势群体我们显然是无能为力的，这就需要医疗保险机构针

25、对他们建立专门的大病统筹医疗保障制度，设立转款为其提供救助和医疗服务。4.2.4增强医疗机构的改革与内部管理 我认为在解决我国医疗保险制度存在的问题时，不仅政府要给予政策上的支持，医疗保险机构提供资金上的保障，医疗机构在整个医疗保险实施的环节中也扮演着不容忽视的角色。谈到我国的医疗机构，我又不禁回想到了开篇提到的那个问卷调查，其中另外一项数据就是“和10年前相比，您感觉现在医院数量？”其调查结果显示：八成以上的受访者任务数量变得更多，但与10年前相比，有六成以上的人都认为现在看病更困难。为何医院的数量逐年增加，反而看病变得更困难了呢？我觉得问题主要出在医疗机构的行政性垄断难以突破，我国的医院几

26、乎都是政府直接建立和管理的，医院自然而然地以政府作为保护伞，使得整个医院行业缺乏竞争，整体的资源配置效率低下，如果不能够打破进行医疗机构的制度改革，很难改善目前普遍出现的乱收费、滥检查、滥开药、服务差的状况。医疗机构的改革看似是其自身内部的管理完善，但实际上是最切身关乎社会大众利益的重要环节，因此医疗机构的内部改革已经刻不容缓。结论我国的医疗保险制度自从建国以来经历了数次改革，在不断的完善调整中越来越适合我国现阶段的基本国情，符合社会生产力的发展，满足人民的基本医疗需求，在不断的探索中朝着正确的方向前进。医疗保险制度的建立切实为社会大众提供了一定的医疗保障，解决了一些看病就医的具体问题，作为我国的基本社会保障制度之一必不可少。虽然目前的医疗保险体系中仍然存在着各种各样的弊病及漏洞，但对我们日常生活所提供的保障和便利，其功劳是不容置疑的。在我看来，任何问题被暴露来并不可怕，只要找到症结对症下药即可，可怕的是面对问题置之不理的态度，因此，要想继续保证医疗保险的正常运行和健康发展，恐怕还需要一个较漫长的改革过程，需要国家、社会、个人全体单位下定决心，同一目标，协同努力。致谢 光阴如白驹过隙，转眼间不得不将