公立医院治理的12个观点

1、1公立医院治理的公立医院治理的12个观点个观点钟东波2014年11月什么是公立医院？ 两个不同的视角 公众角度：公共服务机构，实行一定社会福利政策的公益性机构。关键特征：一是非营利的公益性机构；二是实行一定的福利政策，以低价或免费提供公共医疗卫生服务，低价的程度（或者成本回收率）取决于卫生体制选择。 内部角度：由各类专业人士组成的知识密集型、劳动密集型、资本密集型服务机构。基本特征：两层委托代理关系（现实中可以更多），院长受政府委托组织医务人员提供公共医疗卫生服务。公立医院公益性 包含两个方面： 切实履行公共服务职能切实履行公共服务职能，满足群众基本医疗服务需要（而非利润最大化）。（第一类公益

2、性：不能赚钱，服务无法收费、免费或低于成本收费）服务：公益服务，如医学科研、人才培养；突发公共卫生事件紧急医疗救治；支农、支边、援外、支援社区；公共卫生服务区域：普遍服务，不因某区域群众没有购买力而退出市场；时间：急诊服务，不因为成本无法回收而不提供；人群：平等对待、保障弱势人群就医权利、医疗保障安全网的网底，惠民医疗或医疗救助。 以最有成本效果的方式实现公共服务最大化（而非利润最大化），为群众提供为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务 。第二类公益性：能赚钱而不以赚钱为目的，或少花钱看好病） 上一轮医改的提法：以比较低廉的费用提供比较优质的

3、服务。具体要求：在确保医疗安全、提高医疗质量的前提下，尽可能地控制医药费用、提高服务效率、增进群众的满意度 。公立医院改革的概念框架公立医院管理体制调控机制治理机制补偿机制监管机制运行机制管理服务政府 政府医院之间医院内部关系变化分工竞争合作行为变化服务体系结构布局层次运行绩效功能安全质量成本效率回应性来源：钟东波（2012），公立医院改革的概念框架，中国卫生政策研究，2012年4月第5卷第4期，5-10页。治理机制的核心地位。涉及三个环节：权力配置；院长选任；院长激励约束。公立医院改革的两条路径（一）外部路径： 作用环节：改变公立医院的外部激励约束制度。 作用环节：补偿机制（支付方式）、监管

4、机制和调控机制，竞争机制。 政府角色：作为公共管理者（指监管和调控，政府作为第三方）和购买者（指支付方式，政府作为第二方）。 关键内容： 改革支付方式，形成费用控制机制。 加强服务监管，确保医疗安全质量。 鼓励医院竞争，促进改善医院服务。 加强规划调控，优化卫生资源配置。 预期效果：利益对抗，容易出现道高一尺、魔高一丈的顷刻；干预分散，容易顾此失彼，部门协调要求高。 但是，由于部门分散的现实、实现内部治理困难重重，而且这种方式被认为更适应市场经济体制的要求，为多方所认同，这是目前的主流思路和做法。公立医院改革的两条路径（二）内部路径： 作用环节：改变公立医院的内在目标。 作用机制：治理机制和运

5、行机制。 政府角色：作为所有者（第一方）。 关键内容： 改革财务制度和收入分配制度，停止结余分配：必须承认医务人员的技术劳务价值，给予医务人员体面的收入，并且全部纳入成本。 改革治理机制，加强对院长的激励约束：必须改革管理体制，建立协调、统一、高效的管理体制。 特点和效果：利益相容，和谐之道；干预集中，可以统筹兼顾。 但是，受我国事业单位人事分配制度和管理体制的限制，推进艰难，必须依靠党委政府的认识和推动。合理选择 内外兼修，先外后内，由外及内 内部路径的存在是公立医院的特点和优势。 在内部治理难以到位的情况下，抓紧推进外部路径改革。 牢记外部路径的不足，不失时机地推进内部路径改革，政府作为积

6、极的所有者，发挥内部治理的作用。 促进外部路径和外部路径的协调配合，共同发挥作用。理论方面（一） 观点一： 公立医院治理的基础是公共所有权； 实质是政府作为公立医院所有者与公立医院管理者之间的责、权、利的制度安排； 公立医院治理的目标，是促使管理者最大程度地实现所有者的目标，或者代理问题最小化； 其它的（如独立法人地位）都是手段而不是目标，都不具备天然的正当性，都必须进行认真的审视。 理论方面（二） 观点二： 治理机制的存在与作用，是公立医院与私立医院的本质差异，是政府干预最深刻、最有力的方式，也是举办公立医院的制度优势之所在。 舍弃公立医院的独有干预方式，采取类似私立医院的干预方式，是舍本逐

