基本医疗保险门诊特殊检查、特殊治疗目录和管理 门诊特殊检查、特殊 ...

1、基本医疗保险门诊特殊检查、特殊治疗目录和管理门诊特殊检查、特殊治疗项目范围：1、ct和spect（单光子发射电子计算机扫描装置）；2、椎体x线摄影；3、核磁共振（mri）；4、心脏彩色b超；5、b超常规检查（胸部、腹部、胃肠道、泌尿系、妇科）；6、颈、颅彩色多普勒血管检查（tcd）；7、胃、十二指肠镜；8、结肠镜；9、电子喉镜；10、支气管镜；11、宫腔镜；12、动态心电图；13、核素扫描；14、心脏及血管造影线机（含数字减影设备）；15、立体定向放射装置（如-刀、-刀等）；16、高压氧舱治疗；17、体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；18、体外射频治疗重度前列腺肥大。门诊特殊检查、特殊治疗的管

2、理，职工因病在定点医疗机构就医，需要进行门诊特殊检查和特殊治疗，应持本人身份证和主管医师填写的门诊特殊检查、特殊治疗申请表，到定点医疗机构医保办审核确认后可进行检查（治疗）。其费用由统筹基金支付70%、个人负担30%。西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录 一、传染病科 1、流行性乙型脑炎2、流行性脑脊髓膜炎3、流行性出血热4、急性病毒性肝炎5、重症病毒性肝炎6、慢性病毒性肝炎7、伤寒及副伤寒8、结核性胸膜炎9、钩端螺旋体病10、中毒性、急性细菌性痢疾11、阿米巴性痢疾12、立克次氏体感染13、阿米巴肝脓肿14、成人麻疹15、霍乱16、肺吸虫病17、脑囊虫病18、流行性腮腺炎（合并脑膜炎、脑炎

3、、胰腺炎、睾丸炎）19、炭疽病20、白喉21、严重食物中毒二、心血管内科22、冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括急性心肌梗塞、变异性心绞痛、心源性休克等）23、充血性心力衰竭（度以上）24、急性左心衰竭25、感染性心内膜炎（急性、亚急性）26、心肌炎（急性期）27、心包炎和心包积液（急性期）28、高血压病（三期）29、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、房室传导阻滞（）、病窦综合症、频发室早伴心肌缺血者、房性早博、非阵发性室上性心动过速、非阵发性室性心动过速、预激综合症、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）30、急性风湿热31、系统性红斑狼疮32、多发性大动脉炎（急性期）33

4、、血栓闭塞性脉管炎（急性期）34、原发性肺循环高压35、心源性休克36、甲亢性心脏病（严重性心律紊乱、心衰以上）37、继发性高血压（嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄）38、急性心功能不全39、贫血性心脏病（以上心衰、心律失常）三、呼吸内科40、肺炎性球菌肺炎41、革兰氏阴性杆菌肺炎42、葡萄球菌肺炎43、慢性肺源性心脏病（以上心衰）44、老年慢性支气管炎并肺部感染45、肺脓肿46、肺癌及肺部其他肿瘤47、支气管哮喘发作持续状态48、支气管扩张并咯血49、肺栓塞50、成人呼吸窘迫综合症51、自发性气胸52、肺性脑病53、真菌性肺炎54、肺水肿（急性）55、粟粒型肺结核56、病毒性肺炎57、立克次体性肺炎5

5、8、呼吸衰竭59、胸膜病变60、大咯血待诊61、肺大张四、消化内科62、胃溃疡并出血63、十二指肠溃疡并出血64、胃食道静脉曲张并出血65、胃溃疡并不全梗阻66、十二指肠溃疡并不全梗阻67、急性胰腺炎68、消化道肿瘤69、原发性肝癌70、肝硬化失代偿期71、肝性脑病72、肠癌73、严重胃粘膜脱垂74、急性出血性坏死性肠炎75、胆囊炎并胆石症（急性发作）76、胰腺癌77、黄疸待诊78、克隆氏病（合并出血）79、十二指肠壅积症80、药物性肝病（重型）81、肝汁淤积性黄疸82、门脉高压症五、血液内科83、急性再生障碍性贫血84、慢性再生障碍性贫血（重型）85、原发性血小板减少性眦癜86、急性自血病8

