街道办事处育龄妇女服务需求调查表

1、街道办事处育龄妇女服务需求调查表问卷编号：姓名 年龄 学历 联系电话 职业 身份证号 详细地址 ： 社区 小区 号楼 单元 室亲爱的妇女同志们：你们好！为提高生殖健康服务工作的质量，我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您的建议对我们服务工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不仅与您自身的利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。每一份问卷调查我们都会认真阅读，切实为您解决生活中的问题，谢谢合作！1、婚姻状况：A、初婚 B、再婚 C、离婚 D、丧偶2、您生育过几个孩子 个3、您目前从事何种性质的劳动？A、农业劳动 B、非农业体力劳动 C、非农业脑力劳动 D、家务劳动 E、未从

2、事任何劳动4、您目前是否采取避孕措施？A、采取 B、未采取5、您目前采取哪种避孕措施？A、口服避孕药 B、避孕针 C、避孕套 D、外用药 E、皮下埋植 F、宫内节育器 G、 女性绝育 H、男性绝育 I、其他避孕措施6、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？A、能 B、不能7、您通过什么途径获得避孕药具？A、计生人员送药具上门 B、到计生发放点免费领取C、到药具零售点购买 8、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？A、非常了解 B、比较了解 C、一般了解 D、不太了解 E、完全不了解9、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？A、自己 B、配偶 C、夫妻共同选择 D、其他家庭成

3、员 E、专业技术人员 F、计划生育管理人员 G、其他人员10、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？A、计划生育政策法规 B、青春期保健 C、新婚期保健 D、优生优育 E、避孕节育 F、更年期保健 G、常见妇科病防治 H、男性生殖保健 I、性病/艾滋病防治 J、心理健康 K、其他 11、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？A、宣传图画 B、报刊杂志 C、看电视/VCD D、听讲座 E、计生人员登门宣传 F、电话咨询 G、面对面咨询 H、网上查询 I、其他12、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？A、能满足 B、基本能满足 C、不能满足13、您希望在计划生育生殖健康

4、方面获得哪些服务？A、政策法律咨询 B、生殖健康咨询 C、定期健康检查 D、妇科病普查 E、孕情与避孕措施检查 F、产前产后检查与访视 G、儿童计划免疫 H、性病艾滋病防治 I、其他 14、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？A、镇级计生技术服务机构 B、镇级医院 C、区计生技术服务机构 D、市级医院 E、市级妇幼保健中心 15、您是否愿意参加社区组织的生殖健康检查？A、愿意 B、不愿意 C、无所谓16、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？A、二年 B、半年 C、一年 D、无所谓17、您去过本街道的计生技术服务机构吗？A、去过 B、没去过18、您认为本街道的计生技术服务机构开展咨

5、询服务的质量如何？A、开展得较好 B、开展了但质量不高 C、没开展 D、不了解这方面的情况19、您认为本镇街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？ （多选）A、服务态度 B、业务水平 C、检查和治疗设施 D、收费合理性 E、卫生状况 F、其他 20、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？A、计划生育政策法规 B、青春期保健C、新婚期保健 D、优生优育 E、避孕节育 F、更年期保健 G、常见妇科病防治 H、男性生殖保健 I、性病/艾滋病防治 J、心理健康 K、实用生产生活技术 L、其他 21、您喜欢下列哪些培训方式？A、老师授课 B、座谈会 C、观看录像带或VCD D、阅读有关报刊书籍 E、以会代课 F、其他 22、您希望由谁来进行培训？A、居村级人员 B、街镇级人员 C、区级人员 D、其他人员23、您希望在什么地点接受培训？A、人口学校 B、工作单位 C、其他 24、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？A、上午 B、下午 C、晚上 D、其他 25、您觉得多长时间培训一次比较合适？A、半年1次 B、3个月一次 C、2个月一次 D、1个月一次 E、根据需要不定期培训26、您觉得每次培训多长时间比较合适？A、半小时以下 B、1小时 C、1个半小时