ppt==《民航安全管理体系》读书摘要2013年

1、民航安全管理体系民航安全管理体系读书摘要读书摘要美国美国 Alan J.Stolzer Carl D.Halford John J.Goglia 李继承李继承 等等 译译1东航地面服务部东航地面服务部 2013年年3月月读书摘要这件事你一定知道：这件事你一定知道： 1903年12月17日，美国的莱特兄弟将他们自己制作的世界上第一架飞行器飞上了天空，即所谓的莱特飞行器,这是人类航空史上的一个里程牌。2读书摘要单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容但你不一定知道：但你不一定知道： 在莱特兄弟首飞后1736天，也就是1908年9月17日，世界上第一起空难事故发生了，而当时飞机的驾驶员是奥维

2、尔莱特，这起事故导致驾驶员奥维尔莱特莱特严重受伤，随行乘客26岁的陆军中尉Thomas丧命。3读书摘要是什么导致了这次事故的发生？是什么导致了这次事故的发生？ 9月17日，莱特为他的飞机换上了一副新的叶片更长的螺旋桨，试图打破飞机飞行速度记录。但在事后的调查中这个木质的螺旋桨叶片被认定是“脆弱和过度干燥的，甚至像是被烘干了似的”，遗憾的是这个情况事前并未被发现。4读书摘要 在这次事故之后，莱特兄弟重新设计了一架飞机，并且改进了螺旋桨，排除了导致飞机失事的不合理设计。在1909年夏天，在同一地点，莱特兄弟改进的飞机成功地进行了试验飞行，并得到了美国军方的认可采购。5读书摘要 从事故中汲取教训，并

3、加以弥补，这样的安全管从事故中汲取教训，并加以弥补，这样的安全管理方式我们都很熟悉，但是随着航空业的不断发展，理方式我们都很熟悉，但是随着航空业的不断发展，新的危险总是如潜伏的地鼠一般不时窜出，航空安全新的危险总是如潜伏的地鼠一般不时窜出，航空安全管理人员承担着巨大的压力。管理人员承担着巨大的压力。6读书摘要我们需要一个严格并且规范的途径去了解认知危我们需要一个严格并且规范的途径去了解认知危险，评估相关的风险，并且验证最好的方法在灾难发险，评估相关的风险，并且验证最好的方法在灾难发生之前进行干预生之前进行干预Marion blakeyMarion blakey（美国联邦航空（美国联邦航空局官员

4、）局官员）7读书摘要单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容8 2007年，美国联邦航空局代理局长年，美国联邦航空局代理局长ROBERT Sturgell给出了这样的答案：给出了这样的答案：读书摘要单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容让我们来认识一下让我们来认识一下SMSSMS：SMS:它是“安全管理体系”的英文缩写，它是一个基于质量管理体系的动态风险管理体系，适用于运行风险的组织结构，被应用于安全文化环境中。9读书摘要单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容什么是安全呢？什么是安全呢？安全(ICAO定义）“通过持续的危险源识别和安全风险管理的过程，将对人的伤害或财

5、产损失的风险降低并维持在可接受的安全水平或以下”。10读书摘要单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容 现在我们知道现在我们知道SMS是有效的是有效的解决之前问题的方法了，但是它解决之前问题的方法了，但是它究竟是如何运作呢？究竟是如何运作呢？11读书摘要SMS系统包括四大基本板块：系统包括四大基本板块：12说明系统的责任、权利和期望识别、评估、控制风险开展定期管理复查，确保安全目标完成践行持续安全的文化读书摘要 SMS系统运作建立于四大板块之上，而它的根本核心是系统运作建立于四大板块之上，而它的根本核心是需要需要，紧接着是对危险源进行排序，评估，紧接着是对危险源进行排序，评估风险，然后

6、找出缓解方案缓解所识别的风险，并对缓解过程风险，然后找出缓解方案缓解所识别的风险，并对缓解过程进行监控以提供持续的系统安全，这是一个闭环过程，也就进行监控以提供持续的系统安全，这是一个闭环过程，也就是是的过程。的过程。读书摘要一、危险源辨识：一、危险源辨识： 危险源（ICAO定义）“具有造成人员伤害、设备或结构损坏、材料损失或实现既定功能的能力降低的潜在的条件、物体或活动。” 危险源指的是潜在事故发生的必要条件，比如某辆车的刹车系统存危险源指的是潜在事故发生的必要条件，比如某辆车的刹车系统存有故障，那么这个刹车故障就是危险源，可能导致车辆碰擦事故。而这有故障，那么这个刹车故障就是危险源，可能导

