肾性骨病治疗及护理(患者版)

1、NO.3-1肾性骨病治疗及护理肾性骨病治疗及护理2 2内容提要内容提要l肾性骨病临床表现肾性骨病临床表现l肾性骨病病因肾性骨病病因l尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理l肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗3 3肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现l、骨痛、骨折、骨痛、骨折: :以骨软化为主的患者常述骨痛以骨软化为主的患者常述骨痛, ,疼痛性质常模糊不清疼痛性质常模糊不清, ,多局限于下腰、膝和下肢部多局限于下腰、膝和下肢部位位, ,下背部疼痛可由椎体塌陷所致。胸部刺痛常提下背部疼痛可由椎体塌陷所致。胸部刺痛常提示有肋骨骨折。多数骨折常发生于肋骨、股骨颈示有肋骨骨折。多数骨折常发生于肋骨、

2、股骨颈; ;4 4肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现l、近端肌病、近端肌病: :呈缓慢进展的近端肌无力呈缓慢进展的近端肌无力, ,并进行并进行性加重。上楼困难性加重。上楼困难, ,从坐位站起需他人帮助从坐位站起需他人帮助, ,严重严重者甚至不能行走者甚至不能行走; ;l、关节疼、关节炎、关节疼、关节炎: :关节周围痛的常发部位为足关节周围痛的常发部位为足跟和膝关节。局部红、肿、热、痛跟和膝关节。局部红、肿、热、痛, ,可单一关节或可单一关节或多个关节发作多个关节发作; ;5 5肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现l、转移性钙化、转移性钙化: :由于血管广泛钙化由于血管广泛钙化, ,出现手指出

3、现手指( (趾趾) )端、趾、股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡端、趾、股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡; ;l、骨骼变形和生长延迟、骨骼变形和生长延迟: :肾衰儿童患者处于发育肾衰儿童患者处于发育中中, ,以股骨弯曲及由骨骺端滑脱引起的变形常见以股骨弯曲及由骨骺端滑脱引起的变形常见, ,并且生长延迟。成年患者骨骼变形与骨的再成形并且生长延迟。成年患者骨骼变形与骨的再成形异常和反复发生骨折有关异常和反复发生骨折有关; ;6 6肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现l、与甲状旁腺功能亢进有关的症状、与甲状旁腺功能亢进有关的症状: :由于转移性由于转移性钙化钙化, ,可出现皮肤瘙痒和结膜刺激症状。如有纤维可出

4、现皮肤瘙痒和结膜刺激症状。如有纤维性骨炎可出现自发性肌键断裂性骨炎可出现自发性肌键断裂, ,常发生于四头肌、常发生于四头肌、三头肌和指伸肌腱处。有些病人还可发生跟腱断三头肌和指伸肌腱处。有些病人还可发生跟腱断裂。另外许多慢性肾功能衰竭伴肾性骨病患者在裂。另外许多慢性肾功能衰竭伴肾性骨病患者在临床上没有什么表现临床上没有什么表现, ,特别是纤维性骨炎患者特别是纤维性骨炎患者, ,在在晚期亦可无丝毫症状。所以对慢性肾衰晚期患者晚期亦可无丝毫症状。所以对慢性肾衰晚期患者要注意进行有关肾性骨营养不良的生化要注意进行有关肾性骨营养不良的生化, ,x x线及组线及组织学等项检查。织学等项检查。 7 7肾性

5、骨病的临床表现肾性骨病的临床表现l、腕管综合征腕管综合征 临床表现为双侧正中神经支配临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常、麻木、疼痛区域感觉异常、麻木、疼痛, ,出现腕部烧灼痛出现腕部烧灼痛, ,疼疼痛可放射至肘、肩部及手指痛可放射至肘、肩部及手指, ,症状于夜间及透析时症状于夜间及透析时加重。加重。 屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致不屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致不可逆性手指挛缩可逆性手指挛缩, ,亦称亦称“淀粉样手淀粉样手”。病变可累及。病变可累及尺神经尺神经, ,出现其支配区域感觉异常、麻木、疼痛。出现其支配区域感觉异常、麻木、疼痛。8 8肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现

