血液透析患者如何控制血磷课件

1、血液透析患者如何控制血磷1透析患者如何控制血磷透析患者如何控制血磷血液透析患者如何控制血磷2内容提要内容提要 2.2.高磷血症是怎样发生的高磷血症是怎样发生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症? ? 3. 3.血磷升高对人体有哪些危害？血磷升高对人体有哪些危害？ 4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？血液透析患者如何控制血磷3什么是血磷？什么是血磷？ 血磷主要是指血中的无机磷。 正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/l之间。什么是高磷血症？什么是高磷血症？当血清磷浓度超过1.45mmol/l时，即可诊断为高磷血症。血液透析

2、患者如何控制血磷4磷对人体的作用：磷对人体的作用： 磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分 磷是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(atp)的重要成分 磷是多种酶和生物膜磷脂的组成部分 磷是构成骨骼、牙齿的重要成分因此磷对人体生命活动有着十分重要的作用!血液透析患者如何控制血磷5内容提要内容提要 2.2.高磷血症是怎样发生的高磷血症是怎样发生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症? ? 3. 3.血磷升高对人体有哪些危害？血磷升高对人体有哪些危害？ 4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？血液透析患者如何控制血磷6高磷血症是怎么样发生的？高磷血症是怎么样发

3、生的？ 肾脏肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。 当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症高磷血症的发生。肾功能进一步下降肾功能进一步下降高磷血症高磷血症血液透析患者如何控制血磷7经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？ 食物食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。 虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。透析治疗不能完全透析治疗

4、不能完全替代正常肾功能替代正常肾功能血液透析患者如何控制血磷8内容提要内容提要 2.2.高磷血症是怎样发生的高磷血症是怎样发生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症? ? 3. 3.血磷升高对人体有哪些危害？血磷升高对人体有哪些危害？ 4. 4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？血液透析患者如何控制血磷9血磷升高血磷升高是是ckd患者代谢失衡的患者代谢失衡的中心环节中心环节1.cozzolino m, et al. j am soc nephrol. 2001;12:2511-2516.2.martin kj, et al. j am soc neph

5、rol. 2007;18:875-885.死亡率增加死亡率增加血液透析患者如何控制血磷10血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害继发性甲状旁腺功能亢进，继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能严重影响人体功能1心血管钙化，导致心血管疾心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险病发生，增加死亡风险2血磷升高易造成皮肤瘙痒血磷升高易造成皮肤瘙痒3造成软组织或关节钙化造成软组织或关节钙化4骨质脆弱，导致骨痛、骨折骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生的发生5血液透析患者如何控制血磷11血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡风险死亡风险增加增加18%18%冠状动脉钙化

6、冠状动脉钙化增加增加21%21%主动脉钙化主动脉钙化增加增加25%25%胸主动脉钙化胸主动脉钙化增加增加33%33%二尖瓣钙化二尖瓣钙化增加增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，对对冠脉钙化冠脉钙化造成的危险相当于多透析造成的危险相当于多透析2.52.5年年血液透析患者如何控制血磷12 血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素血管钙化病例组织钙化病例血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害血液透析患者如何控制血磷13 血磷升高会促进血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展的发生发展骨溶解病例骨折病例血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 血

7、磷升高直接或间接引起或加重血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常骨代谢异常血液透析患者如何控制血磷14骨折骨折心血管病变心血管病变肢体溃烂肢体溃烂血磷升高的症状和体征血磷升高的症状和体征v 多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。皮肤瘙痒皮肤瘙痒骨痛骨痛抽搐抽搐血液透析患者如何控制血磷15内容提要内容提要 2. 2.高磷血症是怎样发生的高磷血症是怎样发生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症? ? 3.3.血磷升高对

8、人体有哪些危害？血磷升高对人体有哪些危害？ 4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？血液透析患者如何控制血磷16透析患者控制血磷需要综合手段透析患者控制血磷需要综合手段“3d3d”治疗原则治疗原则drugsdialysis diet血液透析患者如何控制血磷17低磷饮食控制血磷低磷饮食控制血磷 透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。 而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。 所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。血液透析患者如何控制血磷18磷的种类不

9、同，人体吸收不同磷的种类不同，人体吸收不同 在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：q 有机磷： 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）q 无机磷： 食品添加剂90%-100%的磷被吸收40%-60%的磷被吸收血液透析患者如何控制血磷19常见含磷量相对较高的食物常见含磷量相对较高的食物类别类别食物名称食物名称谷薯类谷薯类荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等豆类豆类黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶类肉蛋奶类松

10、花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、猪肝、奶酪等猪肝、奶酪等坚果类坚果类核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等花籽等蔬菜水果蔬菜水果花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品及加工食品及饮料饮料火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等乐、红茶等 diet血液透析患者如何控制血磷20限制限制含磷含磷的食的食物添物添加剂加剂和某和某些高些高磷食磷食物的物的摄入摄入

11、高磷调味品高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等高磷添加剂加工食品高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品高磷饮料高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等辣椒粉辣椒粉咖喱粉咖喱粉芝麻酱芝麻酱香肠香肠火腿火腿汉堡汉堡咖啡咖啡奶茶奶茶碳酸饮料碳酸饮料啤酒啤酒这些食物中的磷这些食物中的磷为无机磷，几乎为无机磷，几乎100%100%被人体吸收被人体吸收血液透析患者如何控制血磷21烹饪降磷技巧（举例）烹饪降磷技巧（举例）v煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白v水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，水煮

