流行性感冒(2013版)

1、l 流行性感冒简称流感，由流感病毒感染引起；l 是一种急性呼吸道传染病；l 经飞沫传播或接触传播；l 临床表现为急起畏寒高热、头痛、全身乏力等全身中毒症状重，而呼吸道症状（鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽）较轻。l 本病常呈自限性，病程一般3-5天。l 婴幼儿、老年人及免疫功能低下者可并发肺炎， 预后较差。l 发病有季节性，北方常在冬春季；南方全年可流行。l 发病率高，10-30%。多次引起世界大流行。l 病毒变异率高，人群普遍易感。u流行性感冒曾在世界上引起多次世界大流行，其中五次流行性感冒曾在世界上引起多次世界大流行，其中五次发生在上世纪，以发生在上世纪，以1918-1919年的世界大流行最严重，年

2、的世界大流行最严重，至少有至少有4000- 5000万万人丧生。人丧生。u本世纪本世纪H5N1、H7N9发生了局部流行。发生了局部流行。2009-2010年甲年甲型型H1N1流感引起了世界大流行，部分孕产妇出现病情流感引起了世界大流行，部分孕产妇出现病情加重。我院收治重症孕产妇加重。我院收治重症孕产妇36例。例。u流行性感冒（流行性感冒（influenza)是人类发病率最高、传染性最是人类发病率最高、传染性最强、危害最大、也最容易被轻视而导致严重后果的传染强、危害最大、也最容易被轻视而导致严重后果的传染病之一。病之一。l 正是这些惊人的数字，使得流感一旦有流行迹象，便引起了WHO和世界各国的高

3、度重视。l 2004年以来的高致病性高致病性H5N1H5N1禽流感禽流感：死亡率居高不下！l 2009-2010年的甲型甲型H1N1H1N1流感流感：早期非常让人恐慌而难以捉摸！l 2012年发生在长三角地区的H7N9H7N9流感流感，危重病例较多。l WHO和流感专家最担心的：经过多种流感病毒的不断杂交经过多种流感病毒的不断杂交与重组，产生一种高传染性、高致死率的流感病毒，到哪与重组，产生一种高传染性、高致死率的流感病毒，到哪时人类将有可能遭受前所未有的灾难！时人类将有可能遭受前所未有的灾难！ 季节性流感：高传染性、低致死性！ H5N1型禽流感：低传染性、高致死性（60-70%）！ 甲型H1

4、N1流感：高传染性、低致死性！ H7N9流感：低传染性，高致死性！ ！？流感：高传染性、高致死性!(世界末日即将来临！) 可恶的猪！可恶的猪！ 它是流感病毒的搅拌器、杂交工厂！它是流感病毒的搅拌器、杂交工厂！ 人类有可能最终毁到猪的手里！人类有可能最终毁到猪的手里！ 流感病毒 u 正粘病毒科，单股、负链、分阶段RNA 病毒，由大小不等的8 个独立独立片段组成；u 典型病毒颗粒呈球状，直径为80 nm120 nm，有囊膜；u 根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)分为甲、乙、丙三型。 u 囊膜上有糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA 和M2蛋白；u 甲型流感病毒根据其表面HA和NA蛋白结构及其

5、基因特性又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-16），神经氨酸酶有9个亚型（N1-9）。u 由于基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。 ；u 流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感；u 对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感；u 对热敏感，56 条件下，30min可灭活；u 对紫外线敏感。u流行形式流行形式 1 1 散发；散发；2 2 暴发；暴发；3 3 流行；流行；4 4 大流行大流行u传染源传染源 1 流感患者 2 隐性感染者 3 从潜伏期末到

6、发病的急性期都有传染性。u传播途径传播途径 1 呼吸道传播 2 接触传播u易感人群易感人群l人群普遍易感；l感染率最高的是青少年；l流感病毒常常发生变异，例如甲型流感病毒在人群免疫压力下，每隔2-3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现 。 潜伏期潜伏期：一般1至7天左右； 多数为2-4天。 临床症状临床症状 发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导

7、致死亡。u体征体征 肺部体征常不明显； 部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。u临床分型临床分型 1 单纯性：最常见单纯性：最常见 2 胃肠型：除发热，呕吐、腹泻突出，儿童多于成人；胃肠型：除发热，呕吐、腹泻突出，儿童多于成人； 3 中毒型：极少见，高热、休克、中毒型：极少见，高热、休克、DIC等，预后差；等，预后差； 4 肺炎型：表现为重症肺炎，可发生呼吸衰竭。肺炎型：表现为重症肺炎，可发生呼吸衰竭。u 1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；u 2血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；u 3反转录-聚合酶

8、链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；u 4病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。 u胸部影像学。胸部影像学。 合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。 本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。 （一）需要考虑流感

