车祸外伤病程记录

1、X X X X医院 病案记录单姓名：XX 科别：XX床号：XX住院号：XXXX XX. XX 19 : 30首次病程记录患者XX,男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛 2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感 有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形 ，右牌关节活动受限。即时无昏迷及头痛， 无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行月部CK骨盆片示：“1右侧6, 7肋骨骨折并气胸；2右槌关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨 骨折并气胸；2.右牌关节脱位”收住我科。患

2、者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入 院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答 切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及月中大。 头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未 触及月中大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检 查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮月中，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理 征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颍顶部稍月中胀、压痛，未触及颅骨骨折征， 右眼眶上方局部稍青紫、月中胀、压痛，双瞳孔等

3、大等圆，直径约3mm对光反射存在，双下颌稍压痛、口唇无紫细、颈软，无抵抗、颈前部见多处皮肤擦伤痕、伤处触痛、颈静脉无怒张、 颈动脉未见异常搏动、肝颈静脉回流征阴性、气管居中、双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称、 无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓 音、听诊明显减弱、心前区无隆起、心尖搏动位置正常、心界无扩大、心率72次/分、律齐、无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处 触痛，未触及骨折征，槎动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短 2cni右懿部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。 腹股沟中点

4、触压痛明显， 未触及明显骨察感， 大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右牌关节活动受限。右膝、踝关节及 足册活动均正常。四肢肌力：右W级,左V级，肌张力无增减。牛理反射存在，巴氏征、克氏 征未引出、脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部 CT （门诊）示：右侧6、7肋骨骨折并气胸：腰 椎CT示：L3-5突出：右侧胫腓骨口侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折：骨盆片示：右髓关节X X X X医院 病案记录单 姓名：XX 科别：XX床号：XX住院号：XX脱臼。初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右牌关节脱位（后脱 位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出

5、。诊断依据：1、外伤史：车祸致全身 多处疼痛；2、查体见右颍顶部稍月中胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音， 听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、内收、 外旋畸形，较健侧约缩短2cmi右牌部轻度月中胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛 明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右牌关节 活动受限。四肢肌力：右IV级，左V级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊 断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。诊疗计划：1、完善相关检查。2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；

6、（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施： 按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，牌、膝屈曲至90度，另一前臂放在胭窝处向上牵引，开始先使避关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开骼骨）,然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入牌臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨 牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后 X线摄片检查。予消月中、 止痛等支持治疗；XX主任查房 记录管床医师汇报病史在前：思者 XX男、XX岁、以“车祸致全身多处外伤伴疼痛 2小时”为主 诉入院。缘于入

7、院2小时前发牛车祸.致全身多处疼痛.局部皮肤青紫.皮肤无破溃.感有胸 闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形 ，右慨关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶 心、呕叶，无心悻、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由 120送入我除急诊科，门诊行 胸部CK骨盆片示：“1右侧6, 7肋骨骨折并气胸；2右慨关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折 并气胸；2.右髓关节脱位”收住我科。思者自外伤以来精神可，未讲食，大小便未解。入除杳 体：头颅大小正常，无畸形，右颍顶部稍月中胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍 青紫、肿胀、压痛、双瞳孔等大等圆、直径约 3mm对光反射存在、双下颌稍压痛、口唇无紫维，颈软

8、,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏X X医院病姓名：XX 科别：XX案记录单床号：XX住院号：XX动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及月中大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤 擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱， 心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率 72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处 皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征， 槎动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cmi右抽部轻度月中胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中

9、点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛 阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右牌关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢 肌力：右IV级，左V级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征 阴性。辅助检查：胸部 CT （门诊）示：右侧 6, 7肋骨骨折并气胸；腰椎 CT示：L3-5突出； 右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右牌关节脱臼。初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右橘关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中 断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。XX主任查后示：患者XX男，XX岁，以“车祸致全身多 处外伤伴疼痛

10、2小时”为主诉入院，诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸； 3.右骨宽关节脱位（后脱位）：4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出诊断明确。 根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊。今患者仍诉全身酸痛，右下肢月中痛明显，且 右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降。治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗。右耳耳鸣、听力下 降考虑创伤性耳膜穿孔，请五官科值班医生会诊，以明确诊断及指导治疗。五官科X X值班医师会诊记录适才五官科XX医师会诊，病史同前。耳窥镜下见鼓膜充血、水月中、粘膜下出血，血痂附着， 鼓膜紧张，呈裂隙样。根据病史，诊断：外伤性右耳膜穿孔。治疗上建议1.酌情使用抗生

11、素类药物，严防感染；2避免感冒，切勿用力描鼻涕，以防来自鼻咽的感染；3.保持外耳道干燥。病程记录今日查房：患者诉全身酸痛，右下肢月中痛较前稍好转，右耳感耳鸣、听力下降未明显改善。查 体：体温正常、脉搏、呼吸、血压均平稳、神清、颈软、心肺听诊未见明显异常、腹平软。右髓部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。 腹股沟中点触压痛明显，右下肢骨折处和骨牵引处有X X X X医院 病案记录单姓名：XX 科别：XX床号：XX住院号：XX轻度隐痛。右小腿以中立位置于 Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整， 跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、 皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头 练

12、习环，左足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。治疗上继续予消月中、抗炎、止痛等支持治疗。查 房 记 录患者入院第XX天，患者诉：睡眠好，小便正常，大便 2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。右小腿已无明显不适，每天锻炼 3次，每次510min。耳鸣、听力较前有所改善，患者一般 情况良好，生命体征均正常，右小腿以中立位置于 Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好， 滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示右慨关节脱位及右胫腓骨 中段骨折复位良好，无冉移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。XX主任查 房 记 录患者入院xx天，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去右小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝 15 ,踝90位置，塑形固定。透视检查对位 对线良好。XX主任查后示：今患者恢复良好，拟明日予办理出院手续。出 院 记 录愿者 XX、男、xx岁、xxxx 年 xx月xx日xx 时。因车祸致全身多处外伤伴疼痛 2 小时息诊入 院.诊断为右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髓关节脱位（后脱位）； 4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外伤性右耳膜穿孔。入院后在腰麻下行 牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。 住院期间坚持全身锻炼，伤后xx天改换长腿石膏管型固定， 复查X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失