脑出血的诊断与治疗

1、脑出血的诊断与治疗脑出血的诊断与治疗 脑出血脑出血（intracerebral haemorrhage,ich）是指是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。v 原发性原发性ich：主要原因：长期高血压、淀粉样：主要原因：长期高血压、淀粉样 脑血管病脑血管病(cerebral amyloid argiopathycaa)等。等。v 继发性继发性ich：主要原因：血管畸形、肿瘤、凝：主要原因：血管畸形、肿瘤、凝血障碍等。血障碍等。 流行病学：流行病学：ichich占所有卒中的占所有卒中的10%-20%10%-20%，发病，发病率估计为率估计为13.5/101

2、3.5/10万万-32/10-32/10万。万。3535岁后，岁后，ichich的发病率呈指数级增长，每的发病率呈指数级增长，每1010岁发病率增加岁发病率增加约约1 1倍。倍。ichich在亚洲、非洲人群中更常见。可在亚洲、非洲人群中更常见。可能与这些人群高血压未得到控制有关。能与这些人群高血压未得到控制有关。 危险因素：危险因素：高血压：高血压：75%ich75%ich患者在发病前患者在发病前患有高血压。对高血压患者，未能连续控制患有高血压。对高血压患者，未能连续控制血压者发生血压者发生ichich的风险是持续药物治疗者的的风险是持续药物治疗者的2 2倍。倍。 血清胆固醇：血清胆固醇：日本

3、资料显示低血清胆固醇水平日本资料显示低血清胆固醇水平与与ichich高发病有关。其他研究表明：在合并年龄、高发病有关。其他研究表明：在合并年龄、高血压的情况下，胆固醇较低才与高血压的情况下，胆固醇较低才与ichich发病率增高发病率增高相关。相关。 饮酒与吸烟：饮酒与吸烟：过量饮酒与过量饮酒与ichich发病率增高有发病率增高有关。可能是慢性酒精的过量摄入对血压影响关。可能是慢性酒精的过量摄入对血压影响的关系。与的关系。与sahsah、isis不同，吸烟并未显示出与不同，吸烟并未显示出与ichich风险增高有关。风险增高有关。 医源性：抗凝与ich的危险性增高相关。人工心脏瓣膜置换术后和心房颤

4、动的患者接受华法令治疗者总的颅内出血危险性为1%/年。 大剂量阿司匹林（每周1225mg）与ich发生率轻度增高相关，但研究表明目前常用的阿司匹林预防剂量（75-100mg/d）不会增加ich的危险。 溶栓治疗 3h内应用tpa溶栓，发生ich的危险性为6.5%。报道有差异是与接受治疗患者的年龄、高血压和既往的脑血管病史相关。 病理生理学：出血部位高血压性ich：可见颅内血管动脉中层透明 变性 caa性ich：由于-淀粉样蛋白取代了血管中层平滑肌，使动脉顺应性下降，主要侵犯血管为软脑膜、皮层动脉、微动脉和毛细血管。 急性期血肿演化：有病变的动脉破裂后，溢出的血液分割脑组织，压迫临近结构。而且3

5、8%的ich在血肿发病后3h 内有增大，如开始出血较大，253者更易在6h内增大。与患者的血糖水平以及收缩压水平密切相关。 出血后除本身的占位效应外，还通过pht的水肿、缺血、炎性细胞浸润等多个环节，使pht的损害加重，对患者的生命与功能起重要影响。 1.血肿周围组织缺血：pht以及对侧半球存在cbf下降，而患者的神经功能恢复程度与r cbf呈正相关。可能与机械性占位效应导致脑血流障碍和内皮素与血管紧张素系统的激活导致血管痉挛相关。2.血肿演变与血肿周围组织水肿的关系：血肿形成后其成分很快溶解，其溶解物可分为三类：它们分属为大分子物质、血管活性物质和细胞毒性物质。动物试验证明：肝素化血肿周围2

6、4小时内未见灶周水肿，说明凝血级联反应在早期血肿中也起重要作用。 概括地说，我们可以这样理解，血浆中的各种蛋白质、细胞膜成分降解及由细胞内逸出的各种大分子物质可经组织间隙向组织渗透，使神经细胞外间隙的胶体渗透压升高，造成血管通透性改变。随着组织破坏，血肿外亦可产生血管活性物质并起着有害作用。这些物质包括内皮素、血管紧张素、激肽素、花生四烯酸及其代谢产物等，随着hb的降解，羟自由基大量生成，产生神经毒性作用。凝血酶可引起脑水肿及神经元损害，正常的bbb功能有赖于内皮细胞和血管基质的完整性，病理情况下，基质金属蛋白酶活性增高，血管基质破坏增加、bbb完整性破坏，通透性增加，引起血管源性水肿。 炎性

7、细胞浸润：pht存在明显的白细胞浸润，这些可造成pht微血管阻塞、降低cbf、损害bbb、释放或诱生多种毒性物质，对神经元产生直接或间接损害。临床表现：最常见的表现为与血肿部位相对应的局灶性神经功能缺损。其症状在起病后数分钟达高峰。另外ich的常见症状还包括头痛、恶心、呕吐或意识水平改变。由于表现多样性仅靠临床依据不能与缺血性中风相鉴别。 辅助检查：血常规、血清电解质、肾功能、凝血指标、ecg、胸片，既可提供病因学证据，也可为将来并发症的发生作参考。 神经影象学：头颅ct具有明确的诊断作用。但对继发性ich和缺血性卒中，mri能提供比ct更多的信息。如怀疑可能存在血管结构病变，应做dsa检查，

8、特别是年龄45岁，在头颅ct提示可能存在血管结构病变可能的有：出血扩展至蛛网膜下腔，血肿靠近willis环或外侧裂、脑叶出血或异常钙化。 血肿体积估算：kwak：（abc）/2公式，在ct上选血肿直径最大的层面，测量最大长径（a），并垂直于a测量血肿最大宽径（b），ich的深度（c）通过出血可见层面数乘以层距计算。血肿体积=a*b*c再除以2。 脑出血的预后因素脑出血的预后因素 治疗：脑出血的治疗牵涉内外科两个方面。清除脑出血的手术方式包括开颅术、钻孔抽吸术和内镜下抽吸术。小脑ich临床病情多变，由于其有继发性病情恶化的危险性和相对较好的康复前景，因此在考虑手术治疗时比其他部位ich要积极得多。 急诊处理： 病史、体征，对生命体征初步评价 保持气道通畅，头位、分泌物 头颅ct图血压管理： a.血压过高，血肿扩大。 b.血压低，脑灌注压下降，pht损害加重。收缩压180mmhg，可考虑降压治疗用柳苄心胺。收缩压230mmhg，舒张压140mmhg用硝普钠。 降低颅内压目标：颅内压 持续在20mmhg以下，保持脑 灌注压不低于70mmhg，如gcs9，可考虑icp监测。 改善脑组织缺血 细胞保护 止血药物 保持水电解质平衡 对症处理：感染控制、痫性发作的预 防、降温、支持。 hematoma growth is a