肠外营养幻灯

1、肠外营养（parenteral nutrition，pn）全胃肠道外营养（total parenteral nutrition，tpn）n肠内营养 (enteral nutrition ,en) 目标： tpn pn+en en pn到en的过渡4阶段： 1.pn+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常enn营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质院内肠外营养支持的适应征n强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须pn） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道

2、无法利用者）院内肠外营养支持的适应征n中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的适应征n弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间院内肠外营养支持的禁忌症n无治疗价值而继续盲目治疗者n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者n胃肠道功能正常或能

3、肠内营养者n短期肠外营养预计时间小于5天者n原发病需急诊手术者n肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养的并发症n中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断n中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（picc）在pn时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000iu/l（pn）n肺梗塞肠外营养的并发症-感染n 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症 肠外营养的

4、并发症代谢方面n糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/l（600mg/dl）很少145 mmol/l,血bun明显升高，渗透压350mosm/l。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖肠外营养的并发症代谢方面n蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（gln）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症代谢方面n脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70

5、%）n应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素b1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克肠外营养的并发症代谢方面n电解质代谢异常n代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素d，激素有关，注意钙磷监测，补充。肠外营养的并发症肝脏胆道n肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 n胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/l或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。n胆囊炎，胆泥，胆结石形成营养代谢n危重病人糖

6、代谢特点： 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。营养代谢-基本概念n基础能量代谢 (basal energy expenditure,bee)n静息能量消耗 (resting energy expenditure , ree)n代谢能量消耗 (metabolic energy expenditure , mee)n总能量消耗 (total energy expenditure, tee)n基础代谢率 (basal metabolic rate ,bmr)ntee=bee+ame(活动能耗)+sda（食物特殊动力作用）营养代谢-bee 的计算方法nh

7、arris-benedict 多元回归公式 男性bee（kcal/d）=66.473+13.751w+5.0033h-6.7550a 女性bee（kcal/d）=655.0955+9.463w+1.8496h-4.6756a w-体重（kg，以理想体重计算合理） h-身高（cm）；a-年龄（岁）（男，60岁，60kg，170cm，bee=1333.47kcal）n国人 bmr=13.88w+4.6h-3.43a-112.4（男 0，女 1）营养代谢-bee 的计算方法n体表面积计算 男性体表面积 =0.00607h+0.0127w-0.0698 女性体表面积 =0.00586h+0.012w-

8、0.0461-赵松山公式营养代谢-ree 的计算方法nree较bee高出10%，危重病人ree=mee体温1（37 )感染大手术 骨折创伤烧伤ardsree增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染综合征 感染性休克 感染恢复期15514124 12102 24161 22感染分级与能量代谢率感染病人tee=ree1.030.071营养代谢-热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40 体温上升1热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%营养代谢

9、n过度营养（over feeding） 脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dl时会抑制免疫功能营养代谢n代谢支持-通过pn来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害n危重病人的代谢支持策略 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 2.降低npc中糖的热卡比，40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gn营养代谢n脂代谢异常的原因 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染npn时的注意事项 1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 2.多

10、伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。 3.应用mct/lct脂乳，补充必需脂肪酸。水n婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.dn充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。糖n代谢率： 小儿 0.210.63g/kg.h（515g/kg.d） 成人 0.250.5g/kg.h （612g/kg.d）n 胰岛素：糖相当于1 iu：410g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人tpn葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/

11、kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mosm/l）。糖n果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。n理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。n应用碳水化合物的方针： 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能脂肪n目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。n特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。n组成 红花油或豆油，加卵磷脂

12、和甘油。渗透压在270380mosm/l，10%脂乳1.1kcal/ml。脂肪乳-使用n由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.dn输注时间4小时n占总热卡的2040%，最好50%。（最佳比例无定论）n输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（y型接头）。脂肪-质量的评价n质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.43m）n磷脂与甘油三脂的比例（pl/tg）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳pt/tg越低，10%脂乳pt/tg为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但pl/tg过低会形成有毒的脂蛋白。n植物固醇的

13、溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（intralipid胆固醇含量最高，力能最低）脂肪乳n禁忌症： 虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。脂肪乳肝功的影响n肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，

14、嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。n对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（ffas）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。tbil3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， mct无影响。n肝功child c级时，mct/lct体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。脂肪乳呼吸功能影响n输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关n脂肪沉积后发生肺栓塞n缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。（前列腺素前体）ards有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。脂肪乳-mctn

