医院感染(邹审)

1、 医院感染医院感染制度（一）、眉山结石病医院医院医疗废物管理制度1、设专人负责、监督、检查、落实医疗废物的分类处理。2、将医疗废物按类别，分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装或容器内。容器要每日清洗，保持清洁，无异味。3、医疗废物的容器要在3/4容积处划线并注明“勿超过此线”字样；损伤性医疗废物应标明只能用于锐物或“生物危险品”字样。4、感染性废物包装袋的外表易被污染，如出现污染时须对污染处进行消毒处理或增加一层包装，再贴好警示标识，方可交给收集人员运出。5、 工作中严禁医疗废物流失、泄露和扩散。6、医疗废物严禁科室买卖，如发现追究负责人和当事人的相关责任。7、医疗废物封口要严密，封口后不得再

2、打开，每个包装物（袋）外层须按医疗废物的类别贴上警示标签。无警示标签不得交接。8、医疗废物应日产日清，严格交接（交受集员）、双方签字登记 。9、工作中发生被医疗废物刺伤等伤害时，应立即采取相应的处理措施，必要时报院感科。10、工作中的一切生活垃圾，均为感染性医疗废物，不得随意丢出。(二)、眉山结石病医院医疗废物运送时的交接、登记制度为确保医疗废物在运送过程中不流失、不外漏、不污染等，工作人员必须遵守下例规定：1、各种医疗废物交接时要包装完好，包装外无污染，符合国家医疗废物管理要求。2、各种医疗废物分类要明确，包装外有警示标志。3、各类警示标志填写内容要完整，字迹要清楚整洁。4、各种医疗废物要当

3、面交接，登记。5、登记内容：医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、双方签字认可。6、暂存地将医疗废物移交运送单位时，要索取危险废物转移联单，转移联单须粘贴保管，逐月合计，保存备查。资料保存三年。7、医疗废物交接运送过程中，要做好个人防护，注意安全。（三）、眉山结石病医院污水处理管理制度1、日常工作产生的污水要倒入下水道，流入污水处理站，不可任意倒出，以防污染环境,劣性传染病污染的污水，可就地用1000mg/L的含氯消毒剂消毒30nim后倒入下水道，经污水处理站处理后排放。 2、污水监测登记制度（1）、二氧化氯消毒接触时间0.5（2）、总余氯量每天监测二次，二氧化氯法总余氯量2.5mg/L

4、（3）、按时检测大肠杆菌每月二次，肠道致病菌每日一次。（4）、各种药品及器械要妥善保管，认真负责。（5）、注意安全，以免发生意外。3、污水处理登记制度(1)、每日按时抽检处理的水样，观察水质变化，及时调整加药量。(2)、掌握设备的性能和原理，随时观察设备运转情况。(3)、认真填写污水日处理废水量，数据要正确。(4)、每天登记日消耗量，数据真实，不弄虚作假。(5)、不得违反操作规程，保证设备正常运转。(6)、每月5日前向所在地环保部门进行申报。（四）眉山结石病医院传染病报告制度为加强传染病的管理，提高传染病报告的准确性和及时性，根据中华人民共和国传染病防治法和省疾控机构对医疗机构传染病防治工作考

5、核标准的要求，特制定本制度：1、认真学习中华人民共和国传染病防治法，执行传染病管理条理，做到及时诊断治疗和严格消毒隔离，减少传播。2、作好传染病的管理工作，凡有接触传染病的科室及病房，均要建立传染病登记簿并有专人负责，发现疫情及时上报。3、健全组织，院有领导小组，设专职人员负责网络直报，各科室有兼职传染病管理报告员，负责本科的传染病管理工作。4、认真登记，填写传染病报告卡。登记和填卡的要求是：全：填卡项目要全，字迹清晰，报告人要签名；快：按报告的时间要求，不得延误；准：填写住址等要准确。5、临床医师认真做好传染病登记工作，发现传染病要做到早报告，早隔离治疗，不瞒报、漏报，不漏登。发现瞒报、漏报