6、l腕管综合征是腕管综合征是2-MG2-MG淀粉样变早期特征性表现淀粉样变早期特征性表现, ,透析透析3 35 5年即可出现年即可出现, ,随透析年数增多其发生率增随透析年数增多其发生率增高高, ,1515年后可达年后可达100100。CTSCTS在透析时间大于在透析时间大于7 7年年合并慢性关节疼痛时对合并慢性关节疼痛时对2-MG2-MG淀粉样变的诊断意淀粉样变的诊断意义更大。义更大。9 9肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现l、不安腿综合症不安腿综合症 临床表现临床表现: :患者小腿有难以形患者小腿有难以形容的不适感容的不适感, ,蚁走感蚁走感, ,酸痛酸痛, ,胀痛胀痛, ,常在晚间出现常

7、在晚间出现, ,不不能安睡能安睡, ,活动或步行后症状可消失。活动或步行后症状可消失。 1010内容提要内容提要l肾性骨病临床表现肾性骨病临床表现l肾性骨病病因肾性骨病病因l尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理l肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗1111肾性骨病病因肾性骨病病因1 1、低钙血症。肾功能减退时、低钙血症。肾功能减退时, ,肾脏合成肾脏合成1 1, ,2525（OHOH）2D32D3和排磷能力降低和排磷能力降低, ,导致低钙血症导致低钙血症, ,而而低钙血低钙血症增加甲状旁腺素的分泌症增加甲状旁腺素的分泌。2 2、高磷血症。抑制、高磷血症。抑制1 1羟化酶的活性羟化酶的活性,

8、 ,增加骨骼增加骨骼对对PTHPTH的抵抗的抵抗, ,刺激甲状旁腺素的分泌刺激甲状旁腺素的分泌。12123 3 活性维生素活性维生素3 3的变化。肾功能减退时的变化。肾功能减退时, ,近端肾近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1 1羟化酶羟化酶, ,使使1 1, ,2525（OHOH）2D32D3合成减少合成减少, ,甲状旁腺素基因转甲状旁腺素基因转录和表达增加。录和表达增加。4 4 骨骼对骨骼对PTHPTH的抵抗。的抵抗。5 5 甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。肾性骨病病因肾性骨病病因1313l6 6、2-2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生微球蛋白淀粉

9、样变。正常人每日产生2-2-微球蛋白微球蛋白150-200150-200毫克毫克, ,当肾功能衰竭时当肾功能衰竭时2-2-微球微球蛋白排泄减少在血中蓄积蛋白排泄减少在血中蓄积, ,并沉积于骨、关节及肌并沉积于骨、关节及肌腱等处腱等处, ,引起骨的囊性损害引起骨的囊性损害, ,弥漫性脱钙及腕管综弥漫性脱钙及腕管综合症。合症。肾性骨病病因肾性骨病病因1414内容提要内容提要l肾性骨病临床表现肾性骨病临床表现l肾性骨病病因肾性骨病病因l尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理l肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗1515l1 1、饮食以清淡为原则、饮食以清淡为原则; ; 2 2、低蛋白饮食、低蛋白饮

10、食, ,避免大鱼大肉避免大鱼大肉; ;应信用优质蛋白食应信用优质蛋白食物如蛋、奶、瘦肉及部分豆制品等。物如蛋、奶、瘦肉及部分豆制品等。 3 3、避免高钾食物、避免高钾食物: :如低钠盐、无盐酱油、酱菜、如低钠盐、无盐酱油、酱菜、加工罐头、人参精、鸡精、浓茶等加工罐头、人参精、鸡精、浓茶等; ; 尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理1616l4 4、避免高磷、高尿酸食物、避免高磷、高尿酸食物: :如动物内脏及脑、海如动物内脏及脑、海鲜、小鱼干、及豆类等鲜、小鱼干、及豆类等; ; 5 5、禁食水果、禁食水果: :杨桃杨桃绝不可食用绝不可食用、芭乐、香瓜、芭乐、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。哈密瓜

11、、柳橙、香蕉、葡萄柚等。 6 6、补充维生素和微量元素、补充维生素和微量元素: :如西红柿、黄瓜、白如西红柿、黄瓜、白菜、粉丝等。菜、粉丝等。 尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理1717l（一）（一） 可食可食: : 1 1、 粮食粮食: :大米、小米、糯米、玉米、面粉大米、小米、糯米、玉米、面粉; ; 2 2、 蔬菜蔬菜: :冬瓜、黄瓜、西红柿、藕、白菜、萝卜、包心冬瓜、黄瓜、西红柿、藕、白菜、萝卜、包心菜、红苋菜、金针菇、银耳、平菇、南瓜、菜瓜、丝瓜菜、红苋菜、金针菇、银耳、平菇、南瓜、菜瓜、丝瓜; ; 3 3、 油油: :菜籽油、麻油菜籽油、麻油; ; 4 4、 少量猪瘦肉、牛肉、鸡、鸭、

