室内差异性传导课件

1、徐州医学院附院心内科New Breakthrough室内差异性传导室内差异性传导 徐州医学院附院心内科New Breakthrough差异性传导是指在正常心脏组织的相对不应期中发生的一种生理性干扰现象。临床上常指室内差异性传导-窦性激动或室上性激动下传心室过程中，由于该组织尚处于前一次激动的相对不应期，造成心室除极顺序发生改变，引起QRS-T波形畸变。徐州医学院附院心内科New Breakthrough差异性传导也可发生于心房及房室交界区中。室内差异性传导一词是Lewis于1910年首先提出，是由传导途径内传导紊乱所致，且多发生在束支内，也可能发生于浦氏纤维或浦氏纤维与心肌连接区，或者几个部位

2、同时发生。徐州医学院附院心内科New Breakthrough1947年Ashman等提出:差异性传导的出现，主要取决于前方的长周期，即现在所说的Ashman现象。(见下图)分: 时相性室内差异传导 非时相性室内差异传导徐州医学院附院心内科New Breakthrough Ashman现象 徐州医学院附院心内科New Breakthrough一一.时相性室内差异传导时相性室内差异传导 又称室内相对干扰。干扰发生的部位可在束支及其分支上，也可在浦肯野纤维与心室内。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough前向性时相性室内差异传导前向性时相性室内差异传导 提早的室上性激动下传心室引起Q

3、RS波群变形者，称为前向性时相性室内差异传导。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough机制机制 1室上性激动过早抵达心室（1）束支及其分支相对不应期不一致 当双束支传导时差0.040.06s以上时，可出现一侧完全性束支阻滞图形。因右束支不应期最长，故阻滞图形多呈完全性及不完全性右束支阻滞图形。(见下图) 徐州医学院附院心内科New Breakthrough房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导 徐州医学院附院心内科New Breakthrough（2）激动提早的程度和房室传导速度 适时的室上性激动传至心室时，束支及其分支仍处于相对不应期而发生QRS变形。 徐州医学院附院心内科New

4、 Breakthrough23相束支及其分支阻滞 过早出现的室上性激动传入心室时，某一束支或分支处于相对不应期而发生传导延缓，出现束支阻滞图形。 心率加快时引起差异传导亦可用3相阻滞来解释。这种差传心率不是很快，但略微频率增快就出现差异传导。 (见下图)徐州医学院附院心内科New Breakthrough徐州医学院附院心内科New Breakthrough房性早搏伴3相右束支阻滞 徐州医学院附院心内科New Breakthrough交界性期前收缩伴3相右束支阻滞 徐州医学院附院心内科New Breakthrough徐州医学院附院心内科New Breakthrough徐州医学院附院心内科New

5、Breakthrough3时相性室内差异传导的易变性 期前收缩的前周期愈短，差异传导的程度愈轻；反之，期前收缩前周期愈长，差异传导的程度愈重； 联律间期较长者，差异传导的程度较轻；反之，联律间期较短者，差异传导的程度较重。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough基本特征基本特征 （1）提早的QRS波群为室上型 呈右束支阻滞图形：时相性室内差异传导的图形，75%85%呈右束支阻滞图形。 呈左束支阻滞图形：时相性室内差异传导的图形, 20%40%呈左束支阻滞图形。 (见下图) 徐州医学院附院心内科New Breakthrough房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导 徐州医学院附院心内

6、科New Breakthrough交界性逸搏伴反复搏动 左、右束支交替发生差异传导 徐州医学院附院心内科New Breakthrough(2)QRS-T波形的易变性 最大特点是QRS-T易变性较大。与迷走张力的变化、联律间期及前周期长短等因素有关。(3)QRS之前有相关的心房波 窦性、房性激动伴有的时相性室内差异传导的QRS波群之前有相关的窦性P波及房性P、F或f波。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough引发前向性时相性室内差异传引发前向性时相性室内差异传导的心律失常导的心律失常（1） 窦性心律时出现的室内差异性传导 在一个异位心搏后下传的窦性心搏可以发生室内差异性传导，故称为

7、“异位心搏后室内差异性传导”，多见于各种间位性早搏后面的窦性心搏下传时。这是由于窦性激动落入间位性早搏心室的不应期内所致。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough（2） 房性早搏引起的室内差异性传导 房性早搏发生的较早，配对间期较短时，容易发生室内差异性传导。差异性传导的程度取决于提早的程度和Ashman现象，期前的R-R间期越长，则差异性传导现象越重，反之则轻。 (见下图)徐州医学院附院心内科New Breakthrough徐州医学院附院心内科New Breakthrough 频发房性早搏 室内差异传导多变 徐州医学院附院心内科New Breakthrough （3）心房扑动和