15、中链甘油三脂（mct）长链甘油三脂（lct）nmct的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；mct/lct很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。氨基酸n不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）n若npc不足，氨基酸将作为热量消耗。nn：npc应在1：150200（有报道为250）为宜婴儿 年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.53氨基酸n作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。n正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/l氨基

16、酸-支链氨基酸n支链氨基酸（branched chain amion acid, bcaa）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。n标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。n术后使用氨基酸bcaa 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白鼠）氨基酸-谷氨酰氨n谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和aids 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老电解质-钠n总

17、量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g nacl含17mmol na+ n生理需要量（nacl）4.59g（76.5153mmol）n尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。ntpn时钠40120 mmol/d，量出为入。n在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。电解质-钾n总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。n应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出

18、5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。电解质-钾n低钾时，血钾下降1mmol/l体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/l时，下降1mmol/l，体内丢钾200400mmol。n低钾时每日补68g，严重时可达20g。n输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。ntpn一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g kcl）n细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。电解质-钙n总量7001200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。n成人需钙0.61g/d（口服），tpn时200400mg（0.51g cacl2

19、）及维生素d200iu。n尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。n血清总钙正常值：2.12.55 mmol/l。（血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/l）电解质-镁n体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /l（23 mg/dl）。1g mgso4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验npn时每天补镁量1214mmol（1.41.7g mgso4 ，57ml25% mgso4 ）n胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。n补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。nmg7.5mmol/l心脏停搏。电解质-磷n总量

20、400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/l（2.54.5 mg/dl）。600iu/d, vitc 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。n再灌注手术（cabg）维生素要求增高。全合一 ( total nutrient admixture,tna ) 的应用n概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为tna或全合一溶液n外周tpn渗透压低于600mosm/l 混合顺序： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物全合一 ( total n

21、utrient admixture,tna )配置注意事项n混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免ph值下降或电解质引起的乳剂破裂。n钙和磷应分别稀释。n混合液中尽量不加用其它药物。n液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。n现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。n电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/l，mg 3.4 mmol/l, ca1.7mmol/lpn的配伍禁忌n钙和磷：ph、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。n胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。n确保营养液的安全有效，不主张在其中

22、加入其他药物。肠外营养的常规监测n每日出入水量n体温、脉搏、呼吸变化、神志n尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次n电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。n血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周n血脂廓清试验，1次/周n体重，营养评价和氮平衡，12次/周n血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周肠外营养的特殊监测n血清渗透压（285310mosm/l），计算公式：2 (na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/l）n24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天n胆囊的b超检测，tpn超过两周者1次/

23、周n血清氨基酸谱分析，1次/周n血清微量元素和维生素含量n微生物污染的监测成人不同病生理状态下每日需要水 ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代谢100150506033.573434340.20.30.4例1-成人（限液）n水：1530 mln热量：2100kcal npc1750kcaln氨基酸：n 13.5 g （11.4%乐凡命750ml）n葡萄糖：250g （50%葡萄糖500m

24、l）n脂肪：75g （30%脂乳250ml） n胰岛素：2562iun本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639moms/l危重病人tpn的实施原则n合理供能，避免过度营养，外科危重病人 hb公式计算的bee增加1020%或2535 kcal/kg.d（npc）nnpc由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。n降低热氮比 npc:n 100kcal：1g危重病人营养支持精氨酸（arg）n危重病人高代谢状态下arg成为必须氨基酸。n作用n增加氮潴留，促进蛋白合成n改善肠粘膜屏障，减少细菌

25、易位n改善免疫防御及调节n其代谢产物no对急性胰腺炎有保护作用 心功能不全营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但cu/zn上升。心功能不全围手术期营养支持n营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平n限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。n术后早期以pn为主，过渡到en，予低脂低氮食品。n控制液体入量n过高游离脂肪酸，加重心肌损害。tpn时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度

26、高，须cvp输入。fdp对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。术后营养治疗n能量 bee x 应激系数：轻度应激（25 kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30kcal/kgd） 1.5 ；重度应激（30-35 kcal/kgd ）2.0n氮量：npc:n为100kcal:1g n糖脂比（1-2）：1n时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可pn。n静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。肝不全的营养肝功能治疗n代谢改变n轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（ir）状态，ri受体数量和活性均降低，肝糖原减少n脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻n白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（bcaa/aaa），尿素合成减少n由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）肝不全的营养治疗n葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/d，糖：胰岛素 4-6g