12、鱼少量猪瘦肉、牛肉、鸡、鸭、鱼, ,一天一夜不超过一一天一夜不超过一两（一两两（一两/24h/24h）, ,严重患者不可食严重患者不可食; ; 5 5、 少量水果少量水果: :苹果、梨、桃子、西瓜、红枣苹果、梨、桃子、西瓜、红枣; ; 6 6、白糖、冰糖（糖尿病肾病患者不可食）、白糖、冰糖（糖尿病肾病患者不可食）; ; 7 7、少量食盐、少量食盐, ,每天总量不超过每天总量不超过3g3g（小儿每日食盐不超过（小儿每日食盐不超过1g1g）少量味精。少量味精。 尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理1818l（二）（二） 禁食禁食: : 1 1、发物、发物: :公鸡、鲤鱼、老猪肉、鹅等公鸡、鲤鱼、老猪肉

13、、鹅等; ; 2 2、豆类及制品、豆类及制品: :豆角、豆芽、扁豆、红豆、绿豆、豆角、豆芽、扁豆、红豆、绿豆、蚕豆、豌豆、豆腐、千张、豆腐干等蚕豆、豌豆、豆腐、千张、豆腐干等; ; 3 3、动物及内脏（心、肝、脾、肺、大肠、小肠、动物及内脏（心、肝、脾、肺、大肠、小肠、肚等）肚等）; ; 4 4、刺激性食物及调料、刺激性食物及调料: :韭菜、芹菜、香菜、蒜苗、韭菜、芹菜、香菜、蒜苗、韭黄、辣椒、葱、蒜、生姜、袋装调料、花椒、韭黄、辣椒、葱、蒜、生姜、袋装调料、花椒、八角、小茴香、酱油、醋等八角、小茴香、酱油、醋等; ; 尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理1919l5 5、高蛋白食物、高蛋白食物:

14、 :牛奶、豆奶粉、麦片、黑芝麻糊、牛奶、豆奶粉、麦片、黑芝麻糊、鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、牛肉、蛇肉等鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、牛肉、蛇肉等; ; 6 6、高动物脂肪、高动物脂肪: :肥肉、肉皮、鸡皮、鸭皮等肥肉、肉皮、鸡皮、鸭皮等; ;l7 7、食用油、食用油: :猪油、豆油、色拉油、花生油、调和猪油、豆油、色拉油、花生油、调和油等油等; ; 8 8、坚果食物、坚果食物: :核桃、花生、板栗、瓜子、开心果、核桃、花生、板栗、瓜子、开心果、菱角等菱角等; ; 9 9、海产品及水产类、海产品及水产类: :螃蟹、虾、海带、紫菜、甲螃蟹、虾、海带、紫菜、甲鱼、乌龟、黄鳝、泥鳅、乌鱼、鲢鱼等鱼、乌龟、

15、黄鳝、泥鳅、乌鱼、鲢鱼等; ; 尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理2020l1010、某些水果、某些水果: :香蕉、橘子等香蕉、橘子等; ; 1111、其他饮食、其他饮食: :无花果、桂圆、荔枝、莲子、果脯、无花果、桂圆、荔枝、莲子、果脯、果冻、话梅、蜜枣、柿饼、芝麻、各类饮料、饼果冻、话梅、蜜枣、柿饼、芝麻、各类饮料、饼干、糕点、方便面、火腿肠、油炸类食物、包子、干、糕点、方便面、火腿肠、油炸类食物、包子、辣糊汤等辣糊汤等; ; 1212、其他的菜、其他的菜: :咸肉、咸鸭等腌制品、各种卤菜、咸肉、咸鸭等腌制品、各种卤菜、酱菜、粉丝、菠菜、花菜、金针菜、油菜、豆苗、酱菜、粉丝、菠菜、花菜、金针

