全科接诊记录(健康档案)书写培训课件

1、首次就诊首次就诊排除危急情况排除危急情况 1.1.病史采集病史采集全科诊疗记录（全科诊疗记录（soapsoap） 2.2.首次评估（年初首次评估（年初/ /度评估表）度评估表） 鉴别急危重症鉴别急危重症！! ! 所有患者在首诊、随访管理时均应所有患者在首诊、随访管理时均应评估是否存在危急症状！评估是否存在危急症状！无急危重症无急危重症1.1.诊断明确的慢性病诊断明确的慢性病 2.2.首次发现的首次发现的全科诊疗记录全科诊疗记录（soapsoap） 主观资料主观资料由求医者提供的主诉、症由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。状、病人对不适的主观感觉。 （中医：问诊）（中医：问诊）1.1

2、.以症状、体征以症状、体征+ +持续时间持续时间 不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血 压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高可写成：发现血压增高2 2年；年； 发现血糖增高发现血糖增高4 4年；年； 冠脉支架术后冠脉支架术后3 3年；年； 或：间断头晕或：间断头晕3 3年；年； 间断胸闷间断胸闷3 3年；年； 多尿多尿2 2年；年；2.2.主诉应简明精炼，每一项不多于主诉应简明精炼，每一项不多于2020字。字。3.3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出

3、，并记录每个按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。症状的持续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等，二等， 如：问题一如：问题一 ：间断头晕：间断头晕3 3年，加重年，加重2 2天，天， 问题二：冠脉支架术后问题二：冠脉支架术后2 2年；年； 1.1.患者症状患者症状、诱因、伴随诱因、伴随症状症状 如如：有无诱因出现：有无诱因出现头晕、头痛；头晕、头痛；“三多一少三多一少”； 胸闷、胸闷、 胸痛胸痛 2.2.诊疗过程诊疗过程包括确诊的医院，作过何种包括确诊的医院，作过何种检查，检查结果检查，检查结果，治疗效果。治疗效果。 如：如：血压、血

4、糖最高水平；血压、血糖最高水平；既往用药情况既往用药情况药药物名称、剂量、效果、有无副作用、是否规律物名称、剂量、效果、有无副作用、是否规律用药；用药；病情有无好转。病情有无好转。 4.4.病程中，患者病程中，患者伴随有无其他症伴随有无其他症状，正确做出鉴状，正确做出鉴别诊断。别诊断。 5.5.饮食、睡眠、饮食、睡眠、二便、体重变化。二便、体重变化。（三）既往史（三）既往史有无慢性病史及传染病史有无慢性病史及传染病史 （四）个人史（四）个人史 有无烟酒嗜好及有无烟酒嗜好及不良生活习惯不良生活习惯（五）家族史（五）家族史 有无慢性病家族有无慢性病家族史史全科诊疗记录（全科诊疗记录（soapsoa

5、p） 客观资料是医生在诊疗过程中获得的病客观资料是医生在诊疗过程中获得的病例例资料。资料。 包括体检的体征、实验室检查、包括体检的体征、实验室检查、x x线线等，心理行为测量结果、患者的态度、等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。行为等。 （中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）1 1、常规检查：、常规检查： 血生化血生化血钾、血糖、血脂、血清尿酸、血钾、血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐血清肌酐 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白）尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） 心电图心电图 眼底眼底2 2、推荐检查、推荐检查超声心动、颈动脉超声超声心动、颈动脉超声全科诊疗记

6、录（全科诊疗记录（soapsoap） 1.1.诊断诊断 2.2.鉴别诊断鉴别诊断 3.3.存在的健康问题及问题程度及预后存在的健康问题及问题程度及预后全科诊疗记录（全科诊疗记录（soapsoap） 每一个问题都应有一相每一个问题都应有一相对应的计划！对应的计划！对问题的处理计划（对问题的处理计划（p p）：）： 1 1、进一步诊断计划；、进一步诊断计划； 2 2、进一步检查项目；、进一步检查项目； 3 3、治疗计划：、治疗计划： 药物药物记录西医具体用药剂量和用记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）；法、记录中医治法、方药）； 非药物非药物饮食起居宜忌、行为干预饮食起居宜忌、行为干预

