医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版)

1、XXX 第一医院 医疗质量管理和持续改进方案2018为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建 立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改 进，根据卫生部医院管理评价指南（ 2008 版）、卫生部 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 版）、 三级综合 医院医疗服务能力指南（ 2016 年版）和医疗质量管理办法 （2016 版）要求，结合我院实际，对原方案进行修订，形 成 2018 版，具体内容如下。一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度一）医疗质量监管体系在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质 量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第

2、一 责任人，建立以“各级质量管理委员会质量监管部门（质控 办等）科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步 明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功 能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。（二）医疗质量监测指标1. 住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染 率、输血率、自体血使用率、 30 日再入院率、平均费用、平住 院日、耗材使用率。2. 病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置 换、 ？ 病种。3. 重症医学（ICU）监测指标。4. 合理使用抗菌药物监测指标。5. 医院感染控制监测指标。（三）医疗质量管理对象及管理内容医疗质量持续改进

3、管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容 涉及以下方面：1. 加强全 员医疗质量和医疗安全教育 培训。质量安全教育培训纳 入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。2. 强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组 织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、 护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专 业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、 物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化 依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。3. 严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完 善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗

4、位职责。建立 健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全 事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的 意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事 件。4. 重点部门及重点岗位管理各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉 科、产房、 ICU 病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感 染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血 科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监 管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整 改，每月（或季度）有检查、有监控记录。5. 医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和 人员资质

5、准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预 警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。6. 临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量 管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临 床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。7. 增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化 服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维 护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。8. 各科室依据医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方 案，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。（四）医疗质量管理相关制度和保障机制 1制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如

6、十八项 医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制 度、不良事件上报制度等）。2规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。4.建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制二、完善医疗质量管理考核体系和考核内容1. 医疗质量考核体系实行院科二级医疗质量考核体系，院级医疗质量考核部门 有医务科、质控办、院感办、药学部、护理部等，考核对象为各 临床、医技科室；各临床、医技科室质控小组对科室成员进行医 疗质量全面考核，形成“医疗质量考核部门 各科室质控小组 科室成员”为层级的医疗质量考核体系。2. 医疗质量考核办法为了达到医院

7、医疗质量安全管理全员参与、全程控制的目 的，建立完善的医疗质量安全管理体系，医院成立医疗质量管 理考核小组。每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核， 具体名单见附件。 各医疗质量考核部门分别对各临床、医技科 室的诊疗质量、病历质量、院内感染控制（院感办）、药物合理 使用（药学部）、临床用血质量（输血科）、护理质量（护理 部）等进行月度和年度考核；各科室以质控小组为单位（科主任 为组长），每月对科室进行质量与安全考核，并结合院级考核结 果对科室成员进行二次绩效考核。各级考核结果与科室、个人的 绩效、年终评优、职称晋升等挂钩。3. 医疗质量考核内容和指标医疗质量考核内容包括：诊疗质量、病历质量、

8、抗菌药物合理 使用、临床用血质量、院感控制、护理质量等，考核指标详见 医疗质量与安全考核细则（2018版）（请从内网“医务管 理”一一“医政管理”版块下载）。4. 医疗质量考核管理流程考核方式与分工：（1）合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊部考核、临 床用血质量由输血科考核、医疗安全由社会科和医务科联合考 核。（2）科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、病历质量 由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）每月进行 考核。（3）医疗质量安全数据库核心指标、临床路径由医务科、质控 科、病案科通过信息系统统计数据考核。（4）现场检查由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）联合到各

9、科室检查，必要时可联合门诊部、护理部、输血 科、药剂科等相关职能部门，每月？日前完成。（5）医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）、门诊 部、输血科、药剂科每月15日以前将上月的考核情况通过内网 公布，并将相应的数据指标交质控办汇总。（6）质控办每月20 25日汇总医疗质量考核结果，进行综合 医疗质量考核。结果通报：每月将医疗质量考核结果在内网上公示，将医疗质量信息及时 反馈到各个科室，对扣分原因落实整改，90 99分科室自行进行整改，8089分，科室负责人写出整改情况交质控办，80分 以下医务科约谈科室负责人，并将整改情况交质控办；并互动追 踪，不断提高医疗质量。同时为加大考核的力度，

10、将每月考核结果纳入绩效考核。三、监督、评价医疗质量持续改进过程1 .医疗质量考核部门每月对全院医疗质量考核结果进行通报和分析，将检查中发现的突出问题和安全隐患列为下个月持续改进的对 象，对其进行重点督查和考核。2 .科室质控小组根据每月本科室 医疗质量考核结果，制定医疗 质量持续改进计划，定期对本科室存 在的突出问题进行检查，并作好 记录和科室内考核。3 .医院各级 质量管理委员会每半年分别组织召开会议，由医疗质量监管部门通报本部门医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果，提出针对突出问题的持续改进措施。4 .医院质量与安全管理委员会每半年组 织召开专题会议研究医院质量和安全管理工作，听取各相关

11、委员会工作汇报，宏观上分析医院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量与安全管理目标和计划提供依据。物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化 最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的1保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的

12、操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方

13、法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。3）法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部 签订如下安全生产目标:目标值:1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，

14、轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为 100%二、本单位安全工作上必须做到以下内容:1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的