6、、漏登者，要追究有关人员的责任。6、责任疫情报告员发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、爱滋病、肺炭疽的病人，病原携带者和疑似传染病病人时，应在2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。 发现乙类传染病病人，病原携带者和疑似传染病病人，应在6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。 7、传染病暴发、流行时，责任报告人，应当以最快的通讯方式向当地卫生防疫机构报告疫情。（五）眉山结石病医院传染病(性病)疫情报告奖惩制度为进一步贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，提高全院职工对传染病的防范意识和责任心，确保每例传染病（性病）能及时诊断、隔离、治疗和上报，特制定本制度：1、发现传染病有意

7、不报、瞒报者，每发现一例罚款500元，扣除科室当月质量管理奖，并取消当年评先选优资格。2、传染病（性病）漏报，每发现一例传染病（性病）漏报，扣当月质量考核单项分5分。3、传染病（性病）迟报，每发现一例传染病迟报，扣当月质量考核分5分。3、传染病（性病）漏登，每发现一例传染病（性病）漏登，扣当月质量考核分5分。4、传染病（性病）报告登记漏项或字迹潦草难以确认，发现一例扣当月的质量考核分2分。5、门诊日记登记不规范，字迹潦草难以确认，发现一例扣当月质量考核分一分。6、传染病（性病）管理规范，未出现不良行为的科室，年终一次性奖励。（六）、眉山结石病医院传染病预检分诊制度 传染病预检、分诊制度是指医疗

8、机构为有效的控制传染病疫情，防止医疗机构内交叉感染，根据中华人民共和国传染病防治法的有关规定，对来诊的患者预先进行有关传染病方面的甄别、检查与分流制度。 1.从事预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度，按时到达岗位。 2.我院开设腹泻病门诊（各种腹泻病人）、发热门诊（体温37.5C)。做好传染病预检分诊工作： 1)对门诊就诊病人进行传染病的预检，初步排除特定传染病后,再到相应的普通科室就诊。 2)在医院门诊大厅前设一级预检分诊处，进行发热筛查；在门诊部、内科、设立二级分诊，对就诊病人再次进行分诊。 3)对体温升高者进行详细询问

9、流行病学史。如发热伴有流感样症状无流行病学接触史病人给戴口罩，引导病人发热门诊就诊；发热伴有流感样症状，有流行病学接触史，给病人戴N95口罩,给予门诊隔离;腹泻病人到肠道门诊就诊. 3.霍乱、H1N1甲型流感、麻疹、手足口病等传染病患者做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、及时对症治疗，同时对接诊处、隔离间进行彻底消毒。 4.预检分诊人员到岗前接受分诊培训。严格按分诊流程工作，熟练掌握分诊业务，做到合理分诊。 5.做好腹泻、发热病人的登记、筛检和报告。 6.作好个人防护：预检、分诊人员严格实行一级防护，严格落实消毒隔离制度。 7.在预检、分诊工作中，工作人员要积累开展卫生防病知识的健康教育宣传。

10、（七）、眉山结石病医院控制输血感染方案为了更好地落实医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范要求，有效控制临床输血感染疾病，特制定控制输血感染方案如下：1、 加强血液来源管理，接受卫生监督部门的监督检查，确保血液合法，血液质量合格。2、 在血液产品接受过程中要认真核查血袋包装，核查血液质量，禁止接受不合格血液，核查内容如下 ；（1）血液的名称及许可证号（2）血型（3）血液品种（4）来血日期和时间（5）有效期及时间（6）血袋编号（或条形码）（7）储存条件血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求拒领拒收。3、设备科严把进货质量关，各科室不得自行购买一次性输血器材，更不得回收重复使用，使用后的一次性

11、输血器材按照医疗废物管理制度规定统一回收消毒处理。4、临床医师，严格掌握输血适应证，在决定是否输血时应考虑到输血的危险性，权衡利弊，防止盲目输血，并做好输血前的各项辅助检查。5、护理人员是控制临床输血感染的最后环节，应严格执行输血前的三查七对制度及操作规程，认真履行血液交接双签字制度，对血液存在质量问题的血液坚决拒领拒收。（八）、眉山结石病医院导管相关性血行感染控制制度及措施为了加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范导管相关血流感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，特制定本制度： 1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 2、