6、7、慢性白血病88、溶血性贫血89、粒细胞缺乏症（粒细胞2000以下）90、恶性淋巴瘤91、恶性组织细胞病92、多发性骨髓瘤93、急性失血性贫血94、弥漫性血管内凝血95、血栓形成及血栓性疾病96、脾功能亢进症（严重贫血、粒细胞严重下降）97、血友病及凝血因子缺乏病出血98、真性红细胞增多症五、泌尿内科99、原发性肾病100、肾病综合症101、急性肾小球肾炎102、慢性肾功能衰竭尿毒症103、急性肾功能衰竭104、肾小管性酸中毒105、严重继发性肾小球疾病106、严重肾结核107、多囊肾并尿毒症108、肾脏肿瘤109、急性肾孟肾炎六、内分泌科110、重症糖尿病（包括酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸

7、性中毒、糖尿病并发感染及其它严重并发症）111、重症甲亢（包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象等）112、急性甲状腺炎113、席汉氏综合症114、垂体肿瘤115、尿崩症116、柯兴氏综合症117、原发性醛固酮增多症118、嗜铬细胞瘤119、胰岛细胞瘤七、神经内科120、病毒性脑炎121、化脓性脑膜炎122、真菌性脑膜炎123、颅内肿瘤124、颅内脓肿125、阿米巴性脑膜脑炎126、脑血栓形成127、脑栓塞128、前庭神经元炎129、脊髓空洞症130、帕金森氏症（重症）131、重症肌无力132、周期性麻痹133、多发性神经炎134、运动神经元疾病135、脑出血136、蛛网膜下腔出血137、

8、癫痫持续状态138、脊髓病139、严重脊髓压迫症140、急性脊髓炎141、脱髓鞘病变142、多发性硬化症九、妇科143、妇科恶性肿瘤（官颈、外阴、子宫内膜、绒癌、葡萄胎、卵巢癌）144、子宫肌瘤手术治疗145、子宫内膜异位症手术治疗146、子宫脱垂手术切除147、膀胱直肠阴道瘘手术治疗148、功能性子宫大出血149、子宫腹壁瘘手术治疗150、输卵管积脓15l、子宫积脓152、子宫内翻治疗153、盆腔肿物154、产褥晚期出血155、盆腔炎（急性、亚急性）156、阴道壁囊肿手术治疗157、盆腔阔韧带内肿瘤158、卵巢肿瘤（实质性）159、阴道前后壁膨出手术治疗十、眼科160、原发性青光眼手术治疗1

9、61、老年性白内障手术治疗162、眼外伤（中、重度）163、葡萄膜炎（中、重度）164、交感性眼炎165、巩膜病166、视网膜脱离（原发、继发）167、眼肌矫正术168、眼部肿瘤169、视神经视网膜病170、玻璃体出血171、视网膜动、静脉梗塞172、外伤性视网膜病变十一、耳鼻喉科173、鼻咽癌174、耳、鼻、咽部严重外伤175、前庭神经炎176、鼻咽部血管瘤（严重）177、鼻中隔偏曲手术治疗178、声带息肉、小结手术治疗179、耳、鼻、咽良性肿瘤（重要部位）180、慢性鼻窦炎手术治疗181、慢性中耳、乳突炎手术治疗182、膜迷路积水手术治疗（美尼尔氏症）183、慢性扁桃体炎手术治疗184、气

10、管异物185、耳源性眩晕及耳源性合并症186、急性喉炎（呼吸道阻塞）187、严重衄出血188、突发性耳聋十二、口腔科189、口腔、颌面部恶性肿瘤190、口腔、领面部良性肿瘤手术治疗191、严重领面部外伤（软组织骨等）192、严重上、下颌骨髓炎及结核病手术治疗193、癌肿（舌、唇、颊粘膜、牙龈、口底上颌窦、中央性颌骨、牙骨质等）194、涎腺囊肿及癌肿手术治疗195、嗜酸性核细胞增生性淋巴肉芽肿十三、皮肤科196、急性泛发型剥脱性皮炎197、湿疹（泛发型急性、亚急性）198、天疱疮（寻常型、红斑型、落叶型）及类天疱疮199、结缔组织病（si。e、pss、dm活动期） ，200、药物性皮炎（重型）（

11、剥脱皮炎型、大疱性表皮坏死松解症型、重症多型红斑型、麻疹样型、猩红热样型）201、颅脑神经带状疱疹202、播散型神经性皮炎203、泛发性进行型银屑病（脓胞型、红皮型、严重（致残性）关节型）十四、精神病科204、精神分裂症205、强迫症206、疑病症207、恐怖症208、更年期精神病209、脑器质性精神障碍（包括颅内感染、脑外伤后癫痫）210、中毒所致精神障碍十五、放疗科211、各种良恶性肿瘤的放射治疗十六、普通外科212、甲状腺疾病手术治疗213、肝脓肿214、慢性胆囊炎伴胆囊结石手术治疗或碎石治疗215、胆总管结石手术或震波碎石216、急性化脓性梗阻性胆管炎217、消化性溃疡并出血、穿孔手术

