临床科研的选题和立题魏强

1、临床科研的选题和立题临床科研的选题和立题魏强魏强四川大学华西医院泌尿外科四川大学华西医院泌尿外科临床科研的重点临床科研的重点v 对疾病作调查，占有信息对疾病作调查，占有信息v 直接作流行病学调查直接作流行病学调查v 间接地调查研究间接地调查研究v 医学文献检索医学文献检索v 医疗卫生系统的资料医疗卫生系统的资料v 政府卫生行政部门的资料政府卫生行政部门的资料1990年中国部分城市主要疾病死亡率及死因构成年中国部分城市主要疾病死亡率及死因构成脱位男女死 因死亡率（1/10万）死因构成（%）死 因死亡率（1/10万）死因构成（%）1恶性肿瘤155.1024.98脑血管疾病117.0221.392脑

2、血管疾病126.4020.35恶性肿瘤99.3818.163呼吸系疾病93.5515.06心脏病97.0017.724心脏病88.3014.22呼吸系疾病90.7416.595损伤和中毒47.077.58损伤和中毒33.426.116消化系疾病26.134.21消化系疾病20.773.807新生儿疾病893.811.62内分泌疾病12.602.30中国卫生统计年鉴1991医院为基础的疾病（病案科）医院为基础的疾病（病案科）疾病 患病率 死亡率 治愈率abn问题的来源问题的来源v 来源于临床完成来源于临床完成 临床医师应随时准备承认自己对一个问题临床医师应随时准备承认自己对一个问题答案的不肯定性

3、及知识缺乏。不能认为医学答案的不肯定性及知识缺乏。不能认为医学院系列的知识和已有的临床经验足以回答每院系列的知识和已有的临床经验足以回答每一个临床问题，也不要误以为对一个问题的一个临床问题，也不要误以为对一个问题的答案是永恒不变的。答案是永恒不变的。 可能直接或间接来源于病人可能直接或间接来源于病人 医师，我患什么病？医师，我患什么病？ 诊断诊断 我怎么会这样？我怎么会这样？ 病因病因 我能治多久？我能治多久？ 预后预后 这药对我有用吗？这药对我有用吗？治疗治疗临床问题：来源临床问题：来源1. 病史及体检，怎么恰当地采集病史和解释病病史及体检，怎么恰当地采集病史和解释病史及体检的发现。史及体检

4、的发现。2. 病因：怎么识别疾病的病因，包括医源性。病因：怎么识别疾病的病因，包括医源性。3. 临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人分类。样应用这些知识来进行病人分类。4. 诊断性试验：怎么基于敏感性，特异性等及诊断性试验：怎么基于敏感性，特异性等及可接受性、安全性、费用选择和解释诊断性可接受性、安全性、费用选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断。试验，以便确定或排除某种诊断。5. 鉴别诊断鉴别诊断6. 预后：怎么估计病人可能的病程，预测可预后：怎么估计病人可能的病程，预测可能的并发症和结局。能的并发症和结局。7. 治疗：怎

5、样为病人选择利大于害的，并价治疗：怎样为病人选择利大于害的，并价有所值的治疗方法有所值的治疗方法8. 预防：怎样通过识别和纠正危险因素减少预防：怎样通过识别和纠正危险因素减少疾病及通过筛查来早期诊断疾病。疾病及通过筛查来早期诊断疾病。疾病负担重的疾病疾病负担重的疾病发病的病因或危险因素发病的病因或危险因素早期诊断早期诊断有效、特异性预防有效、特异性预防有效、安全的治疗有效、安全的治疗卫生经济学研究卫生经济学研究改善预后、提高生存质量改善预后、提高生存质量不清缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏选题选题立题立题问题的构建问题的构建1. 病人或问题病人或问题2. 主要干预措施（暴露因素、诊断试验、主要干预措施（暴

6、露因素、诊断试验、 预后因素、治疗方法等）预后因素、治疗方法等）3. 对比措施对比措施4. 重要临床结局重要临床结局例：例：构建不好的问题构建不好的问题 bcg对对膀胱肿瘤的病人膀胱肿瘤的病人有效吗？有效吗？ 干预措施干预措施 病人类型病人类型构建好的问题构建好的问题turbt+bcg与与单纯单纯tur-bt相比能减少术后相比能减少术后 干预措施干预措施 对照措施对照措施膀胱肿瘤病人膀胱肿瘤病人的的复发率复发率吗？吗？ 病人类型病人类型 临床结局临床结局立题的条件立题的条件v 充分掌握研究课题的最新、最全面的信息充分掌握研究课题的最新、最全面的信息v 病史、现状和存在的问题病史、现状和存在的问

7、题 前人的工作和科学问题解决的连续性前人的工作和科学问题解决的连续性v 研究的问题要明确具体研究的问题要明确具体v 研究的设计方案与方法要科学可行研究的设计方案与方法要科学可行 随机的原则，对照的原则，盲法的原则随机的原则，对照的原则，盲法的原则v 干预措施的科学性和创新性干预措施的科学性和创新性v 研究对象的来源和数量的要求研究对象的来源和数量的要求v 可行性可行性v 预测研究的效果和效益预测研究的效果和效益v 医德问题医德问题v 经济支持经济支持临床科研设计方案临床科研设计方案研究因素能否主动控制研究因素能否主动控制不能不能能能观察性研究观察性研究 实验性研究实验性研究无无是否有是否有对照

8、组对照组有有描述性研究描述性研究 分析性研究分析性研究 患病率患病率 发病率发病率从暴露因素还是研究因素开始研究从暴露因素还是研究因素开始研究回顾性回顾性 前瞻性前瞻性 断面性断面性实验室实验室 动物动物 人体人体 论证强度分类：论证强度分类：v大样本随机对照试验或系统评价大样本随机对照试验或系统评价v队列研究队列研究v病例对照研究病例对照研究v横断面调查横断面调查v非随机对照试验非随机对照试验v叙述性研究（系列病例总结）叙述性研究（系列病例总结）v专家述评专家述评随机对照试验（随机对照试验（rct）v设计方案：设计方案：v结果分析：结果分析： 结果结果研究方向研究方向前瞻性前瞻性研究研究对象

9、对象合称合称对称对称随机随机试验组试验组对照组对照组研研究究结结果果+-合计合计试验组试验组aba+b对照组对照组cdc+d合合 计计a+cb+dn队列研究（队列研究（cohort study）v设计：设计：v结果分析：结果分析： 疾病疾病观察样本指向观察样本指向前瞻性前瞻性无病无病群体群体暴露于致病因素的队列暴露于致病因素的队列非暴露的队列非暴露的队列 有有无无合计合计按触暴露按触暴露是是aba+b否否cdc+d合合 计计a+cb+dn发病发病未发病未发病发病发病未发病未发病rr：相对危险度：相对危险度=a/a+bc/c+d病例对照研究（病例对照研究（case-control study）v设计：设计：v结果分析：结果分析： 疾病疾病观察结果指向观察结果指向回顾性回顾性研究研究对象对象病例组病例组对照组对照组 是是否否暴露史暴露史是是ab否否cd暴露史暴露史无暴露史无暴露史暴露史暴露史无暴露史无暴露史or：比值比：比值比=adbc诊断性试验诊断性试验v盲法比较诊断性试验与金标准二结果盲法比较诊断性试验与金标准二结果金标准（标准诊断