中国心肌梗死整体救治面临的某些挑战

1、北京大学人民医院心内科许俊堂教授内容概要1，中国心血管疾病近年死亡率情况 & 介入治疗现状2，中国急性心肌梗死救治现状 院前救治案例分析 院内急救案例分析 ST段抬高ACS的治疗对策 非ST段抬高ACS的治疗原则3，心脏标志物的临床应用 案例分析 胸痛标志物的联合应用价值4，冠心病防治忠告和小贴士1. 中国心血管疾病近年死亡率情况&介入治疗现状全球范围内，心肌梗死是头号杀手，而脑卒中是第一位的致残原因。我国的情况也同样不容乐观，根据中国心血管病报告 2015，2014年城乡居民心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。农村CVD死亡率

2、从2009年起超过并持续高于城市水平。1. 中国心血管疾病近年死亡率情况&介入治疗现状20022014年急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势，从2005年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势。农村地区AMI死亡率不仅于2007、2009、2010、2011年数次超过城市地区，而且于2012年开始明显升高，2013、2014年大幅超过城市水平。1. 中国心血管疾病近年死亡率情况&介入治疗现状据国家卫生计生委冠心病介入治疗质控中心PCI网络申报数据：中国PCI总例数增加趋势明显，但增幅呈下降趋势，2014年增幅为近五年来最低。2. 中国急性心肌梗死救治现状 中国的心肌梗死发病率和死亡率呈上升趋

3、势，急性心肌梗死一半以上的死亡发生在到达医院之前。住院病死率已下降至8%以下，但院前死亡的比例反而上升。 对于急性心肌梗死，再灌注治疗（主要是直接PCI，其次溶栓）的比例持续上升，但仍然不够。 二级预防措施有待进一步强化和落实，而心脏康复在国内刚刚起步。2. 中国急性心肌梗死救治现状急性冠状动脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样斑块破裂基础上血栓形成导致的临床综合征，根据冠状动脉闭塞的程度，又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NST-ACS），其中STEMI是冠状动脉急性血栓性完全闭塞的结果。急性心肌梗死（STEMI）最根本的治疗措施是及早开通闭塞的心脏血管

4、，恢复冠状动脉前向血流，挽救濒临死亡的心肌，挽救生命。2. 中国急性心肌梗死救治现状急性心肌梗死的救治大致分为（下图）：院前救治；院中的再灌注治疗，包括溶栓和直接经皮冠状动脉介入干预（PCI）；出院后二级预防及康复。2. 中国急性心肌梗死救治现状1) 急性心肌梗死的院前救治分患者方面的行动，和急救系统的措施。患者方面 - 发病后，患者必须及时通知急救系统，以及适当处置和用药。急救系统的措施 - 包括院前除颤，院前溶栓和院前启动直接PCI。患者的适当处置和用药院前除颤院前溶栓启动直接PCI可能出现的时间延误患者的适当处置和用药案例：男性65岁，晚上7点多突感胸痛，出冷汗，头有点晕，家人赶紧取来两

5、颗硝酸甘油舌下含服了，过了10多分钟不见任何缓解，李先生又含服了一片，不一会儿就见面色发白，呼吸困难，浑身冷汗，衣服都湿透了，还呕吐了2次，家人这才赶紧拨了120急救车于晚9点钟赶到了李先生家，迅速赶往北京市区内的一家大医院。由于路程遥远加上塞车，晚上10：20救护车方才达到该院急诊室，李先生已经浑身冷汗、四肢发冷，心电图显示广泛前壁心肌梗死，当时血压最低到了78/50mmHg，由于救治及时，很快行直接PCI，患者方才转危为安。案例分析：本例中，李先生舌下含服硝酸甘油不但没有起到缓解胸痛的治疗作用，还使得病情进一步加重，出现了类似休克的表现，并且延误了一些早期最宝贵的救治时间。患者的适当处置和

6、用药关于硝酸甘油：舌下含服的硝酸甘油是缓解心绞痛的药物，类似于去痛片治疗头痛。它的作用包括扩张冠状动脉改善心肌血供，扩张静脉和动脉降低心脏的前负荷和后负荷。需要强调的是，硝酸甘油虽是急救药物，但不是救命药物，它主要缓解心绞痛，对因冠状动脉闭塞导致的心肌梗死没有影响，如果应用不当，对ST段抬高的心肌梗死还可能有害。其他相关的药物包括“速效救心丸等”。速效救心丸的主要成分有冰片、丹参等，含少量硝酸甘油，可能有缓解症状的作用，但是缓解心绞痛的效果不及硝酸甘油。患者的适当处置和用药心肌梗死患者使用硝酸甘油的正确方法：严重胸痛超过5分钟或者口服硝酸甘油后5分钟胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而