12、 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。 3、 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。 4、 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。 5、 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时重复病原学检查。 6、 有完整的操作与观察处置记录。 7、 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。导管相关性血行感染控制措施置管前：1、医务人员应当接受关于血管内导管

13、的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。2、医务人员应当认真评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。3、仔细检查无菌包，如无菌包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。置管时：1、严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。2、严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。4、选择合

14、适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。5、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。6、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。置管后：1、应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。2、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-

15、2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。7、严格保证输注液体的无菌。8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导

16、管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 11、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 （九）、眉山结石病医院 口腔科消毒与隔离制度1、口腔科设诊室、技工修复室、器械清洗室、消毒室和无菌区。2、保持室内环境整洁，诊室综合治疗椅表面、工作台面、无影灯扶手、门把手、窗台、地面等，每日工作前用清水擦拭；工作结束后用有效氯500mg/L的消毒剂擦拭物体表面和消毒地面；当环

17、境遇有明显的污染时，则应随时进行消毒处理，以保持室内清洁。每日定时通风；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。每天操作结束后应进行终末消毒处理。3、医务人员进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。4、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。5、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、辅料等，使用前必须达到灭菌。6、

18、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。7、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。8、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。 9、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。10、器械清洗消毒灭菌应按照去污染-清洗（酶洗）-冲洗-干燥（保养）消毒灭菌和储存等的程序进行。11、根据需要对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒灭菌日期、有效期；裸露灭菌后存放于无菌容器中备用的器械，一经打开使

19、用，有效期不得超过4小时，要有开启时间。12、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗口腔30秒，减少回吸污染。也可配备口腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。13、新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。在设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量发生改变时，应当进行灭菌效果确认性生物监测。灭菌设备常规使用条件下，每月进行一次生物监测。14、使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。15、实施标准预防，发生职业暴露时按要求处理，并及时上报院感科。16、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应按要求进行分类

20、，装黄装内，每天下午封闭，贴警示标志，专人收取，送医疗废物暂存处，做好交接登记。 (十)、眉山结石病医院无菌技术操作制度为了防止一切病原微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区不被污染，必须执行无菌技术及无菌操作，特制定以下操作规定：1、环境要清洁，进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线灯照射消毒两次。2、进行无菌操作时，须衣帽整洁，洗手戴口罩。3、无菌物品和非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器内取出的无菌物品，虽未使用也不可放回无菌容

21、器内。4、无菌容器或无菌包外均应注明物品名称，灭菌日期并按日期先后顺序排列放置于固定的地方，以便取用。无菌包在未污染的情况下，在有效期内使用（非速封包可保持七天），过期应重新清洗处理后再灭菌。5、取无菌物品时，必须用无菌镊（钳），未经灭菌的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌面。6、进行无菌操作时，如器械、用物己被污染或疑有污染时，即不可使用，应予更换或重新灭菌。7、一套无菌物品只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。（十一）眉山结石病医院内镜手术消毒与隔离制度1、设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室。 清洗消毒室应当保证通风良好。2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道

22、内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。3、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当进行高水平消毒；活检钳、高频电刀等必须灭菌。4、内镜及附件用后应当立即清洗（多酶洗液）、消毒或者灭菌。（做到一人一用一消毒 或灭菌）5、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制；禁止使用非流动水对内镜进行清洗。要专用流动水清

23、洗消毒槽（五槽）。6、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等，做好自我防护。工作人员应接种乙肝疫苗。7、采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。8、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。9、清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。10、采用化学消毒剂浸泡消毒的内镜，消毒后应当用流水冲洗干净，再用无菌纱布擦干；采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜和附件，灭菌后应当用无菌水彻底清洗，再用无菌纱布擦干；灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进