12、治疗218、胃良、恶性肿瘤手术治疗219、腹股沟疝手术治疗220、肠梗阻手术治疗221、乳腺癌手术治疗222、腹股沟区淋巴结清扫术223、颈部肿块手术切除224、结肠造瘘术225、胃造瘘术226、空肠造瘘术227、乳腺包块切除术228、急性阑尾炎手术治疗229、阑尾周围脓肿手术治疗230、胆管结石手术治疗231、克隆氏病手术治疗232、严重腹部内脏挫裂伤手术治疗233、胰腺假性囊肿手术治疗234、肝硬化、门脉高压、脾亢后有肝性昏迷者235、胆管癌236、胆囊癌237、胆管出血238、结肠癌239、直肠癌240、壶腹癌241、复杂性肛瘘手术治疗242、严重痔疮手术治疗243、小肠肿瘤手术治疗24

13、4、肝囊肿手术治疗245、各种消化道瘘246、丹毒、急性化脓性腱鞘炎、败血症、脓血症247、气性坏疽、癀疽248、肛门直肠损伤及异物249、结肠、直肠息肉手术治疗250、小肠憩室出血手术治疗251、幽门肥厚症（肥厚型幽门梗阻）252、急性出血性胰腺炎（ahnp）253、肝、胆、胰腺恶性肿瘤术后化疗241304、动脉导管未闭手术治疗305、主动脉瘤手术治疗306、外周大血管瘤手术治疗307、法洛氏四联症手术治疗及其他先天性复杂畸形十九、泌尿外科308、急慢性肾功能衰竭309、泌尿生殖系严重感染310、泌尿生殖系肿瘤311、泌尿系结石手术、碎石治疗312、泌尿系梗阻性疾病手术治疗313、肾上腺疾病

14、的外科治疗314、前列腺增生并尿潴溜手术治疗315、严重泌尿生殖器损伤316、鞘膜积液手术治疗317、精索静脉曲张318、肾下垂手术治疗319、付睾肿物手术治疗320、肾移植321、乳糜尿的治疗322、泌尿系结核治疗二十、神经外科323、颅内血肿324、颅内高压脑疝325、重型颅脑损伤326、颅内、椎管内占位性病变手术治疗327、脑脓肿328、重症脊髓损伤、截瘫（包括椎管内肿瘤）329、癫痫手术治疗330、脑动脉搭桥手术331、脑血管病介入治疗332、帕金森氏病333、脑囊虫病二十一、骨科334、脊柱、骨盆及四肢长骨骨折手术治疗335、大关节韧带断裂336、断肢（指）再植337、股骨头坏死及人

15、工关节置换术338、良、恶性骨肿瘤339、严重强直性脊柱炎340、神经、肌腱及大血管断裂手术治疗341、颈、腰椎间盘脱出手术治疗342、创伤后骨及关节畸型并功能障碍手术治疗343、急性骨髓炎二十二、烧伤科344、中度烧伤（面积大及高龄老人）345、重度、特重度烧伤二十三、烧伤后整形346、烧伤后瘢痕挛缩畸形功能修复术 347、烧伤后体表器官的缺损男性参保人的配偶生育费用补贴申请按政策规定，单位擦参保缴费后，凡处于正常参保缴费状态的男性参保人其配偶生育所发生的费用，符合以下条件的，可以申请补贴：（1）正常参保缴费；（2）本次生育符合婚姻法和计划生育政策，怀孕和生育过程在计划生育管理部门指导下；（

16、3）在当地职工生育保险定点生育医疗服务机构进行的分娩；（4）合法配偶为非城镇职工（未就业）。男性参保人的配偶生育费用最高补贴标准为其他女性参保人的一半（50%），只限于在定点医疗机构住院进行足月正常产、剖宫产和不满7个月的早产，其他情况不享受。1、申请时必须备的资料（1）通用资料同普通住院分娩（含正常产和早产）费用补贴的申请所需要的资料（见前）；（2）另外增加以下资料： 配偶身份证、结婚证（验原件、留复印件） 配偶属于非城镇职工证明材料（留原件）。所谓非城镇职工就是指不在职工生育保险参保范围内的人员，包括农村居民和城镇居民。如果配偶是农村居民，由村委会出具务农证明或参加农村合作医疗的证明（农合