7、不是继续含服硝酸甘油。如果硝酸甘油有效，方可继续含服使用，但最多可以含服三片，间隔至少5分钟，并在情况缓解后尽早去医院就诊。非心绞痛患者，低血压、休克患者或者晕厥/虚脱的患者，已经确诊的ST段抬高心肌梗死患者，心率过快或者过慢等患者禁止含服硝酸甘油。患者的适当处置和用药关于呼叫与转运，心肌梗死患者需要注意的：严重胸痛不缓解，直接或者首先呼叫急救中心，而不是自己的家人、朋友、同事甚至医生，不可打车或者乘自家车院前除颤及院前溶栓 院前除颤： AED是一种急救设备，操作简便。在发达国家，一般中小学都有相关的急救知识的培训，应用非常普遍。AED可以为心脏病突发的患者进行电除颤，帮助发生心室颤动的病人恢

8、复心律。 根据公开资料，中国目前已配备的AED设备数目不超过1000台。从2006年开始，北京首都机场开始配备AED，三个航站楼共配有76台（右图）。 院前溶栓： 院前溶栓如果在发病30分钟内进行，可以不发生心肌梗死。黄金时间是1小时，最好是能在2小时内开通，如果在3小时以内院前溶栓，其效果不差于直接PCI。启动直接PCI可能出现的时间延误直接PCI可能会出现的延误包括院内和院外的延误，有些是病人方面的延误，有些是医疗系统的延误。从患者发病到接触医务人员，从医务人员接触到再灌注治疗，以及转运PCT，每一个环节均可能出现延误。院外延迟可能的原因有： 患者未及时联系急救系统 急救系统的延误 交通问

9、题 未将病人送具备直接PCI条件的医院 未能与收治医院沟通院外延迟应对措施： 解决院内延迟可从以下几个角度入手： 全天候介入团队，并能在2030 min内启动导管室 绿色通道，绕行急诊科和绕行冠心病重症监护病房 缩短沟通和知情同意时间 心导管室配备STEMI急救药物包 建立“先救治后交费”的机制启动直接PCI可能出现的时间延误PCI延误真实案例：男性48岁，北京阜外医院旁做小生意。周五下班回家饭后持续胸痛发作，2小时后被送至北京大学人民医院急诊室。心电图示广泛前壁心肌梗死，随即决定行直接PCI治疗。但谈话遇到了障碍，急诊医生、绿色通道值班医生以及心内科值班二、三线轮番劝说，患者只相信阜外医院，

10、不断与阜外医院专家联系，但他认识和信任的3个专家都在外地，最后他决定等阜外医院专家第二天回来去阜外医院治疗。2. 中国急性心肌梗死救治现状2）急性心肌梗死的院内急救案例：男性73岁，上腹部不适伴呕吐2h来急诊室就诊；心电图V1-6、I、aVL导联ST段抬高；因症状“不典型”，行肌钙蛋白I（TnI）检查，第一次结果阴性，接诊医生仅将患者留观，做一般对症处理。患者复查TnI升高，于14h后收入CCU，因胸腹部不适反复发作，上级医生决定紧急行PCI，结果前降支完全闭塞，介入手术开通了血管（下图）。2. 中国急性心肌梗死救治现状2. 中国急性心肌梗死救治现状胸痛中心的作用： 依托急诊室，关联急救系统、

11、CCU和导管室 协调患者直接PCI的早期快速诊断和再灌注治疗流程 对接诊的胸痛患者进行快速甄别，危险分层，初步处理，留观，建议出院或者转入相应专科治疗或者门诊治疗。2. 中国急性心肌梗死救治现状3) ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗对策三个原则： 尽早（时间就是心肌、时间就是生命） 充分（冠状造影TIMI 3级血流和心肌水平的再灌注） 持续地开通梗死相关动脉（无再闭塞和再梗死、无再狭窄）手段方面包括直接PCI、溶栓疗法及二者的合用；溶栓与抗栓合用；院前治疗与院内治疗结合2. 中国急性心肌梗死救治现状4) 非ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗原则非ST段抬高ACS治疗的原则是通过有效的药物（如

12、抗栓、抗缺血）和介入干预，防止发展到STEMI，防止发生猝死，改善远期预后。所有NSTE-ACS患者应常规进行危险分型（GRACE、TIMI积分等），基于危险分层，在强化药物治疗基础之上，应实施积极的介入干预策略，过度保守治疗增加STEMI和猝死的发生率。 根据2015欧洲非ST段抬高型急性冠脉综合征指南：若存在以下极高危特征，推荐立即行介入治疗(2小时) 包括：血流动力学紊乱或心源性休克;复发或持续性胸痛且药物治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心肌梗死机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;复发动态ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高若存在以下高危特征，推荐早期介入治疗(1