7、计划、健康教育指导、注意事项等计划、健康教育指导、注意事项等 。 4 4、管理级别；、管理级别； 5 5、随诊要求。、随诊要求。管理级别管理级别* * 规范管理规范管理 规范管理规范管理 每年提供至少每年提供至少4 4次次“面对面面对面”随访并记录随访并记录 每年至少一次较全面检查每年至少一次较全面检查 年度评估年度评估 一般管理一般管理 每年要提供至少每年要提供至少1 1次次“面对面面对面”随访，记录随访，记录血压值、血糖值。血压值、血糖值。平均每个平均每个季度一次季度一次服务对象服务对象* * 辖区内辖区内3535岁及以上原发性高血压患者、高血压岁及以上原发性高血压患者、高血压高危人群。高

8、危人群。 * * 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者、糖尿病高型糖尿病患者、糖尿病高危人群。危人群。 * * 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（介入治疗（pcipci）术后和冠状动脉旁路移植）术后和冠状动脉旁路移植（cabgcabg）术后的患者。）术后的患者。 * * 辖区内辖区内3535岁以上具有脑卒中危险因素的高危人岁以上具有脑卒中危险因素的高危人群和脑卒中患者。群和脑卒中患者。 1.病情平稳（血压、血糖达标）病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化病情变化 第一次调整治疗方案，第一次调整治疗方案，2周内必须随访周

9、内必须随访1次；次； 仍未达标或发现并发症建议转诊，仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动周内主动随访。随访。记录于随访记录表记录于随访记录表应详细记录于应详细记录于全科诊疗记录全科诊疗记录 症状症状 体征体征 不同疾病各自特点不同疾病各自特点 辅助检查辅助检查 生活方式指导生活方式指导 用药情况用药情况服药依从性服药依从性 药物不良反应药物不良反应 转诊转诊 预约下次随诊时间预约下次随诊时间 目的目的早期发现并发症，早期治疗。早期发现并发症，早期治疗。 原则原则至少每年全面体检一次，根据检查至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。结果增加复查次数，必要时转诊。 内容内

10、容观测病情是否进展的重要指标观测病情是否进展的重要指标 血糖血糖 血脂血脂 肾功肾功 肝功肝功 尿检尿检 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 心电图心电图 眼底眼底 * *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 调脂治疗调脂治疗 1. 1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后治疗后6-86-8周复查一次，以后周复查一次，以后4-64-6个月复查一次。个月复查一次。 2. 2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，6-86-8周复查一次，以后需要时。周复查一次，以后需要时。随访记录形式随访记录形式 电

11、子版随访记电子版随访记录表录表随随 访访 表表 优点：优点：简单、方便、不易漏项简单、方便、不易漏项 有利于各项指标的连续观测及横向对比有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足：不足：病情变化时不能提供变化的原因分析病情变化时不能提供变化的原因分析 不能提供医生调整方案的思考不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。应详细记录于全科诊疗记录中。（soapsoap的顺序）的顺序） s 简单明了简单明了 o重点检查

12、项目重点检查项目 a过程评估过程评估 p下一步的治疗、检查等下一步的治疗、检查等 连续性管理！连续性管理！病情变化时病情变化时应详细记录应详细记录年度评估表年度评估表1.1.用于已管理的患者用于已管理的患者 本年度个体管理评估本年度个体管理评估 下年度管理计划下年度管理计划2.2.用于初次管理的患者用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）从性等进行判断，暂不进行管理效果评价） 1.1.患者依从性；患者依从性； 2. 2.主要指标（血压、血糖）控制情况，主要指标（血压、血糖）控制情况，其它各项辅助检查指标情况；其它各项辅助检查指标情况； 3. 3.是否出现并发症或又加重？是否出现并发症或又加重？ 4. 4.可改变的危险因素控制达到预定指可改变的危险因素控制达到预定指标情况。体重？膳食习惯？运动效果？标情况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？吸烟饮酒？ 注意注意! 不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；意空腹血糖达标； 避免大幅度血糖的波动，防止低血糖避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其