24、行储存。 11、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度时立即更换。需要消毒的内镜采用2碱性戊二醛浸泡时间为：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟，支气管镜浸泡不少于20分钟，结核分支杆菌、其他分支杆菌等特殊感染病人使用后的内镜浸泡不少于45分钟。需要灭菌的内镜及附件采用2碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。在使用自动清洗消毒器进行内镜的清洗消毒之前，应先对内镜按程序进行手工清洗。即：（1）、内镜清洗消毒操作程序： 预处理水洗酶洗清洗（

25、超声清洗）干燥 人工消毒/灭菌浸泡法冲洗干燥贮存预处理水洗酶洗清洗（超声清洗）干燥 机器消毒/灭菌贮存 （2）、附件清洗消毒操作程序：水洗酶洗超声清洗干燥 灭菌贮存12、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。13、每日诊疗工作结束，用75的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位，活检钳瓣应张开。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。14、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒

26、，具体方法及要点包括：（1）、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用。（2）、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。(3)、弯盘、敷料缸等物品清洗后使用压力蒸汽灭菌。(4)、非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂，如用有效氯含量为500mg/L的消毒剂或者2000mg/L过氧乙酸浸泡30分钟，消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。(5)、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒

27、后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为灭菌水，每天更换。15、每日工作结束后，要严格进行消毒（台面及地面等的清洁卫生工作应湿式进行，地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg/L的含氯消毒剂适量倒在地面上30分钟后用拖把拖干净，拖把用500mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟后，清洗干净，悬挂凉干备用。16、每日用过的纱布、棉球、一次性手套及废弃物等，放黄色垃圾袋内，下午封口，贴好警示标志，送医疗垃圾暂存处，并作好交接登记。 （十二）眉山结石病医院外来器械管理制度外来手术器械主要是厂家带到医院手术室临时使用的手术器械，一般医院均不作为常规配备，多采用临时借用。对此类器械在管

28、理上应： 1、外来器械使用前需求科室应向医务科提出申请，并征得手术室同意后方可使用。外来器械厂家应相对固定，便于使用和管理。医院相关部门应将同意使用的器械商家以文字形式通知供应室备查。 2、器械提供部门应协助完成器械的清洗管理工作，手术室负责监管。器械提供部门应将提供的器械清单并附相应器械的图片提供给手术室备存。 3、外来手术器械应在手术前24小时送到手术室回收清洗间。手术室清洗后，由器械商清点，并在清单上签名完成本包器械完整性的确认，再由手术室工作人员负责规范包装，送灭菌（清单一式二份，一份随包内器械灭菌，供手术时核对，一份供应室留存）。4.手术室负责对外来器械的清洗、包装、灭菌、监测负责，

29、手术室不负责器械商提供器材在临床的可使用程度。器械提供商必须提供规范、无锈、无蚀、性能正常的器材，对需要特殊清洗及灭菌的器材必须清洗前与手术室接收工作人员交接清楚，否则引起的损失由器械商自行负责。5.手术室接收人员有权拒绝接收不合格的器械及不规范的包装容器，灭菌包裹重量不能超过7公斤。超重大包请分包包装。6.对植入性手术器械必须填写植入性器械登记表，包装完毕后交与消毒员核对签名，并按照植入性器械流程完成监测工作。手术室通知监测合格的器械，需求科室要及时取走，并保存好植入性器械登记单备查。7.器械商及时按照医院规定的标准缴纳清洗、灭菌、监测等费用。（十三）眉山结石病医院下呼吸道医院感染预防控制措

30、施 下呼吸道感染主要指气管、支气管和肺部的感染，特别是呼吸机相关性肺炎是最常见的医院感染之一。另外，下呼吸道感染后果严重，且容易发生多重耐药菌的感染，给临床治疗带来很大困难，病死率较高，因此，预防和控制下呼吸道医院感染很重要。A、下呼吸道医院感染的预防对策1、加强对医护人员医院感染知识和无菌观念的培训，提高医护人员预防感染的意识，严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，尤其是手卫生。另外，正确吸痰，以免损伤呼吸道粘膜，导致细菌侵入，并注意氧气吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。2、提高医务人员对下呼吸道医院感染的认识，注意抗菌药物、免疫抑制剂及激素的合理使用，及时送检病原菌， 根据药敏结果选