13、40若存在以下中度危险特征，推荐介入治疗(72小时) 包括：糖尿病;肾功能不全;左室射血分数2mV），同时血压下降。周一晨交班，患者突发意识丧失，经抢救无效死亡。3. 心脏标志物的临床应用在STEMI，所有心脏标志物都有大幅度升高，都有很好敏感性。STEMI症状出现后血循环中标志物升高时间分别为：Myo 12 h，CK-MB 23 h，cTnI/ cTnT 34 h。肌钙蛋白在STEMI患者血液中存留的时间分别为TnI 7-10天，TnT 10-14天。STEMI的诊断首先基于症状和心电图变化，一旦诊断确立或者高度可疑，应立即启动再灌注治疗，绝不可等待心脏标志物结果再行干预，任何原因的时间延误

14、都是心肌甚至是生命的损失。3. 心脏标志物的临床应用在NSTE-ACS患者，只有肌钙蛋白是敏感而且特异的指标，临床要求常规检测。肌钙蛋白是NSTEMI的诊断标准，也是NSTE-ACS危险分层和治疗决策的主要依据。3. 心脏标志物的临床应用NSTE-ACS患者的数量大约是STEMI的数倍。例如，美国每年因急性冠状动脉综合征住院约有157万，其中124万为不稳定性心绞痛（UA）或NSTEMI，约33万为STEMI。虽然STEMI的住院病死率可能高于NSTEMI， 但NSTEMI患者累积一年死亡率甚至高于STEMI。3. 心脏标志物的临床应用NSTEMI的一些特点：肌钙蛋白是诊断标准更高龄发生率更高

15、症状往往不典型，未就诊、误诊和漏诊率高鉴别诊断的压力大远期死亡率高干预难度大和延迟干预合并疾病、合并用药多3. 心脏标志物的临床应用关于床旁肌钙蛋白 （以Biosite为例）：对于NSTEMI的诊断，如果以中心实验室TnI0.2 ng/ml作为诊断标准，则床旁检测：敏感性为68.18%特异性97.06%阳性预测值93.75%阴性预测值82.5%误诊率2.94%漏诊率31.82%符合率85.71%因此，在非ST段抬高的ACS，我们建议：不宜单独使用POCT（point of care）设备；采血除进行床旁检测外，应留存血标本，送中心实验室复测；阴性结果者，如果疑为ACS，应在6-12小时后采血复

16、测或送中心实验室检测3. 心脏标志物的临床应用关于高敏肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白具有如下特点：50%以上的正常人可测，最好超过95%（水平4）第99百分位CV 10%第99百分位定义更加精准为早期标志物- 更早的诊断和排除诊断- 及早启动其他诊断和治疗流程，或及早出院- 更早的治疗决策敏感性提高，减少漏诊生物学特异性提高，诊断的准确性提高3. 心脏标志物的临床应用案例：74岁女性，持续胸痛3日，反复检查心电图无变化，数次检测肌钙蛋白不升高。患者既往血压稍高，查体血压正常，两侧对称，心脏未闻及杂音。入院后一直按照ACS治疗，请问当前诊断是否正确，还可能什么病？ 结果：上级医生查房，X线胸片心底部增宽

17、比较明显，结合临床、心电图和肌钙蛋白结果，当即怀疑主动脉夹层，当晚行CTA检查，证实为主动脉夹层，患者两天后治疗无效去世。此例特殊之处在于无明显高血压，无明显杂音，两侧血压相等，由于老年人，胸痛没有那么剧烈，反应没有那么重。持续胸痛的同时肌钙蛋白不升高，让我们排除了ACS的可能性3. 心脏标志物的临床应用 胸痛标志物的联合应用价值10余年来，我一直建议取消传统的心梗三项，CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白组合应该被摒弃！与此同时，建议经典心脏标志物包括Troponin，NT-proBNP（BNP） 和D-二聚体三项，成为胸痛和呼吸困难诊断的新标准。肌钙蛋白 敏感同时特异的心肌结构毁损标志物 NST

18、EMI的诊断标准 危险分层的主要依据 预后指标 治疗决策的主要依据3. 心脏标志物的临床应用BNP（NT-proBNP） 高度敏感和特异的心脏功能变化的标志物 急性心衰结合临床诊断的阳性预测值较高 对于心衰诊断具有非常高的阴性预测值 连续监测可以协助判断心功能变化，估计治疗效果以及判断预后D-二聚体 凝血瀑布反应和血栓形成的特异标志物 血栓栓塞性疾病敏感的标志物，具有高的阴性预测值 与疾病严重程度及预后有一定关联 诊断DIC的指标之一 3. 心脏标志物的临床应用作为急诊三项，经典心脏标志物联合使用可应用于：1. 重症病人危险评价或危险分层；2. 疾病的诊断和鉴别诊断；3. 高危病人的筛查；4. 各种情况下心脏损害评估。 作为重症三项，经典心脏标志物联合使用可用以诊断或监测：1. 血液动力学异常或心衰；2. 严重感染；3. 损伤及创伤；4. 合并症；5. ACS；6. DIC及静脉血栓栓塞；7. 器官功能状况。4. 冠心病防治忠告和小贴士二胡与双心门诊:忌胡吃乱喝，易引起代谢综合征忌胡思乱想，易焦虑抑郁综合征