16、菜、油菜、豆苗、菜花、香菇、绿苋菜等菜花、香菇、绿苋菜等; ;尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理2121内容提要内容提要l肾性骨病临床表现肾性骨病临床表现l肾性骨病病因肾性骨病病因l尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理l肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗2222l1 1、药物治疗、药物治疗l减少磷的储留。常用的磷结合剂有氢氧化铝减少磷的储留。常用的磷结合剂有氢氧化铝, ,碳酸钙和醋酸钙等。而氢氧化铝以液体效果最碳酸钙和醋酸钙等。而氢氧化铝以液体效果最佳佳,5,51010/ /次次, ,片剂片剂2 23 3片片/ /次次, ,每日每日3 3次次, ,为为防止低磷导致软骨病防止低磷导致软骨病,

17、 ,每每2 2个月查血磷个月查血磷1 1次。为次。为防止铝中毒防止铝中毒, ,在血磷正常后可改用碳酸钙在血磷正常后可改用碳酸钙l补充钙剂。最理想的是碳酸钙。有效剂量为补充钙剂。最理想的是碳酸钙。有效剂量为4 412g/d,12g/d,分分3 34 4次服用。治疗过程中应定期次服用。治疗过程中应定期监测血钙、磷水平监测血钙、磷水平, ,以防钙磷乘积过高以防钙磷乘积过高, ,引起软引起软组织及其他器官的转移性钙化组织及其他器官的转移性钙化肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗2323l补充维生素补充维生素D D, ,有常规口服有常规口服, ,口服冲击和静脉注射疗法口服冲击和静脉注射疗法, ,

18、如表如表甲旁亢甲旁亢iPTHiPTH（PG/MLPG/ML）正常值上限的倍数正常值上限的倍数治疗选择治疗选择 极轻度极轻度小于小于400400 2-32-3倍倍不用不用轻轻- -中度中度400-600400-6003-53-5倍倍 常规口服疗法（常规口服疗法（0.250.25-0.5 ug,Qd-0.5 ug,Qd）中中- -重度重度600-1200600-12006-106-10倍倍口服冲击口服冲击(2-4 ug,Bi(2-4 ug,Biw)w)或静脉注射或静脉注射 极重度极重度 大于大于12001200大于大于1010倍倍局部注射或手术切除局部注射或手术切除肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的

19、血液净化治疗2424l减少铝的摄入减少铝的摄入, ,服用氢氧化铝不宜超过服用氢氧化铝不宜超过3 3克以及克以及净化透析用水净化透析用水l清除组织中铝清除组织中铝, ,常用去铁胺常用去铁胺(DFO)(DFO), ,按按3030毫克毫克/ /公公斤体重溶于斤体重溶于5%5%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液250250毫升毫升, ,在透析结在透析结束前束前3030分钟静脉滴注分钟静脉滴注, ,每周每周1 1次次, ,疗程疗程6-126-12个月个月肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗2525l外科治疗外科治疗l甲状旁腺切除的指征甲状旁腺切除的指征: :l1 1、有显著症状的持续性高钙血症、有显著症状

20、的持续性高钙血症l2 2、顽固性瘙痒、顽固性瘙痒, ,透析和一般治疗无效透析和一般治疗无效l3 3、进行性骨外钙化、进行性骨外钙化l4 4、严重和进行性骨痛和骨折、严重和进行性骨痛和骨折l5 5、缺血性软组织溃疡和坏死、缺血性软组织溃疡和坏死肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗2626l方法方法: :l1 1、次全切除、次全切除l2 2、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂l3 3、全部切除、全部切除肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗2727 随着入对尿毒症毒素认识的不断提高随着入对尿毒症毒素认识的不断提高和血液净化技术的不断发展和血液净化技术的

21、不断发展, ,透析的充分透析的充分性得到越来越多的重视性得到越来越多的重视, ,从普通透析高从普通透析高通量透析通量透析HDFHDF高通量高通量HFHF血液吸附技血液吸附技术的广泛应用术的广泛应用, ,尿毒症患者的救治及其生尿毒症患者的救治及其生活质量得到了明显提升。活质量得到了明显提升。肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗2828血液透析（血液透析（HDHD） 29291 1、清除范围、清除范围: :一般小于一般小于500D500D的小分子水溶性的小分子水溶性2 2、不能有效清除、不能有效清除iPTHiPTH、2-MG2-MG。 （ iPTHiPTH9000D9000D、2-MG2-