8、心房颤动伴室内差异传导 心房扑动和心房颤动时心室率极不规整，忽快忽慢，心动周期忽长忽短，很容易出现长-短周期，再加上隐匿性传导，易引起室内差异性传导。 (见下图)徐州医学院附院心内科New Breakthrough徐州医学院附院心内科New Breakthrough短阵心房扑动伴室内差异传导徐州医学院附院心内科New Breakthrough心房颤动伴时相性室内差异传导呈不同程度的右束支阻滞图形 徐州医学院附院心内科New Breakthrough （4） 室上性心动过速伴室内差异传导 房性心动过速时，开始的第一个QRS波群易发生差异性传导，这可能是室内传导组织不应期的缩短有时间依赖性，房性激

9、动下传太早而仍处在相对不应期。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough 如果原来就有某一束支存在隐匿性阻滞，心率正常时表现不出来，而房性心动过速时就表现出来，这也是一种快频率依赖性束支传导阻滞。(见下图)徐州医学院附院心内科New Breakthrough房性心动过速伴时相性室内差异传导房性心动过速伴时相性室内差异传导 徐州医学院附院心内科New Breakthrough 房室交界性心动过速时，QRS波群多呈正常，但也有伴室内差异性传导者。非阵发性交界性心动过速，心率较快时也可出现室内差异性传导。 (见下图)徐州医学院附院心内科New Breakthrough交界性心动过速伴室内

10、差异传导 徐州医学院附院心内科New Breakthrough室内差异性传导与室早的鉴别室内差异性传导与室早的鉴别 室内差异性传导室内差异性传导 室早室早 出现时心率 增快时出现 快慢均可出现 畸形的QRS之前有无P波 多有或呈逆行性多无,如有则P-R间期R较少见到常见到 胸前各导QRS主波均向上 极少出现常见到(应排除AF或W-P-W)V1出现rS或RS型起始的r波 或R波增宽少见起源于右室的室早可出现 V5V6出现rS波形少见多见 V6出现QS波形 少见可见到 代偿间歇无 常 有(AF中有类代偿) 室性融合波无 有 平均额面电轴常在正常范围 多半极不正常(如-1500)徐州医学院附院心内科

11、New Breakthrough房颤伴差异传导与室早的鉴别房颤伴差异传导与室早的鉴别 房颤伴差异传导房颤伴差异传导室早室早多见于心率突然变快时心率缓慢时易出现无明显代偿间歇有代偿或类代偿间歇配对前心动周期较长与前周期关系不大配对间期短而不相等多数配对间期固定V1导联多呈3相波(RBBB)V1导联呈单相或双相波QRS波群随前周期和配对间期变化而变化多一致，无变化洋地黄用量不足可增量可能为洋地黄过量可减量或停药洋地黄加量后心率减慢,畸形的QRS波群减少或消失洋地黄增量后可产生室性心动过速或室颤注射利多卡因、苯妥英钠等药，畸形的QRS波群无明显变化，不消失用利多卡因、苯妥英钠等药后，畸形的QRS波群

12、减少或消失希氏束电图V波前有H波希氏束电图V波前无H 波H-V间期固定不变H波与V波无关系徐州医学院附院心内科New Breakthrough二二. .非时相性室内差异传导非时相性室内差异传导 又称4位相阻滞。指延迟出现的交界性QRS-T波形态与窦性下传者不同者。Schamroth称之为非时相性室内差异传导。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough产生机制：产生机制： 1.逸搏起自房室交界区周边 交界性逸搏出现时，因激动不在交界区中心，激动纵向传导至心室速度快，而横向传导至对侧束支的速度慢，引起束支及其分支的非同步除极化，产生变形的QRS-T波群。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough2.束支及其分支4位相阻滞 交界性逸搏的激动下传时，束支及其分支已经发生4相自动除极化，激动受阻于4相，出现4相阻滞。 徐州医学院附院心内科New Breakthrough徐州医学院附院心内科New Breakthrough特征特征 1. 非时相性室内差异传导的特征 延迟出现的QRS波群形态、振幅、时间与窦性者不同；主波方向一致，振幅通常比后者大，时间比后者略宽，一般0.11s，不像室早那样宽大畸形。 可与窦性激动形