7、末、买椟还珠。 医院的激励约束机制补偿机制（购买者）管理体制与治理机制（所有者）医院监管机制（监管者）竞争机制（竞争者）行为变化资源配置、绩效变化调控机制（调控者）公立医院治理和私立医院监管的差异公立医院治理公立医院治理（governance)governance)私立医院监管私立医院监管(regulation)(regulation)权力来源权力来源所有权（政府作为所有者）法律授权（政府作为拥有普遍强制力的社会管理者）权力内容权力内容拥有剩余控制权，无限；政府拥有包括广泛的内容，管理层任免、资产、财务等。法律授予，有限；政府权力一般仅限于规范标准、质量安全等方面。关系性质关系性质内部行政关系

8、，内部监管外部行政关系，第三方（外部）监管法律制度法律制度行政法，公法人（我国事业单位法人，境外台湾的公共营造物、欧洲的公务法人、日本独立行政法人）第三方监管制度（行政许可、行政处罚）问责制度问责制度行政处分（警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等）行政处罚（资格罚、财产罚、人身罚）政策含义政策含义举办是比监管更加深入、彻底的政府干预方式；公立医院必须单独立法，不适用行政许可、行政处罚等法律制度。公立医院与私立医院完全一视同仁在法理上、政治上缺乏理据。理论方面（三） 观点三： 治理机制设计主要包括三个方面： 一是权力机制，政府与公立医院管理者的职权划分，委托多大范围与程度的权力，要考虑制度环境

9、、功能任务和目标等因素，在提高效率与控制代理成本之间要取得均衡； 二是能力机制，即公立医院管理者的选择机制，从源头降低代理成本； 三是动力压力机制，即公立医院管理者的激励约束机制。 三方面是相互影响、相互关联的，治理改革的最根本的原则，就是实现权力、能力与压力动力的协调一致。 三方面的不同程度与方式的组合，形成公立医院不同的组织方式，包括预算制单位、自主化单位和法人化单位，是处理委托代理关系的不同的制度安排。国际公立医院的治理模式 扩大公立医院管理自主权：从预算制走向自主化（autonomization）或者法人化（corporatization）bacp市场/私人部门广义公共部门核心公共部门

10、b 预算制单位a 自主化单位c 法人化单位p 私有化单位(来源：preker and harding, 2003)理论方面（四） 观点四： 公立医院治理机制的设计必须考虑其特殊的委托代理关系和特殊的约束条件。 特殊的委托代理关系：即多重委托代理、多委托人委托代理、多任务委托代理。公立医院委托代理关系是最复杂的委托代理关系。 特殊的约束条件：特殊的所有权安排和产品特征，很多私人企业行之有效的治理机制，无法适用或者失效。公立医院委托代理关系：特殊性 多重委托代理关系（multitasking principal-agent ）：作为委托人的政府本身是民众的代理人，也存在委托代理问题。 多委托人委托

11、代理关系（common agency）：公立医院管理权分散在卫生（管事，即医疗服务规划、内部管制等）、组织（管干部）、人事（管职工）、编制管理（管编制）、财政（管国有资产）、发展改革（管固定资产投资、价格）等不同部门。由于公立医院实行职工代表大会制度，同时组织部门在管理干部时有任职考核和群众测评的程序，医院内部职工实际上也成为公立医院管理者的实际委托人之一。 多任务委托代理关系（multilayer principal-agent ）：公立医院服务复杂而广泛，不仅包括医疗服务，还包括预防保健服务、医学科研、医学教育等等；就医疗服务而言，包括多个维度，如效率、质量、安全、反应性和公平性等。公立医

12、院委托代理关系：特殊约束条件 一是公共性。公立医院是经营实体（business entity），需要管理自主权以提高效率，但同时公立医院是实现社会公共目标的政策工具(policy instrument)，需要以公共决策机制、公共管制以保障其公益目标实现； 二是非营利性。不可能通过引入外部股东实现在治理上搭便车，也不能引入内部持股实行对管理者与职工的激励； 三是医疗服务的特殊性。产品市场、经理市场和资本市场等外部治理机制，都很难发挥作用，必须更多依靠内部治理。 公司治理机制：与问题对应关系内部治理机制内部治理机制外部治理机制外部治理机制激励与激励与制约问制约问题题信息问信息问题题内部监督与评估提