22、MG11800D11800D ）血液透析（血液透析（HDHD） 3030有关原理有关原理: :需要大量的置换液需要大量的置换液31311 1、可以通过半透膜的分子量范围、可以通过半透膜的分子量范围: :一般小于一般小于50KD50KD。2 2、从原理上看、从原理上看, ,HFHF均能清除均能清除iPTHiPTH、2-MG;2-MG;从从技术上看技术上看, ,其主要通过半透膜的的膜孔来实其主要通过半透膜的的膜孔来实现清除作用现清除作用, ,清除较为被动。清除较为被动。因此因此, ,HFHF对对iPTHiPTH、2-MG2-MG清除的能力仍然比较局限清除的能力仍然比较局限。 血液滤过（血液滤过（H

23、FHF）3232 血 液 灌 流 也称血液吸附也称血液吸附, ,分为全血和血浆吸附分为全血和血浆吸附 将血液借助体外循环将血液借助体外循环, ,引入装有固态吸引入装有固态吸附剂的容器中附剂的容器中, ,以吸附清除某些外源性或内以吸附清除某些外源性或内源性的毒物源性的毒物, ,达到血液净化的一种治疗方法。达到血液净化的一种治疗方法。 血液灌流（血液灌流（HPHP）3333血液灌流（血液灌流（HPHP）1 1、清除范围、清除范围:500:500到十几万到十几万D D2 2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的 清除作用清除作用3 3、需要具备良好的生物相容性、需要

24、具备良好的生物相容性3434 “组合型人工肾组合型人工肾”概念的提出概念的提出 20042004年年1010月月2626日日, ,加拿大麦吉尔加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的会议厅作的“世界血液灌流的现世界血液灌流的现状和新技术状和新技术”学术报告中提出学术报告中提出: : 组合型人工肾组合型人工肾(HD+HP)(HD+HP)3535组合型人工肾组合型人工肾 血液透析联合血液灌血液透析联合血液灌流流, ,优势互补优势互补, ,全面清全面清除终末期肾病的代谢除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因产物、毒物、致病因子以及调节水、电解子以及调节水、电解质平

25、衡质平衡, ,从而达到内从而达到内环境的平衡。环境的平衡。3636清除物清除物/ /方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高尿毒症毒素的清除

26、效率的比较尿毒症毒素的清除效率的比较3737 王质刚王质刚, ,血液净化学血液净化学（第二版）（第二版） 20032003年年9 9月月 P360-361P360-3611 1、HDHDHPHP联合治疗可缩短患者总的治疗时联合治疗可缩短患者总的治疗时 间间, ,提高其生活质量及生存率提高其生活质量及生存率; ; 2 2、长期、长期HDHDHPHP联合治疗能改善神经传导速联合治疗能改善神经传导速 度度, ,减轻瘙痒和缓解心包炎减轻瘙痒和缓解心包炎, ,并可治疗并可治疗 周围神经病变周围神经病变, ,改善高凝状态改善高凝状态; ;3 3、HD+HPHD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心联合治疗还能

27、明显缩短尿毒症心 包炎的恢复时间包炎的恢复时间, ,减少透析次数减少透析次数; ; 组组合型人工合型人工肾肾的的临临床意床意义义NO.3-1临床研究报道临床研究报道3939血液灌流组治疗后血液灌流组治疗后 IL-8IL-8、TNF-TNF- 及及PTHPTH变化变化周红卫周红卫 谢恺庆谢恺庆 伍民生等伍民生等 细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流的关系细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流的关系广西医科大学学报广西医科大学学报20072007年年Aug:24(4)Aug:24(4)4040血液灌流治疗前后血液灌流治疗前后 血磷、血磷、PTHPTH变化变化孙淑清孙淑清 洪佳平洪佳平 陈今等陈今等 血液灌流对维

28、持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除作用血液灌流对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除作用实用医学杂志实用医学杂志20082008年第年第2424卷第卷第8 8期期41414242组合型人工肾治疗对骨痛的影响组合型人工肾治疗对骨痛的影响血液透析串联血液灌流对肾性骨病的影响血液透析串联血液灌流对肾性骨病的影响冯曦冯曦, ,刘同强刘同强, ,汤京华汤京华, ,张芹芳张芹芳实用临床医药杂志实用临床医药杂志20082008年第年第1212卷第卷第4 4治疗组治疗组:HD+HP :HD+HP 对照组对照组: :HDHD4343血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山李荣山 甄国华甄国华 程丽娟等程丽娟等中国血液净化中国血液净化2005 2005 年年5 5 月第月第4 4 卷第卷第5 5 期期血液灌流串联血液透析前后血液灌流串联血液透析前后CaCa、P P、iPTHiPTH的变化的变化44444545 4646临床研究结论临床研究结论l由以