17、证）；如果配偶是城镇居民，由街道办事处出具无业证明或参加城镇居民医保的证明（居民医保证）；如果配偶是以个人身份参加城镇职工养老和医疗保险的非正规就业人口由参保机构出具以个人身份参保的证明。如配偶为下岗失业人员提供就业/失业登记证。2、办理申请的业务流程（1） 获得并填写相应表格（表格可以领取、下载或复印空白表格，但不可仿制）；（2）准备相关资料；（3）将资料递交到社保中心业务大厅待遇审核岗位；（4）资料齐全，初审合格后正式受理。此项业务应在分娩或产后90日内完成。基本医疗保险住院费用起付金标准基本医疗保险在支付住院费用时，首先要扣除一个金额（相当于商业保险的“免赔额”）称为起付金，换句话将只有

18、当住院医疗费用超过这个金额后的费用才由统筹基金按比例支付（俗称“报销”）。起付金不是一个固定金额，而是根据一个统计年度中（每年元月1日至12月31日）住院的次数（根据基金支付次数计算，即没有报销的住院不计算住院次数）、所住医院的级别（我国医疗机构按规模等分为一级、二级、三级和特级）等因素确定。医院级别起 付 标 准第一次住院第二次住院第三次及以上住院三级及以上600400200二级300200100一级20015050基本医疗保险住院费用支付（报销）比例 基本医疗保险在支付住院费用时，在要扣除起付金（相当于商业保险的“免赔额”）后，由统筹基金按比例支付（俗称“报销”）剩余的医疗费用至限额。基金

19、的支付不是一个固定比例，而是根据一个统计年度中（每年元月1日至12月31日）住院的次数（根据基金支付次数计算，即没有报销的住院不计算住院次数）、所住医院的级别（我国医疗机构按规模等分为一级、二级、三级和特级）、医疗费花费情况和参保人情况等因素确定。具体支付比例见下表：不同人员在不同级别医院医疗费用自付比例三级医院二级医院一级医院在职退休在职退休在职退休起付标准金额至5000元10%8%8%6%6%4%5000元至10000元8%6%6%4%10000至支付最高标准6%4%超过起付金的医疗费用在计算时，还要扣除在诊疗过程中使用的超出基本医疗保险药品、诊疗项目目录的内容和已规定需要增加自付比例的药

20、品和项目的费用。所以实际报销金额会低于用医疗总费用乘以一个比例计算的结果。采用挂账结算医疗费指南从09年开始，西安高新区基本医疗保险住院医疗费采用挂账结算的方式，门诊特殊检查和特殊治疗的结算也同时进行。采用这种方法结算后，参保人只支付个人应承担部分，其余部分由就诊的医院和中心结算。具体方法为：参保人选择可以挂账结算的医院就诊（医院名单）；按常规方法挂号、就诊（要携带自己的身份证原件，注意和办理参保手续的姓名、号码一致，不一致的需要提前办理变更手续）；当医生开出入院通知书和特殊检查单、特殊治疗单凭本人身份证原件到医院医保办公室办理手续。医保办公室通过将身份证信息与中心提供的信息核对，确认身份，办

21、理相关手续。经确认身份的人员可采用挂账结算的方法。注意事项：1、由于高新区没有医疗本，采用挂账结算的唯一凭证为本人身份证，所以必须携带本人身份证原件，凡不提供本人身份证原件的，一律不得使用挂账结算的办法。2、挂账结算只限于公布的医院名单，名单中没有的定点医疗机构仍可就诊但不挂账，采用自己垫付全部费用，事后报销的方法。3、限于目前网络条件，部分医院还不能实时得到全部参保人的信息，部分人员在办理手续时需要向中心核对信息的情况。西安高新区社会保险基金管理中心 签约挂账结算医院58家名单 序号医院名称地 址等级1第四军医大学西京医院（第四军医大学第一附属医院）长乐西路15号三甲2第四军医大学唐都医院东

22、郊新寺路三甲3西安交通大学第一附属医院（西安医院）健康路1号三甲4西安交通大学第二附属医院（西北医院）西五路135号三甲5西安市中心医院后宰门189号三甲6第四军医大学口腔医院长乐西路145号三甲7西安交通大学口腔医院西五路98号三甲8西安市第一医院粉巷30号三甲9西安市铁路中心医院南二环东段151号三甲10陕西省肿瘤医院（陕西省第三人民医院）健康西路27号三甲11西安市第四医院解放路 1号三甲12解放军第三二三医院建设西路6号三甲13武警陕西省总队医院南二环东段88号三甲14空军医院（解放军第451医院）友谊东路269号三甲15西安红十字会医院南稍门红会路3号三甲16西安高新医院团结南路16