12、肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤少喝肉汤v捞米饭捞米饭 血液透析患者如何控制血磷22透析治疗能否保持患者血磷平衡？dialysis血液透析患者如何控制血磷23单纯透析治疗不足以保持血磷平衡单纯透析治疗不足以保持血磷平衡每日经食物摄入磷每日经食物摄入磷900mg900mg( (kdoq指南：指南：800-800-1000mg)1000mg)经胃肠道吸收经胃肠道吸收（吸收率（吸收率60-86%60-86%）600mg600mg肾功能正常人每日肾功能正常人每日经肾排出磷约经肾排出磷约600mg600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg343mg( (按每周共透析按每周共透析

13、3 3次计算次计算) )腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg315mg每日磷蓄积量每日磷蓄积量血液透析患者血液透析患者257mg257mg肾功能正常人群肾功能正常人群0mg0mg腹膜透析患者腹膜透析患者285mg285mgdialysis血液透析患者如何控制血磷24透析治疗对血磷的清除作用透析治疗对血磷的清除作用kuhlmann mk. blood purif. 2010;29(2)137-44.在透析治疗的前2个小时血磷水平迅速下降，后2个小时血磷水平变化不大dialysis血液透析患者如何控制血磷25血液透析治疗后血液透析治疗后2 2小时，血磷水平迅速反弹小时，血磷水

14、平迅速反弹minutolo r, et al. j am soc nephrol. 2002;13(4):1046-54.血液透析(hd)血液透析滤过(hdf)*p 0.05 vs t0# p 0.05 vs hddialysis血液透析患者如何控制血磷26pdpd和和hdhd每周磷清除量相似每周磷清除量相似blood purif 2010;29:137144hdf：血液透析滤过； sdhd：每日短期血透； nhd：夜间血液透析； apd：自动化腹膜透析；ccpd：连续性周期腹膜透析；capd：连续性非卧床腹膜透析dialysis血液透析患者如何控制血磷27理想现实理想现实 虽然短期或长期每天

15、透析或夜间透析能清除更多的磷，甚至能保持进出人体血磷平衡，但基于治疗成本和时间(夜间透析)及其他因素的限制，透析患者还需寻求其它更经济有效的治疗手段来维持血磷达标。kuhlmann mk. blood purif. 2010;29(2)137-44.dialysis血液透析患者如何控制血磷28权威指南建议：权威指南建议：使用磷结合剂治疗高磷血症使用磷结合剂治疗高磷血症 对于通过限制饮食中磷对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，能控制血磷水平的患者，中外权威指南均中外权威指南均建议使建议使用磷结合剂治疗用磷结合剂治疗。drugs血液透析患者如何控制血磷

16、29磷结合剂作用原理磷结合剂作用原理磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道phph值不同值不同而各异。而各异。 磷普遍存在于食磷普遍存在于食物中，当食物被摄入物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收在小肠会被人体吸收进入血液。进入血液。drugs血液透析患者如何控制血磷30不同磷结合剂

17、在胃肠道作用特点不同磷结合剂在胃肠道作用特点碳酸钙在碳酸钙在ph值为值为5 时时磷结合力最强磷结合力最强醋酸钙、司维拉姆在醋酸钙、司维拉姆在ph值值为为7 时磷结合力最强时磷结合力最强碳酸镧碳酸镧在在ph3-7之间均之间均能与磷强效结合能与磷强效结合autissier v, et al. j pharm sci 2007;96:28182827; fallingborg j, et al. aliment pharmacol ther 1989;3:605613; sheikh ms, et al. j clin invest 1989;83:6673; rosenbaum dp, et al

18、. nephrol dial transplant 1997;12:961964.碳酸镧在胃肠道碳酸镧在胃肠道3-7ph3-7ph范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合(十二指肠)(胃排空时)(空肠)(回肠)drugs血液透析患者如何控制血磷31目前磷结合剂分为两大类：目前磷结合剂分为两大类：q传统传统磷结合剂：磷结合剂：o含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)o含铝磷结合剂(氢氧化铝)q新一代新一代不含钙铝的磷结合剂：不含钙铝的磷结合剂：o碳酸镧o盐酸/碳酸司维拉姆drugs血液透析患者如何控制血磷32含钙磷结合剂含钙磷结合剂 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸

19、钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，服用较为不方便。 我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。drugs血液透析患者如何控制血磷33下列四类患者应限制使用限制使用含钙磷结合剂国内外权威指南建议国内外权威指南建议持续或反复发作持续或反复发作的高钙血症患的高钙血症患者者甲状旁腺激素甲状旁腺激素(pth)水平持续水平持续过低患者过低患者无动力型无动力型骨病患者骨病患者动脉钙化患者动脉钙化患者drugs血液透析患者如何控制血磷34含铝磷结合剂含铝磷结合剂 含铝磷结合剂（氢

20、氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。痴呆痴呆骨软化骨软化难治性小细胞性贫血难治性小细胞性贫血drugs血液透析患者如何控制血磷35树脂类磷结合剂树脂类磷结合剂 树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷较高。 司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素a、d、e等。drugs血液透析患者如何控制血磷36新一代

21、磷结合剂新一代磷结合剂-碳酸镧碳酸镧 碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。 碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好 常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多次服用后不良反应可显著减少。drugs血液透析患者如何控制血磷37各种磷结合剂的磷结合量比较：各种磷结合剂的磷结合量比较：药物药物（每片）（每片）碳酸钙碳酸钙 500mg醋酸钙醋酸钙 667mg碳酸镧碳酸镧500mg司维拉姆司维拉姆800mg每片每片磷结合量磷结合量23.36mg *29.5mg*67.5mg#21mg#若结合若结合200mg食物食物中的磷需要中的磷需要x片片8.6片6.8片3片9.5片1. adapted from sheikh ms et al. j clin invest 1989;83:6673;2. adapted from martin p et al. am j kidney dis 2011;57:7006 calcium acetate：contains 25% elementa