7、致车辆碰擦事故。而这个刹车系统故障可能引发碰擦事故的可能性及可能造成事故的严重性就个刹车系统故障可能引发碰擦事故的可能性及可能造成事故的严重性就是风险。是风险。读书摘要危险源应该如何辨识？危险源应该如何辨识？“通过过程分析进行的危险源辨识通过过程分析进行的危险源辨识”序号运行或活动的类型危险源类型的描述（描述危险源）辨识危险源的具体组成部分例行李车停在货舱门附近机坪条件差（冰、雪、积水）刹车效率降低机坪标志被挡住在运动组件上的飞溅物/再积冰一、危险源辨识表的应用（表1）该列主要用来说明将该项作为危险源的各种原因读书摘要“通过过程分析进行的危险源辨识通过过程分析进行的危险源辨识”二、危险源/风险

8、进程确定程序表（表2）序号运行或活动的类型危险源类型的描述（描述危险源）风险描述目前降低风险的措施和风险指数降低风险的进一步措施和结果风险指数表1确定了危险源，之后在表2上对危险源造成的风险进行评估及控制，降低风险指数至可接受水平。读书摘要二、评估风险二、评估风险 风险（ICAO定义）“造成人员伤害、设备或结构损伤、材料损失或实现既定功能的能力降低的可能，以可能性和严重性来衡量。”读书摘要 作者举了一个有趣的例子，“一个商人要把他的陶器从城市A运到城市B，沿途路上经常有山贼出没”，对于这样一件事情，不同的商人有着不同的做法。读书摘要年轻幼稚的商人无视沿途经常存在的山贼危险源，直接出发上路老成谨

9、慎的商人征召武装护卫保护，为可能受到的攻击做好准备 很显然，年轻幼稚的商人在这条路上出事只是时间问题，老成谨慎的商很显然，年轻幼稚的商人在这条路上出事只是时间问题，老成谨慎的商人的做法是值得肯定的，但是他还有很多问题。人的做法是值得肯定的，但是他还有很多问题。读书摘要商人需要更多的信息：1、沿路山贼的数量、出没的时间、他们是否形成了联盟、武器的杀伤性如何等等。山贼造成的威胁的严重程度和受他们攻击的可能性是商人需要利用信息去评估的。2、根据评估的结果，商人需要决定雇佣多少护卫是最为适合的，护卫数量少了不足以抵挡山贼的袭击，护卫数量多了，成本也就高了，跑商也就无利可图了。读书摘要可见商人获得山贼信

10、息越全面，商人所能作出的决定就越合理。山贼出没的时间分布图山贼出没的时间分布图很明显，根据以往的案例我们可以清楚地观察到山贼出没的高峰和低峰时间段。读书摘要战斗成败可能性表战斗成败可能性表图中可以看到防守者和攻击者的比率对防卫失败可能性的影响。失败的可能性防守者/攻击者比例信息来源的多寡与准确性将决定帮助商人作出最为合理的决定。读书摘要商人和山贼的故事告诉我们关于风险评估的一些知识：要了解与活动相关的风险就要了解活动周围的危险源。对危险源引发的事件的可能性和严重性进行完全的测量是极不可能的，风险的计算本身就是估计。描述危险源引发事故事件的可能性和严重性的最佳方式不是通过单个的数值来描述，而是通

11、过对潜在的严重性和可能性的分布的最佳估计来描述。风险计算不仅需要考虑危险源，而且还要考虑为缓解危险源所采取的控制措施的有效性。与危险源的度量类似，控制措施有效性的度量本质也是一个估计过程，这种度量最好是通过分布来描述，而不是单独的数值。如果不估计成本就不能真实地评估风险。风险评估是可能的损失和控制成本的平衡。读书摘要究竟什么样的风险值才是我们可以接受的呢？危险源发生的可能性等级分析标准危险源发生的可能性等级分析标准可能性等级定义参考值频繁可能会发生许多次（经常发生）5偶尔可能会发生几次（有时发生）4极少很少，但会发生（很少发生）3不太可能的目前没有发生过2极不可能几乎无法想象会发生1“风险矩阵