23、号三甲17西安市中医医院东大街183号三甲18陕西省妇幼保健院（陕西省计划生育研究所）后宰门73号三甲（相当）19长安医院经济开发区文景路17号三甲（相当）20西安市第八医院（陕西省传染病院）丈八东路2号三级（相当）21陕西省中医医院（陕西省中医药研究所）西华门2号三级（相当）22陕西省结核病防治院太乙宫三甲（相当）23西电集团医院丰登路97号三乙24陕西省友谊医院友谊西路277号三乙25西安医学院第二附属医院纺织城纺东街三乙26西安唐城医院太华北路二甲27西安武警工程学院医院三桥武警路4号二甲28中铁一局集团西安中心医院南二环路中段二甲29陕西省第四人民医院咸宁东路42号二甲30西安市长安区

24、医院（西安市第十二医院）韦曲文化街8号二甲31西安市航天总医院航天城航天中路41号二甲32陕西省第二人民医院尚勤路3号二甲33北车集团西安车辆厂职工医院（西安北车医院）建章路南段54号二甲34西安市北方医院（西安市东郊第二职工医院）长乐中路170号二甲35陕西省交通医院大学南路276号二甲36西安医学院附属医院沣镐西路48号二甲37解放军第518医院公园南路11号二甲38兵器工业521医院丈八东路1号二甲39西安市第五医院（陕西省中西医综合医院）西关正街112号二甲（相当）40西安市第二医院糖坊街65号二甲（相当）41陕西省博爱医院电子二路52号二级（相当）42陕西省新安中心医院南二环中段二级

25、（相当）43西安北环医院未央区辛家庙二级（相当）44西安同济医院长安南路纬一街2号二级（相当）45西安兴善医院兴善寺西街55号一级46西安市莲湖区北关医院北关油库街25号一级（相当）47西安变压器厂职工医院（莲湖区桃园社区卫生服务中心）大庆路485号一级（相当）48西安红庙坡医院（西安大兴医院）大兴路33号一级（相当）59陕西第一针织有限责任公司医院西郊阿房二路一级（相当）50青年路医院西北三路2号一级（相当）51西安肛肠医院未央路162号二甲（相当）52民航西安医院沣镐路2号二级（相当）53中航工业西安医院（庆安集团职工医院）大庆路636号二甲54莲湖区红十字医院含光街12号二级（相当）55

26、西安精神病医院雁引路15号三级56陕西压延职工医院渭南市二级57西安电力中心医院长缨东路99号二甲58陕西正和医院西影路二甲1、挂账结算流程：第一步：在医院挂号看病；第二步：持医生开具的住院证、身份证原件到医院医保办公室办理手续；第三部：到相关科室住院治疗；第四步：出院后在医院结算所有医药费。2、不同的医院挂账结算流程会有所不同，具体流程请咨询医院医保办。3、在医院办理挂账结算手续过程中，如遇问题请及时联系高新区社保中心参保人员普通住院医疗费的报销表格填写住院医疗待遇申请审批表受理条件1、参保并正常缴费（指到出院时仍处在参保缴费状态）且待遇审核期满（以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴

27、费满6个月）2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”3、资料完备必备资料1、西安高新技术产业开发区基本医疗保险普通住院准住证2、住院病历首页（加盖医院印章，留原件）3、出院记录（加盖医院印章，留原件）4、诊断证明书（加盖医院印章，留原件）5、财务票据（加盖医院财务章，留原件）6、费用明细单（加盖医院印章，留原件）7、本人身份证（验原件，留复印件）8、准备一张申请人本人的银行卡或折（必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息，验原件,留复印件）9、委托办理的提供受托人身份证（验原件）流程导航1、持入院通知书、门诊病历、身份证到社保中心办理住院准住证2、当事人到医院医保办进行登记，自

28、行办理住院、出院手续，垫付费用3、出院后30天内备齐资料报至社保中心业务大厅待遇审核窗口4、审核通过后将报销费用转至指定存折或银行卡中要点提示本流程只适用于在定点医疗机构的普通住院。有院外检查购药、转科转院或住院时间超过90天等特殊情况需到中心另外办理手续。部分单位可代开准住证，具体可向单位专管人员咨询。享受基本医疗保险待遇，必须提供上述资料的原件（由就诊医院有关部门加盖有效印鉴的资料即视为原件）。有其他商业保险支付需要的请先向其咨询并提前准备资料。报销比例受医院级别、住院次数和使用药品、诊疗服务项目是否与基本医疗保险政策相符的影响，总体上，医院级别越高、使用超范围药品、诊疗服务项目越多，最终报销比例会越低。在市外因急诊住院的,可选择当地医疗保险定点医疗机构就医,及时到中心备案,离院时除上述必备资料外需医院出具等级和属于定点医疗机构的书