13、供管理绩效信息产品市场竞争提供管理绩效信息激励问激励问题题薪酬制度提供激励（包括工资、奖金、股权和股票期权）经理市场竞争提供长期激励选择问题选择问题所有者或其代理人选择管理者（股东直接选择或通过董事会选择）产品市场选择管理者（通过破产）；资本市场选择管理者（通过接管）现实方面（一） 观点五： 尽管，1985年4月国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知（国发198562号），1989年1月国务院批转国家教委等部门关于深化改革鼓励教育科研卫生单位增加社会服务意见的通知（国发198910号），1992年9月，卫生部印发关于深化卫生改革的几点意见（卫办发199234号）等文件赋予公立

14、医院多种自主权； 并且，民法通则（1986年）、事业单位登记管理条例（1999年）在形式上确立了我国公立医院的“事业单位法人”地位； 但是，从实质上分析，我国公立医院的组织形式、治理机制现状，并非真正的独立法人，而是介于自主化与法人化之间，实质上是具有法人化外壳的自主化； 当然，这并不必然说，法人化比自主化要更优越。我国公立医院的非法人特征 治理结构：院长负责制（行政首长负责制） 拨款制度：按直线项目拨款。 资产处置制度：对外投资、非经营性转经营性、超过一定额度资产处置。 资产抵押制度：资产不能抵押。 管理层任免制度：上级组织或主管部门任免。 人事管理制度：直接干预人员选聘。 收入分配制度：工

15、资总额管制。现实方面（二） 观点六： 我国公立医院的突出问题表明，我国公立医院存在治理低效甚至无效的状态。 其根本原因，在于公立医院治理机制的不合理安排。公立医院问题：行为方面 服务种类和数量 选择性提供服务，根据边际利润率调整服务内容和数量，增加高利润率服务 ，减少公益性服务提供。 提供不必要的服务。典型表现：滥用药、滥检查、过度医疗。 对人区别对待，热衷于扩大提供特需服务。 服务的微观绩效： 医疗服务规范和安全质量：缺乏规范，安全质量存在隐患。 医疗服务成本：管理粗放，缺乏控制成本的压力，高收入高成本。 医院服务：缺乏改进服务的压力，服务态度、服务理念、服务行为欠佳。 医患关系： 医患失信

16、、纠纷增加、矛盾冲突 医院之间关系 无序竞争，军备竞赛，分级体系崩溃。公立医院问题：绩效方面 服务提供和利用（宏观）： 规模：公立医院普遍存在规模能力扩张冲动，缺乏内涵建设动力和压力，资源不足与浪费并存； 布局：公立医院总体布局不合理，条块分割、交叉重叠严重；城乡、区域发展严重不平衡（城乡、区域关系）； 层次：分工协作体系打乱，无序竞争，配置效率降低（上下、左右关系）； 结构：部分服务领域（如老年护理、康复、精神）比较薄弱（急慢、公私关系）。 利用：以上情况与医疗保障制度的差距相结合，导致城乡、区域、人群之间的卫生服务利用不公平问题日益突出。 运行绩效（微观）： 医疗费用快速上涨，超过同期经济

17、增长水平和国民收入增长水平，看病贵、看病难问题日益突出。 医疗安全隐患增多，基础服务质量下滑。 医院社会功能削弱。 缺乏反应性，服务态度欠佳。 医患关系：日趋紧张，医疗纠纷明显增多，医患矛盾日益突出 。 医务人员整体收入上去了，但是形象地位下来了。我国公立医院治理机制存在问题（一）所有权安排：条块分割体制，加上部分方面的过度分权，我国形成了一种独特的公立医院所有权安排，成为我国医疗领域问题的微观制度基础。 决策权配置： 公立医院管理权高度分散，权责不一致，难以实施有效治理。 对公立医院在物权、财权、事权方面放权过度，尤其是在功能定位、投融资、基本建设和大型设备购置、管理层薪酬确定等方面；但是在

18、干部任免、人事管理、收入分配权等方面放权不足，依然掌握在有关政府部门手中，在近几年某些方面还有强化的趋势。 由于在院长选拔与考核中必须征求职工意见，同时存在职工代表大会制度，公立医院职工在一定程度上也成为院长的委托人，这导致了委托关系的紊乱、加重了内部人控制问题。 结余分配权配置：医院管理层和职工获得了部分结余分配权。公立医院这种特殊所有权安排医院管理层和职工拥有结余分配权和超越合理边界的管理自主权成为我国当前医疗卫生问题，医疗费用上涨、不公平性下降、质量未明显改进等的根源和微观制度基础。 我国公立医院治理机制存在问题（二） 院长选拔任用机制院长选拔任用机制： 公立医院管理层培养选拔机制不完善