12、法”：将严重性与可能性作为最直接的等级判定因素。读书摘要读书摘要经过专家组对可能性和严重性的评分，计算风险值（R)=严重性(S)可能性(L)，然后根据风险值所在区域颜色判定该风险是否可接受或是否需要采取控制措施。读书摘要三、控制措施三、控制措施( (找出缓解方案）找出缓解方案）控控制制措措施施的的等等级级最理想、最有效的控制危险的方法，但这通常会造成成本超支。读书摘要接下来，我们需要考虑究竟应该采取何种措施最接下来，我们需要考虑究竟应该采取何种措施最为有效，这取决于我们是否能够对造成危险的各为有效，这取决于我们是否能够对造成危险的各种要素进行充分的考虑。种要素进行充分的考虑。SHELL模型SH

13、LLE人为差错的根本原因可能存在于软件、硬件、环境和人本身，而绝不仅仅人为差错的根本原因可能存在于软件、硬件、环境和人本身，而绝不仅仅只是个人的差错，我们的工作就是从这四个方面找出我们能够改进的方向。只是个人的差错，我们的工作就是从这四个方面找出我们能够改进的方向。读书摘要在采取控制措施后，风险通常情况下并不会完全在采取控制措施后，风险通常情况下并不会完全消除，剩余的风险被称为残余风险，即：消除，剩余的风险被称为残余风险，即：对残余风险进行评估，以确定风险是否已降到可对残余风险进行评估，以确定风险是否已降到可接受的水平，如果仍然不可接受，那么必须实施接受的水平，如果仍然不可接受，那么必须实施其

14、他的环节策略或控制。其他的环节策略或控制。读书摘要整个安全风险管理过程中想，我们找到了一个关键点，整个安全风险管理过程中想，我们找到了一个关键点，“信信息息”，无疑这是，无疑这是SMS工作的基础。工作的基础。SMS倡导建立自愿报告制度，并认为这是最佳的途径，完善的自愿报告制倡导建立自愿报告制度，并认为这是最佳的途径，完善的自愿报告制度应在组织中承诺无惩罚制度以控制差错度应在组织中承诺无惩罚制度以控制差错,这对于一线员工而言，能够使其这对于一线员工而言，能够使其消除顾虑，并区分出威胁和差错的异同，这对于识别威胁、控制措施和风消除顾虑，并区分出威胁和差错的异同，这对于识别威胁、控制措施和风险管理，

15、都具有重要的意义。险管理，都具有重要的意义。采用TEM（威胁和差错）管理模型来收集信息：TEM从理念上要求采用报告者的视角，威胁指的是与报告者存在潜在的敌对关系的情况，也就是可能会对报告者作业产生危险的影响，而差错指的是报告者所犯的错误。读书摘要当组织制定的风险控制措当组织制定的风险控制措施能够使风险达到可接受施能够使风险达到可接受水平时，该措施就可被实水平时，该措施就可被实施，此后安全保证功能就施，此后安全保证功能就开始发挥作用，以确保措开始发挥作用，以确保措施被实施并达到预定目标。施被实施并达到预定目标。四、安全保证（监控缓解过程）四、安全保证（监控缓解过程）读书摘要步骤一：危险源识别步骤

16、一：危险源识别 配品升降车是用于保障机上用品的特种车辆，车厢带液压升降装置，配送机上用品时升起厢体靠机作业。如配品升降车承载物品或人员超过核定载重，可能导致升起厢体坠落，造成人员、航空器、车辆设备严重受损事件的发生。读书摘要步骤二：确立项目目标步骤二：确立项目目标 基于危险源识别，明确以管控车辆核载、完善机供品清单、制定车辆负载标准和管理规定、开展人员培训、杜绝配品升降车超载运行现象的发生为目标，确保车辆运行安全。读书摘要步骤三：项目安全风险识别步骤三：项目安全风险识别利用利用SHELL模型识别危险源存在风险模型识别危险源存在风险类别类别序号序号危险源描述危险源描述风险分析风险分析软件（S）S