31、用抗菌药物，减少耐药菌株感染和二重感染的发生。对于多重耐药菌感染患者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等，建议单间隔离，医疗器械专人专用，防止传播给其他患者。3、做好危重病人的基础护理，危重、昏迷、鼻饲者应防止误吸并做好口腔护理，减少致病菌在口腔、咽部的寄生繁殖与预防细菌向下移行而引起下呼吸道感染。对意识障碍、长期卧床者应予翻身拍背，防止坠积性肺炎。指导清醒患者深呼吸和有效咳嗽，以使痰液自动排出。4、加强病房管理，做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清新和适宜的温度和湿度。严格控制探视、陪护人员数量，并尽量控制患呼吸道感染的来访者进入病区。5、增强重症患者免

32、疫功能，注意营养的摄入，予高营养饮食，必要时静脉予脂肪乳剂、氨基酸等。根据患者病情，使用免疫球蛋白、疫苗、输血、输入粒细胞提高患者的免疫功能。对接受激素、免疫抑制剂、放疗、化疗患者采取保护性隔离。尽量避免不必要的损伤性诊疗手段，以免增加感染机会。6、积极治疗基础疾病，改善其器官功能状态，增加抵抗力，严格掌握侵入性操作的适应症，尽量缩短住院时间。对于下呼吸道感染患者，采取积极措施进行治疗，既是治疗需要也是预防的重要环节。下呼吸道感染的治疗包括抗感染治疗、氧疗、机械通气、支持治疗、免疫治疗、痰液引流等综合措施。成功的治疗取决于感染病原体种类、宿主免疫功能状态、基础疾病种类及严重程度和抗感染治疗的选

33、择，其中抗感染治疗最为重要，这就需要正确采集标本及时送检，按照药敏结果针对性用药。B、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防与控制措施1、教育与培训：对医务人员加强VAP预防与控制的培训，掌握相关技术，增强医院感染控制意识，严格遵循相应的干预措施，以更有效地预防与控制VAP发生。2、监测：加强重症患者VAP的监测，了解发病趋势，明确危险因素，预防流行或暴发。及时准确地反映医院感染发病率、病原微生物耐药状况和流行病学的疾病资料，早期识别医院感染和暴发趋势，从而有效指导预防VAP以及其他潜在医院感染。3、降低口咽部和上消化道定植（1）提高对口腔护理的认识，不要回避因经口气管插管阻挡了口腔护理的通路，或由

34、于担心气管插管脱出和移位而采取快速擦洗口腔的做法，使VAP预防效果受到影响。（2）口腔护理方法：机械通气患者的口腔护理方法主要包括冲洗法和擦洗法。冲洗法是将患者床头摇高450角，气囊冲气12ml，一人持注射器抽吸冲洗液接吸痰管从上方冲洗颊部、舌面、上颚，另一人从下方吸出冲洗液，冲洗完毕后更换胶布及牙垫，最后检查气囊压力，抽去增加的气体以防压力过高导致黏膜糜烂坏死。擦洗法是将固定气管导管的胶布去除，一名护士用手固定好气管导管，检查门齿处刻度并记录，将牙垫移置于患者一侧磨牙之间，另一名护士持止血钳夹住棉球擦洗另一侧牙龈、牙齿、口腔和舌面，再次检查气管插管于门齿处的刻度，确定与操作前无误后用胶布固定

35、好气管导管。4、防止口咽部分泌物吸入（1）半卧位，头部抬高300450角（2）经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量以避免反流（3）使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管（4）使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引5、保护胃粘膜的特性（1）尽可能肠内营养：肠内营养支持应注意避免胃内容物过多，并观察胃内残余食物量，如胃内残留量过多或腹部肠鸣音消失应暂停管饲。对胃内残留量过多的患者可以考虑增加胃动力药。对于有误吸史、临床消化道反流症状明显以及不能耐受经胃肠内营养的患者，可以考虑选用弹性好、小口径的肠饲管进行幽门后管饲。（2）使用硫糖铝，胃粘膜保护剂6、减少外源性污染（1）合格的洗手：洗手是预防医院感

