容量反应性之我见柴瑞峰

1、 容量反应性：我如何看？容量监测治疗：容量监测治疗： icu永远的主题永远的主题 1. 乳酸测定乳酸测定 2. 血培养血培养 3. 抗生素抗生素 4. egdt: 早期、充分、达标早期、充分、达标 （cvp8mmhg, scvo270%/svo265%）2004 ssc指南指南 6小时小时 bundle 复苏目标复苏目标 1. cvp 8 -12mmhg，12-15mmhg if mv 2. map65mmhg 3. 尿量尿量0.5/kg. 4. scvo270%/svo265%2008 ssc指南指南 6小时小时 bundle 2012 ssc指南的初始复苏目标指南的初始复苏目标a. . 3

2、 3小时之内完成：小时之内完成： 测乳酸测乳酸 在给予抗菌药物前获取血培养在给予抗菌药物前获取血培养 给予广谱抗菌药物给予广谱抗菌药物 低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/l4mmol/l者，给予者，给予30ml/kg30ml/kg晶体液晶体液b. b. 6 6小时之内完成：小时之内完成： 低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持平均动脉压低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持平均动脉压（mapmap）65mmhg65mmhg 容量复苏后仍持续低血压，或初始乳酸容量复苏后仍持续低血压，或初始乳酸4mmol/l4mmol/l者，测量者，测量cvpcvp和中心和中心静脉氧饱和

3、度静脉氧饱和度 如果初始血乳酸升高，则予重复测量如果初始血乳酸升高，则予重复测量2018 ssc2018 ssc指南的指南的1 1小时复苏目标小时复苏目标 检测乳酸水平，如初始乳酸检测乳酸水平，如初始乳酸2mmol/l2mmol/l重复检测重复检测 在给予抗菌药物前获取血培养在给予抗菌药物前获取血培养 给予广谱抗菌药物给予广谱抗菌药物 低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/l,4mmol/l,开始快速给予开始快速给予30ml/kg30ml/kg晶体晶体液液如患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给如患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压药以维持平均动脉压（予血管升压药以维持平

4、均动脉压（mapmap）65mmhg65mmhg。levy m m, evans l e, rhodes a. the surviving sepsis campaign bundle: 2018 updatej. intensive care medicine, 2018(11):1-4.容量复苏的困扰o 补液不足：有效循环容量欠缺，组织灌注不足。o 补液过量：影响心肺功能，第三间隙积液。容量反应性o定义：输液或液体冲击治疗后sv 增加的能力.o目的：优化循环及器官灌注，避免无用的，甚至对危重患者可能是有不良影响的输液。容量反应性的原理-静脉回流曲线叠加心功能曲线容量反应性与容量状态的关系容

5、量反应性阴性容量反应性阳性容量反应性容量反应性判断指标-静态监测指标o压力指标：cvp，paopo容量指标：rvedv cedv lvedv gedv itbvcvp 或 paop 不能准确反映左右心室舒张末期容积.容量反应性-压力指标 补液试验后cvp 或 paop的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化.容量反应性-压力指标容量反应性-cvpbacker d d, vincent j l. should we measure the central venous pressure to guide fluid management? ten answers to 10 q

6、uestionsj. critical care, 2018, 22(1):43.容量反应性-容量指标christoph w, christoph f, andreas k, et al. continuously assessed right ventricular end-diastolic volume as a marker of cardiac preload and fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patientsj. critical care, 2005, 9(3):r226.容量

7、反应性-静态监测指标 在有容量反应的患者中容积测量更好地评估前负荷变化，而在无容量反应患者中压力测量能更好地评估的前负荷变化。backer d d, vincent j l. should we measure the central venous pressure to guide fluid management? ten answers to 10 questionsj. critical care, 2018, 22(1):43.容量反应性-动态监测指标o血流相关指标：校正血流时间（ftc）o心肺交互作用相关指标：spv,svv,ppv(测量) svc,ivc(b超)容量反应性-ftc

8、容量反应性-心肺交互作用 心肺交互作用指在呼吸周期中因呼吸作用，引起心脏容量变化，进而造成血流动力学改变的作用。svv = (svmax-svmin)/ (svmax +svmin)/2 100% 容量反应性-svv容量反应性-心肺交互作用cherpanath t g, geerts b f, lagrand w k, et al. basic concepts of fluid responsivenessj. netherlands heart journal monthly journal of the netherlands society of cardiology & the ne

9、therlands heart foundation, 2013, 21(12):530-536.容量反应性-腔静脉变异 最近的一项大最近的一项大规模研究发现，对规模研究发现，对于上腔静脉和下腔于上腔静脉和下腔静脉直径的变异性静脉直径的变异性只有中等预测价值，只有中等预测价值，远低于先前的研究。远低于先前的研究。这使人怀疑这些指这使人怀疑这些指数的可靠性。数的可靠性。monnet, xavier a; teboul, jean-louis b. assessment of fluid responsiveness: recent advancesj. current opinion in cr

10、itical care. 24(3):190-195, june 2018.容量反应性-心肺交互作用局限性o 心肺相互作用指标只在下述情况下有效： 控制通气，且无自主呼吸， 潮气量8 ml/kg, 窦性心律， 无肺源性心脏病， 心率与呼吸频率比值（hr/rr）3.6,检测期间自主神经张力无变化crit care, 2006, 10（4）： r102; chest, 2007, 131（5）： 1301-1307.容量反应性-试验方法-原理o 一方面，改变前负荷状态。o 另一方面，动态监测随之变化的sv及其衍生指数。 svv svv（每搏量变化）（每搏量变化） ppv ppv （脉压变化）（脉压

11、变化） spv spv （收缩压变化）（收缩压变化） svc svc （上腔静脉直径变化）（上腔静脉直径变化） ivc ivc （下腔静脉直径变化）（下腔静脉直径变化） peak peak （主动脉峰值血流变化）（主动脉峰值血流变化） vpv vpv （机械通气脉搏波形变化）（机械通气脉搏波形变化）容量反应性-方法1-正压通气容量反应性-方法2-容量负荷试验容量反应性-方法3-被动抬腿试验o 被动抬腿试验模拟了内源性快速补液被动抬腿试验模拟了内源性快速补液ppv：0.675ci：0.937容量反应性-被动抬腿试验plr：预测容量反应预测容量反应性准确度性准确度 ci： 93.7% pp：67.

12、5%随着腹内压随着腹内压增高，增高，plr阴性率增高阴性率增高压压内内腹腹容量反应性-被动抬腿试验局限性胸腔胸腔u15s 15s 5%5%容量反应性-方法4-呼气末阻断（eeo）ci: 0.972ppv: 0.957spv: 0.714呼气末阻断与预测呼气末阻断与预测容量反应性准确度容量反应性准确度 ci 97.2% pp 95.7% sp 71.4%容量反应性-呼气末阻断（eeo）容量反应性-eeo+eioo 15s 15s 15%15%容量反应性-肺复张o 胸内压增加-心脏前负荷下降o 肺血管阻力增加o 右心后负荷增加o 试验结果不可靠容量反应性-目标o乳酸升高原因：1.低灌注组织无氧糖酵解，特别是存在严重的微循环障碍时；2.应激状态时，肾上腺素能诱导有氧糖酵解；3.受损的肝脏乳酸清除能力；4.线粒体功能障碍时引起的丙酮酸代谢受限。鉴别： pvaco2 （正常值6mmhg ）glenn hernandez ， r