19、，院长的能力和素质不适应医院管理的需要 。医院的管理者一般都是医学专家， 医院管理层非专业化、职业化特征明显，既缺乏必要的管理知识与能力，也缺乏提高管理绩效的承诺和意愿，因为其名誉、地位和收入，往往依靠于其专业地位而非其管理绩效。 院长专业化管理能力不足，是我国公立医院内涵建设不力的重要原因之一。我国公立医院治理机制存在问题（三） 激励约束机制： 我国政府对于公立医院没有可以形之以文字的、全面、明确并且被认真地执行公立医院的目标或者绩效管理合同。与之相反，在国外的公立医院，每个公立医院在其章程或合同中都有明确、清晰的使命（mission）、价值观（value）和远景（vision），特别是在扩

20、大公立医院自主权后。公立医院所拥有的使命、价值观和远景成为其进行战略管理的起点和基础。 政府并没有建立全面、系统地公立医院绩效评估体系。不能评估，即无法管理。因此，公立医院绩效，往往就取决于管理者的个人责任心和能力。 政府对于院长等高层管理人员的薪酬也缺乏明确规定，院长们往往是自己给自己定薪酬，陷入角色混乱，风格高、胆子小者，不敢多拿，因而也缺乏激励；而贪利、胆子大者，则几乎可以任意支配。 总体结果：政府成为消极的所有者（passive owner），公立医院运作发展主要依靠与院长的职业道德和管理能力，难以充分实现政府和社会的要求。政策方面（一） 观点七： 在当前阶段，规范与完善自主化是行之有

21、效、有现实可行性的政策选择。 法人化在理论上有争议，其实施需要政治环境、文化传统、经济治理经验等的支撑，在实践上成败参半，我国目前缺乏有效实施的现实条件。但，法人化有助于推动公民参与社会事务管理，落实协商民主，符合国家治理体系现代化的方向，应积极创造条件进行探索； 法人化，即可以采用公法人的方式（如英国、香港），也可以采用私法人的方式（如新加坡）。 政策方面（二） 观点八： 应该实现权力归队。一方面进一步放权，赋予公立医院更充分的经营管理自主权，特别是人事权和内部分配权，甚至组阁权；另一方面，将功能定位、基本建设与大型设备购置、管理层薪酬确定、对外投融资等权力确实回收政府。 理由：医院管理的复

22、杂性、专业性，只有适度放权才能让管理者成为管理者，具有自主权，适应外部环境的变化，灵活对公众需求作出反应，提高效率与满意度。同时，由于公共性的要求和委托代理问题的存在，公立医院放权不一定能够提高绩效，放权以提高运行绩效而不损害公益性为原则。 总之，放不放权、放哪些权、放到什么程度，取决于作为所有者的政府的选择，受到特定环境下、针对特定任务、实现特点目标的影响。 越复杂的任务，越变化的环境，越强调效率的目标，越要求放权；越是强调公益性目标，则放权要越慎重。政策方面（三） 观点九： 必须把简政放权、选贤任能和激励问责统一起来。 越放权，越要求提高院长的专业化管理能力，越要强调其职业操守，只有如此，

23、才能充分运用自主权，取得放权的预期效果。同时，由于不存在剩余分配权分享的激励和外部经理市场的约束，必须更加重视公立医院院长“选贤任能”的工作。 由于代理问题的存在，在放权的同时，必须建立的激励约束机制，使院长有意愿、能够安心从事医院管理工作，同时自觉追求政府和群众的目标，限制自利行为，以确保公立医院按照政府和社会目标有效运转，实现公共服务目标的最大化。推进院长专业化、职业化 重要趋势：放权的需要，管理复杂性和专业性的需要，我国管理水平低下的需要。公共部门法人化改革必须高度重视“选贤任能”，以弥补以上内部激励与外部选择机制的不足。 制度保障：管理的专业化、职业化是制度产物，不是个人热情、愿望。

24、解决两个问题：一是专业化问题，即培养和选拔机制问题，使专业化院长能够大量产生并脱颖而出；二是职业化问题，即建立激励机制和维护机制（包括薪酬、任期制等的调整），即让其愿意终生从事医院管理工作。公立医院激励约束机制 激励机制： 改革院长薪酬制度，探索试行年薪制，体现医院院长的价值。 约束机制： 组建理事会和（或）派驻监事会；组建理事会和（或）派驻监事会； 制定公立医院章程； 签订绩效管理合同；签订绩效管理合同； 实行全面预算管理，加强财务监督和审计监督； 加强信息披露； 加强行政监察； 加强绩效考核；加强绩效考核； 加强行政问责。政策方面（四） 观点十 由于医疗服务的多维性、差异性，市场机制无法准确评估公立医院医疗服务的绩效，而只能依靠内部的监督与评估以获得相应的管理绩效信息。 应该建立健全的财务、会计、审计制度，特别是要建立全面预算管理制