36、染最简单有效的方法，特别强调工作人员的有效洗手和诊疗前、后必须洗手或手消毒，戴一次性手套不能代替洗手。严格执行消毒隔离及无菌操作技术，防止交叉感染。对MRSA、产超广谱-内酰胺酶多重耐药菌等感染的患者应实行隔离，患者使用的监护和医疗设备、器材专人专用，病房保持通风，定时对周围环境消毒，预防多重耐药菌的传播，加强对呼吸机管路系统的消毒灭菌。（2）密闭气管腔内吸引系统：可分为两类，即一次性开放式导管系统和封闭式多次用导管系统。而内嵌封闭式吸引系统特别适用于需要长期机械通气治疗的患者。（3）使用湿鼻替代加热的湿化器：湿化装置有主动湿化型（如蒸汽加湿湿化器）和被动湿化型（人工鼻）。人工鼻将患者呼出气体

37、中的水分和热量返还到患者随后的吸气过程中，而导管本身保持干燥，人工鼻通过减少呼吸机管道内冷凝水，能够比蒸汽加温湿化器更有效地降低VAP的发病率。（4）减少回路管道的更换频率：包括呼吸环路、加热蒸汽湿化器、人工鼻、内嵌式封闭吸引管道等，建议在可见管道污染以及管道工作性能障碍情况下更换管道即可。呼吸机管道内的冷凝水为污染物，应及时清除。在离断管道、变换患者体位及处理冷凝水注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸。接触或处理冷凝水原液之前应戴手套，之后应更换手套并消毒双手。（5）呼吸机及相关装置的消毒：包括呼吸机管道、人工气管、支气管导管、复苏包、吸引管道等，根据其理化性质选择适当消毒方法。7、缩短机械通气时

38、间：当患者病情稳定符合拔管条件时，应尽快停机拔管或尽早使用鼻面罩机械通气治疗以缩短机械通气时间，减少感染的机会。对于慢性阻塞性肺疾病患者，发生呼吸衰竭常见原因为感染加重所致，依据“肺部感染控制窗”理论，当通气改善，感染控制后尽早脱机改为无创通气和拔管，可减少VAP的发生。8、合理使用抗菌药物：明确给药次数和时间，尽可能根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物，同时应经常监测重症监护病房内致病菌的流行情况，提高经验使用抗菌药物的正确率，防止全身性真菌感染。9、增强机体免疫力，加强重症患者的营养支持，积极维持机体内环境的平衡，同时合理使用免疫调节剂。 （十四）眉山结石病医院医护人员手部卫生管理制度根椐医

39、院感染管理办法的要求，为进一步加强医疗质量管理，切实保障医疗（医患双方）安全，防止（降低）院内感染的发生，特制定本制度。在下列情况医护人员必须严格按手部卫生实施规范进行手部清洁或消毒：1、 接触病人前后。2、 带口罩、帽子或穿脱隔离衣前后。3、 带脱无菌手套前后。4、 进行无菌操作前后。5、 接触可能污染的物品之后。6、 处理污物之后。（十五）眉山结石病医院医疗废物暂存地工作制度1、医疗废物要做到日产日清，医疗废物清除后，立即进行设备、环境的消毒和清洁，并作好记录。2、监督收集人员按类别将医疗废物摆放整齐，检查有无外漏、破损，登记是否符合要求，并签收。主要内容：来源、种类、重量或数量、交接时间

40、、双方签字认可。严禁医疗垃圾混入生活垃圾。3、移交运送处理单位时，要索取危险废物转移联单，转移联单须粘贴保管，逐月合计，保存备查。登记本上的重量应与危险废物转移联单上的重量基本相同（资料保存三年）。4、非工作人员严禁进入医疗废物暂存地，医疗废物暂存时间不得超过两天。5、工作人员在工作中要做好个人防护（戴乳胶手套、口罩、穿工作服），注意安全，如被医疗废物刺伤等伤害时，应立即采取相应的处理措施，必要时报院感科，定期查体。6、按时检查房屋、门窗有无安全隐患、房屋有无渗漏、储存地应无鼠、无蚊蝇、无蟑螂等，发现问题立即报告。 （十六）眉山结石病医院医院感染检查（考核）制度医院感染管理是医院管理的一项重要