9、的临床情况（一）需要考虑流感的临床情况 A 在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：否为流感： 1.发热伴咳嗽和发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。或咽痛等急性呼吸道症状。 2.发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。 3.婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。 4.老年人（年龄老年人（年龄65岁）新发生呼吸道症状，或出现原岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。 5.重病患者出现发热或低体温。重病患者出现发热或低体温。

10、 B 在任何时期，出现发热伴咳嗽和在任何时期，出现发热伴咳嗽和/ /或咽痛或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史相关的流行病学史: : 1 1 患者发病前患者发病前7 7天内曾到有流感暴发的单位或社区；天内曾到有流感暴发的单位或社区； 2 2 与流感可疑病例共同生活或有密切接触与流感可疑病例共同生活或有密切接触 3 3 从有流感流行的国家或地区旅行归来等。从有流感流行的国家或地区旅行归来等。u若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断。u对于明确诊断与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极安排病原学检查。这些病例一般包

11、括：n 需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；n 是否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例；n 需决策是否应用抗生素治疗的病例；n 等待诊断结果来安排相应感染控制措施的病例；n 进行流行病学采样调查的病例等。 （三）确诊病例（三）确诊病例 出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1. 1. 流感病毒核酸检测阳性（可采用流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCRreal-time RT-PCR和和RT-PCRRT-PCR）。）。2.2.流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判

12、断。体金法），需结合流行病学史作综合判断。 3.3.分离到流感病毒。分离到流感病毒。4.4.血清流感病毒的特异性中和抗体水平呈血清流感病毒的特异性中和抗体水平呈4 4倍或倍或4 4倍以上倍以上升高。升高。 高危病例高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；2.年龄65岁的老年人；3.妊娠妇女；4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用

13、阿司匹林者；5.肥胖患者（体重指数超过30）。 流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。（一）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。（二）呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童30次/min；1岁-5岁40次/min；2月龄-12月龄50次/min；新生儿-2月龄60次/min。（三）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。（四）少尿：成人尿量400ml/24hr；小儿尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿200ml/m2，学龄前儿300ml/m2，学龄儿400ml/m2，14岁以上儿童17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。 （五）动脉血压90/60 mmHg。 （六）动脉血氧

14、分压（PaO2）60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或氧合指数（PaO2/ FiO2）300。 （七）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大50%。 （八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。 （九）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。 我院是全国流感病例监测哨点医院； 监测重点科室：呼吸科、儿科 监测病例定义：发热（T38），伴有咽痛或咳嗽者。 监测处置： 采集咽拭子标本； 送疾控中心检测； 做好各项记录； 反馈信息。l 普通感冒或急性上呼吸道感染l 人感染高致病性H5N1禽流感l 甲型H1N1流感、H7N9流感l 肺炎

15、l SARSl 传染性单核细胞增多症l 巨细胞病毒感染l 军团菌肺炎l 衣原体肺炎l 支原体肺炎 （一）根据病情严重程度评估确定治疗场所。 1.1.住院治疗标准（满足下列标准住院治疗标准（满足下列标准1 1条或条或1 1条以上）：条以上）： （1）妊娠中晚期妇女。 （2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 （3）符合重症流感诊断标准。 （4）伴有器官功能障碍。 2.2.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，水，饮食应当易于消化和富有

16、营养。密切观察病情变化，尤其是老年和儿童患者。尤其是老年和儿童患者。 （二）在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。 （三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。 （四）合理使用对症治疗药物。 八八 治疗治疗-抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗 1抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对流感病毒可能有抑制作用， 剂量75mg Bid, 疗程5天， 儿童慎用。从美国最近的 流感病毒感染者中分离 出的病毒对奥司他韦和扎 那米韦 （zanamivir）是 敏感的，对金刚烷胺和金 刚乙胺耐药。 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于

17、自限的流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药： 体重不足15kg者，予30mg b.i.d.； 体重15-23kg者，予45mg b.i.d.； 体重23-40kg者，予60mg b.i.d.； 体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。 （四）其他治疗（四）其他治疗 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。 2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 3.对病情严重者

18、（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。 4合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。l 加强个人卫生知识宣传教育l 机构内暴发流行的防控l 药物预防l 接种流感疫苗（一）优先接种人群。（一）优先接种人群。 1.患流感后发生并发症风险较高的人群：患流感后发生并发症风险较高的人群：（1）6-59月龄婴幼儿。月龄婴幼儿。（2）60岁老人。岁老人。（3）患慢性呼吸道病、心血管病、肾病、肝病、血液病、代谢性等疾病的成人和儿童。）患慢性呼吸道病、心血管病、肾病、肝病、血液病、代谢性等疾病的成人和儿童。（4）患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童。）患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童。（5）生活不能自理者和因神经系统疾患等自主排痰困难有上呼吸道分泌物等误吸风险者。）生活不能自理者和因神经系统疾患等自主排痰困难有上呼吸道分泌物等误吸风险者。（6）长期居住疗养院等慢性疾病护理机构者。）长期居住疗养院等慢性疾病护理机构