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文档简介

1、人身保险个人投保单 一 全文兹拟向中国平安保险股份有限 * 司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：I 保险种类 IIII投保人I 保险人关系II -姓名1-身份证号码1与被I情况I地址-邮编III - 1I -被保险号码-姓名-年龄1性别身份证人情况编地址1- 邮I保险年期II保险份数 II受益人II领取日期IIIII领取年龄I额II-IIIIII领取方式II领取金II保险期限II自年月日中午12时起至年月日中午12时止IIII根本保险金额I附加保险金额II1I意外伤残保额III附加险别 III意外身故保额II保额 III疾病伤残保额II费率III疾病身故保额I1III满期保险金额I1III

2、生存给付金II附加险别 I保额 费率II 保险 费IIII 保险本 金IIII缴费形式I一次性缴费口年缴口半年缴季缴口 月缴口 其他：I付款方式币种开户银行帐号丨特别约疋：IIIIIIIIII被保险人健康状况：II1目前尚在病假中 有口无II2 因病休或因病减轻劳动量有口无I3 因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤有口无I4有无严重病史 有口无I5 癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 有无I丨投保人是否健康是口否IIIIII投保声明：II 1本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据, 并成为双方合约的组II成局部，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责 任。II 2本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意或“是的答 复。II 3保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办 法以保户在起保日最II后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费 及其利息，否那么在发II生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计III投保人签章年 月 日I以下由保险公司填写1审核意见

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