41、内容，因此，定期检查医院感染管理水平及时发现问题，提出对策和改进措施，是提高医疗质量的重要手段。每月组织对各科室院内感染管理情况进行检查、考核，根据考核结果，给予相应奖惩。1、 检查各科室“医院感染医疗质量管理”执行情况（1）、 成立以科主任、护士长为核心的领导组织，并设有兼职消毒灭菌管理人员及兼职感染管理医师。（2）、 各科室的院内感染病例或疑似病例及时上报院感科，要求发现24小时内上报。（3）、 各科室有院感在职教育计划并组织学习，有记录。（4）、 检查各科室院内感染控制对策及措施执行情况。（5）、 检查各科室传染病登记报告制度及执行情况。（6）、 现场提问医护人员对院感基本知识掌握程度。

42、（7）、 查看抗菌药物合理使用情况。（8）、 无院内感染漏报。2、 考核各科室，消毒隔离工作执行情况（1）、 检查医务人员仪表是否整洁，操作是否规范。（2）、 消毒液及消毒物品使用是否正确。（3）、 检查各项管理制度执行情况，各种治疗是否符合要求，感染病人或传染病病人的隔离措施是否得当。（4）、 检查各科室九项指标是否符合标准。根据以上检查结果，按“院内感染质控标准”对各科室进行考核。（十七）眉山结石病医院医院感染管理委员会定期会议制度 根据医院感染管理办法要求，为更好的落实国家有关的法律、法规，研究院感存在的问题，查找原因，提出解决的办法，特制定本会议制度：1、院感管理委员会应定期召开会议，

43、每年至少二次，一般上半年一次，下半年一次，遇到特殊情况时，随时召开。2、会议应有管理委员会主任主持，院感科协助完成，并组织落实会议精神。3、院感兼职人员会应每季度召开一次会议，主要落实管理委员会会议精神，反馈医院感染存在的问题和解决的方法。4、每次会议要有会议记录，参会人员有签到，有会后反馈等，并留备案。（十八）眉山结石病医院医院感染管理监测制度为确保消毒灭菌的效果，为患者创造安全的就医环境，要作到如下监测：1、高危区如手术室、治疗室、换药室、无菌间的空气每月自测一次，院感科每月不定时抽查并有记录。2、对各个科室使用中的紫外线灯强度每半年监测一次，新灯管随时监测。3、对使用中的各种消毒剂的细菌

44、污染量，每季度监测一次，有效成分含量在使用中随时监测。4、对使用中的各种灭菌剂的细菌污染量，每月监测一次，有效成分含量在使用中随时监测，使用中的消毒液或灭菌剂如发现浑浊、变质应立即更换。5、对各类环境物体表面和医务人员手细菌污染情况，每月监测一次。6、对供应室压力蒸汽灭菌柜，灭菌效果的必须进行工艺监测、药学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，并有详细记录；药学监测每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验，生物监测每周进行。7、接触血液的器械或物品，每月进行一次残留血监测。8、对无菌物品每月做无菌监测一次。（十九）眉山结石病医院院内感染病历的登记、报告制

45、度1、医院感染管理科，积极组织院感知识讲座，让全院职工了解医院感染监测工作的重要性和意义，使每位职工掌握其内容、方法、步骤等。动员他们积极参与医院感染监测和控制工作。2、科室通过查房和护理，发现可疑病例线索，根据医院感染诊断标准，确定医院内感染后，主治医师填写院感报告卡和院感调查表，并做好登记，于24小时之内报告医院感染科，院感控制人员到病房直接检查，核实诊断及感染病例登记情况。3、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应立即采取相应的控制措施，并报告主管院长 。4、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，于24小时之内报告我市卫生行政部门。5、专职人员定期到微生物室，查看细菌培养及药物敏感结果，

