第三章外科休克病人的护理

1、 概概 述述 定义定义 机体在各种有害因素侵袭下引起机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程的病理过程 。n充足的血容量充足的血容量n有效的心排出量有效的心排出量n良好的周围血管张力良好的周围血管张力病因与分类病因与分类低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。液而发生（损伤性、失血性休克）。感染性休克感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：（败血症性休克、中毒性休克）：由病

2、毒、细菌感染引起。由病毒、细菌感染引起。心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克 过敏性休克过敏性休克 病理生理病理生理各种休克共同的病生基础各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害组织血液灌注不足组织血液灌注不足一、微循环变化一、微循环变化n 收缩期：收缩期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量n 扩张期：扩张期： 大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩 心排出量心排出量，心脑灌注不足，休克加重。，心脑灌注不足，休克加重。n 衰竭期：衰竭期：血液浓缩，粘

3、稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至dicdic。细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。多器官功能受损。 二、代谢变化二、代谢变化n无氧代谢无氧代谢代酸代酸n能量代谢障碍能量代谢障碍n细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损 三三、内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害n肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严肺水肿、局部肺不张，严重时重时ardsards。 n肾：肾：肾血流量肾血流量水钠

4、潴留水钠潴留, ,尿量尿量,急性肾衰急性肾衰n心：心：冠状冠状a血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损心肌受损n脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧n肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压周围周围循环循环尿量尿量失血量失血量临床表现与诊断临床表现与诊断分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小周

5、围周围循环循环正常正常尿量尿量正常正常临床表现与诊断临床表现与诊断分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmhg90-70mmhg脉压小脉压小周围周围循环循环正常正常表浅表浅v v塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓临床表现与诊断临床表现与诊断分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制

6、期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmhg90-70mmhg脉压小脉压小收压收压20mmhg20mmhg或测或测不到不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅v v塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅v v塌陷，

7、塌陷，capcap充盈非常迟缓充盈非常迟缓临床表现与诊断临床表现与诊断处理原则：处理原则： 尽早去除病因，尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量，纠正微迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。循环障碍，增强心肌功能。1、一般紧急措施：、一般紧急措施：q立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血q急救：急救：动脉动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高下肢抬高15-20。q其他：其他：注意保暖，尽量减少搬动。注意保暖，尽量

8、减少搬动。2、补充血容量、补充血容量快速快速3、积极处理原发病、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：、应用血管活性药物：血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心剂强心剂 西地兰西地兰6、改善微循环、改善微循环早期：立即用肝素早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用 低血容量性休克低血容量性休克一、一、失血性休克失血性休克 定义定义 由于急性大量出血所引起的休克。

9、出由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的血量超过总血量的20%20%即可发生休克。多见于即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。 处理原则处理原则 补充血容量和止血。补充血容量和止血。二、损伤性休克二、损伤性休克 定义定义 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克。所引起的休克。 处理原则处理原则 快速补充血容量，对症处理，应用快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。抗生素。 感染性休克感染性休克 临床表现临床表现 根据血流动力学：根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力心排出量和周围血管阻力，分为冷

10、休克和暖休克。分为冷休克和暖休克。冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量周围血管阻力周围血管阻力神志神志皮肤色泽温度皮肤色泽温度cap充盈时间充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低周围血管阻力周围血管阻力高高神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷样紫绀，湿冷cap充盈时间充盈时间延长延长脉搏脉搏细速细速冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡 清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷样紫

11、绀，湿冷淡红或潮红，淡红或潮红，温暖干燥温暖干燥cap充盈时间充盈时间延长延长12秒秒脉搏脉搏细速细速慢，有力慢，有力处理原则：处理原则： 休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。q 补充血容量补充血容量q 控制感染控制感染q 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡q 血管活性药物的应用血管活性药物的应用q 皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用 缺缺 点：点： 抗感染能力下降抗感染能力下降, ,有应激性溃疡发生有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟的可能，伤口愈合延迟 。原原 则：则： 早期大剂量早期大剂量, ,限限48h48h内内, ,与制酸剂与制酸剂, ,高高效抗生

12、素联用效抗生素联用, ,加强营养支持疗法及加强营养支持疗法及延迟拆线。延迟拆线。 护护 理理护护 理理 评评 估估一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无大量失了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因：感染的诱因： 老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。道手术等。分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模

13、糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmhg90-70mmhg脉压小脉压小收压收压20mmhg20mmhg或测或测不到不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅v v塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅v v塌陷，塌陷，capcap充盈非常迟缓充盈非常迟缓二、身心状况：二、身心状况： 1、临床表现

14、临床表现二、身体状况：二、身体状况： 表（表（临床表现临床表现） 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。估了解休克的严重程度。 辅助检查：动脉血气分析、辅助检查：动脉血气分析、cvp（6-12cmh2o） 三、心理和社会支持状况三、心理和社会支持状况护护 理理 诊诊 断断 体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。心输出量减少：心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。功能不全有关。 组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量与大量失血失液引起循环

15、血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。吸型态改变有关。有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。体温过高：体温过高：与细菌感染有关。与细菌感染有关。有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。力等有关。 护理措施护理措施 ：o补充血容量补充血容量o改善组织灌流改善组织灌流o增强心肌功能增强心肌功能 o保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 o预防感染预防感染o调节体温调节体温o预防意外

16、伤害预防意外伤害 一、一、补充血容量：补充血容量： 恢复有效循环血量恢复有效循环血量1 专人护理专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施3 合理补液合理补液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌cvpbp原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相血容量相对过多对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不心功能不全全充分补液充分补液适当补液适当补液强心药、纠酸、强心药、

17、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验一、一、补充血容量：补充血容量： 恢复有效循环血量恢复有效循环血量1 专人护理专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施3 合理补液合理补液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 记录记录24h出入量以供参考出入量以供参考5 密观病情变化，随时调整输液量及速度密观病情变化，随时调整输液量及速度头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢，下肢抬高抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改，改善脑血流。善脑血流。三、增强心肌功能三、增强心肌功能四、保持呼吸道通畅四、保持呼吸道通畅q鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动q予翻身叩背、雾化等协助排痰予翻身叩背、雾化等协助排痰q间歇给氧间歇给氧q必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机q避免误吸、窒息避免误吸、窒息五、预五、预 防防 感感 染：染： 严格无菌操作严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素遵医嘱全身应