(常用)出生缺陷信息登记卡

1、出生缺陷信息登记卡自编号出生信息登记卡编号出生医学证明编号3患儿基本情况姓名 性别1.男2.女 3.两性畸形4.不详出生日期 年 月 日出生孕周 周出生体重克 胎数1.单胎 2双胎（同卵、异卵）3.三胎及以上（同卵、异卵）出生地点1.省（市、自治区）市 县（区）医院（保健院、所）2.家中 3.其它（详述）转归情况1.存活2.死胎3.死产4.生后天内死亡 5.失访诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是 2.否患儿家庭情况母亲姓名*住院号 民族出生日期*年 月日实足年龄一岁孕次 产次身份证件号码异常分娩史 1.无2.有死胎 例死产 例 自然流产 例 缺陷儿例（缺陷名：、）文化程度1.文盲2.小学3.初中

2、4.高中、中专5.大专及以上家庭年人均收入（元）1. 1000 2. 10003. 20004.40005.8000及以上户籍地址*省 市（州）县（区）乡（镇、街道）通讯地址、邮编和联系电话：常住址1.城镇2.乡村父亲姓名 出生日期 年 月日实足年龄一岁 民族家庭遗传史* ：1.无2.有缺陷名与缺陷儿的亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿的亲缘关系缺陷名 与缺陷儿的亲缘关系近亲婚配史* :1.否2.是（关系）出生缺陷的类型与名称神经系统先天性畸形01无脑畸形和类似畸形02脑膨出03小头畸形04先天性脑积水05脊柱裂眼、耳、面和颈部先天性畸形06无眼、小眼和巨眼07先天性白内障08先天，住无耳廓09小耳/

3、尢耳10外耳其他畸形（小耳、尢耳除外）先天性心脏病11室间隔缺如12房间隔缺如13法洛（法乐）四联症14左心发育不全综合症15动脉导管未闭16大血管错位17肺动脉狭窄唇裂和腭裂18腭裂19唇裂20唇裂合并腭裂消化系统的其它先天性畸形21食管狭窄或闭锁22直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）生殖器官先天畸形23睾丸未降24尿道卜裂25性别不清和假两性同体（两性畸形）泌尿系统的其他先天性畸形26膀胱外翻肌肉骨骼系统先天性畸形和变形27马蹄内翻足左右28多指（趾）左右29并指（趾）左右30上肢短缺缺陷左右31下肢短缺缺陷左右32先天性膈疝33脐膨出34腹裂染色体异常35唐氏综合征36 18-三体综合征其他

4、先天性畸形37联体双胎38血管瘤和淋巴管瘤39地中海贫血40腹股沟疝41脐疝42畸胎瘤43先大性苯内酮尿症44先天性甲状腺功能减退症45其他（写明病名或详细描述）孕 早 期 情 况患病1.否2.是3.不详服药1.否2.是3.不详接触其它有害因素1.否2.是3.不详发烧（38C） 1.否2.是病毒感染1.否2.是（类型：）糖尿病1.否2.是其他：磺胺类1.否2.是（名称：）抗生素 1.否2.是（名称：）避孕药1.否2.是（名称：）镇静药1.否2.是（名称：）其他：饮酒1.否2.是（剂量：）吸烟1.否2.是（剂量：）农药1.否2.是（名称：）射线1.否2.是（类型：）化学制剂1.否2.是（名称：）

5、其他：出生缺陷诊断情况名称* （1） 临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间：1.产前（孕 周）2.出生后（天）诊断依据：1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称*（2）临床特征部位.大小形状,颜色诊断时间：口 1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他6.其他）5.染色体出生缺陷诊断情况名称*（3）临床特征部位,大小形状颜色.诊断时间： 1.产前（孕周）2.出生后天）诊断依据： 1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称*（4） 临床特征部位.大小形状诊断时间：口 1.产前（孕周）2.出生后（颜色天）诊断依据： 1 .临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他辅助诊断材料：附患儿照片I.有（张数 ）2.无其他诊断材料 1.