46、根据细菌培养结果判定是否属于医院内感染，根据药敏结果，督促临床合理使用抗菌药物，以达到有效的控制感染。（二十）眉山结石病医院院内感染反馈制度1、 院感专职人员定期到病区了解医院感染情况，系统的收集、整理、分析有关医院感染资料，监测资料每月汇总一次。2、 通过对监测资料的整理分析后，发现问题，向科室反馈，找出原因，提出改进措施，并通过总结经验，写成报告，报医院感染管理委员会3、 如遇院内感染暴发流行时，除采取必要的消毒隔离措施外，应立刻向上级主管部门汇报，找出原因及早控制院内感染的发生。 （二十一）眉山结石病医院植入性手术器械生物监测管理制度根据卫生部医院消毒供应中心管理规范等六项标准的要求，植

47、入性手术器械必须要在生物监测合格后方可使用，为认真贯彻六项标准的要求，确保手术的安全性，特制定本制度：1、植入性手术器械必须填写植入性手术器械登记表，并按植入性手术器械流程完成监测工作，并保存好植入性手术器械登记表备查。2、紧急情况灭菌的植入性手术器械还必须填写植入性手术器械快速放行表，由科室和手术室共同完成，存档备查。3、灭菌植入性手术器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放使用。4、紧急情况灭菌植入性手术器械时，可在生物PCD中加用5类化学批示物。5类化学批示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果及时通报使用部门。同时做好记录备查。5、生物监测报告单，一式二份，一份在手术室存

48、档，一份随手术病例一起存档备查。（二十二）眉山结石病医院住院病人卫生处置制度1、 在办理住院手续后，由住院处发放一次性生活用品及病员服。2、 病人换下的衣服，物品可交病人家属带回或由科内保管，并填写保管清单两份，由护理人员及病人共同签名，双方各保留一份。（贵重物品由个人保管），传染病人换下的衣服必须经过消毒处理后再存放。3、 病人入院后应立即淋浴、理发、剃须、剪指（趾）甲，并要求每周清洗卫生一次。4、 接通知后病房护士应准备床位及用物、床单、被套应清洁卫生，要求每周更换一次，严重污染随时更换。5、 病人被服、用具按基数配给病人使用，出院时清点回收。6、 做好病人入院卫生宣教工作和注意事项。要求

49、病房应保持清洁、舒适、肃静、安全，避免嬉闹喧哗。7、 保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫消毒制度或措施。医院感染职责（一）眉山结石病医院医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定医院的感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5

50、、研究并制定医院发生感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、解决医院感染管理的重要事宜。 （二）眉山结石病医院医院感染管理科职责1、负责制定本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。2、有计划、目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。3、全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性医疗用品购入、使用、处理等情况。4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向

51、全院反馈，并按要求上报。5、对发生医院感染流行、暴发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并要及时向医院感染管理委员会汇报。6、和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏实验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗菌药物时参考。7、参与全院抗菌药物合理使用的监督管理。8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。9、开展医院感染的专题研究，提供有关医院感染咨询。10、开展医院感染的宣传教育及培训，并定期组织考评。11、负责医院感染教学与实习。（三）眉山结石病医院医院感染管理科主任职责1、在主管院长及医院感染委员会领导下，负责本科的业务与行政领导工作。2、制

52、定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。3、及时掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果，定期分析总结与反馈。4、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。5、严格贯彻实行有关医院感染政策及法规。6、负责全院医院感染知识培训7、对发生重大医院感染时间要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。8、结合临床实际开展教学和科研工作。（四）眉山结石病医院医院感染管理专职人员职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生状况

53、进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、组织开展医院感染预防的控制方面的科研工作。12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染措施眉山结石病医院 多重耐药菌预防与控制措施（一）、加强医务人员手卫生严格执行医务人员手卫生规范，提供有效、便捷的手卫生设施，对重点部门配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物