17、1两场站坪服务中心机供品管理规定未对出库装车机供品重量管控进行描述，可能导致配品升降车超载。S2 地面服务部车辆管理手册不包含配品升降车厢体试压周期和标准，可能导致配品升降车维护保养工作发生偏差。S3两场站坪服务中心车辆管理规定未对配品升降车须取得有效的厢体试压合格证明，方可投入生产运行进行描述，可能导致配品升降车靠机作业发生偏差。S4两场站坪服务中心清洁车辆作业指导书未对配品升降车厢体载员人数限定及驾驶员核载要求进行描述，可能导致配品升降车超载。S5两场站坪服务中心机供品配送交接单无机供品重量信息，可能导致配品升降车驾驶员无法获悉车辆装载机供品重量。读书摘要类别类别序号序号危险源描述危险源描

18、述风险分析风险分析硬件（H）H 电子磅秤机供品仓库未配备电子磅秤，可能导致仓库管理人员无法对配品升降车装载机供品重量进行管控。人为因素（L）L1 机供品仓库管理人员未掌握配品升降车限载规定，未对出库装车机供品重量实施管控，可能导致配品升降车超载。L2 配品升降车驾驶员未掌握配品升降车限载规定，未对配品升降车载员人数和装载机供品重量进行确认，可能导致配品升降车超载。读书摘要步骤四：项目风险评价步骤四：项目风险评价通过风险矩阵评价风险的严重性及可能性通过风险矩阵评价风险的严重性及可能性类别类别序号序号风险风险严重性严重性可能性可能性等级等级软件（S）S1机供品管理规定未对出库装车机供品重量管控进行

19、描述，可能导致配品升降车超载。1.9 3.2 黄区S2车辆管理手册不包含配品升降车厢体试压周期和标准，可能导致配品升降车维护保养工作发生偏差。1.8 3.3 黄区S3车辆管理规定未对配品升降车须取得有效的厢体试压合格证明，方可投入生产运行进行描述，可能导致配品升降车靠机作业发生偏差。1.7 3.3 黄区S4清洁车辆作业指导书未对配品升降车厢体载员人数限定及驾驶员核载要求进行描述，可能导致配品升降车超载。1.9 2.0 蓝区S5机供品配送交接单无机供品重量信息，可能导致配品升降车驾驶员无法获悉车辆装载机供品重量。1.9 2.0 蓝区读书摘要类别类别序号序号风险风险严重性严重性可能性可能性等级等级

20、硬件（H）H机供品仓库未配备电子磅秤，可能导致仓库管理人员无法对配品升降车装载机供品重量进行管控。1.9 2.3 蓝区人为因素（L）L1未掌握配品升降车限载规定，未对出库装车机供品重量实施管控，可能导致配品升降车超载。1.9 2.1 蓝区L2未掌握配品升降车限载规定，未对配品升降车载员人数和装载机供品重量进行确认，可能导致配品升降车超载。1.9 2.0 蓝区读书摘要步骤五：项目风险控制及后评估步骤五：项目风险控制及后评估序号序号风险风险控制措施控制措施严重严重性性可能可能性性风险风险 等级等级S1机供品管理规定未对出库装车机供品重量管控进行描述，可能导致配品升降车超载。修订机供品管理规定，明确

21、相关责任人对出库装车机供品重量实施管控。1.9 0.7 绿区S2车辆管理手册不包含配品升降车厢体试压周期和标准，可能导致配品升降车维护保养工作发生偏差。修订车辆管理手册，明确配品升降车厢体试压周期和标准。1.8 0.6 绿区S3车辆管理规定未对配品升降车须取得有效的厢体试压合格证明，方可投入生产运行进行描述，可能导致配品升降车靠机作业发生偏差。修订车辆管理规定，明确未取得有效的厢体试压合格证明的配品升降车，不得投入生产运行。 1.7 0.6 绿区S4清洁车辆作业指导书未对配品升降车厢体载员人数限定及驾驶员核载要求进行描述，可能导致配品升降车超载。修订清洁车辆作业指导书，限定配品升降车厢体载员人数；明确配品升降车驾驶员出车前，须对载员人数和装载机供品重量进行确认。1.9 0.6 绿区S5机供品配送交接单无机供品重量信息，可能导致配品升降车驾驶员无法获悉车辆装载机供品重量。修