社区心脑血管病防治新策略

1、 筛查流程图 、随访流程图心脑血管病患者社区管理流程 评估- 分类- 处理- 案例分析 王女士来到某社区卫生服务站，取其丈夫的血生化验检查结果，当看到血脂异常，就和站上韩护士抱怨道：丈夫刚刚退休，整天待在家里，情绪烦躁。最近血脂血压都高了。社区护士通过与老人进一步沟通了解到： 张先生，61岁，某机关干部，去年刚退休。大学学历，身高165cm，体重75kg，高血压病史15年，最高达170/100mmhg,规律服药（硝苯地平控释片60mgqd），血压控制在120139/8089mmhg,无其他合并症。爱好读报，看电视，无规律运动，情绪不稳，急躁易怒，对于高血压非药物治疗的知识和重要性了解不够。喜食

2、厚味油炸，嗜咸，肉食。膳食结构不合理（每日主食67两，但脂肪和蛋白质摄入比例过高，总热量超标，食盐量每日15克左右）。近日血生化检查总胆固醇及低密度脂蛋白高于正常值，测血压150/90mmhg.对高血压的非药物治疗知识不了解。超重。不良饮食习惯：膳食总热量超标，高脂肪，高蛋白，低纤维素，高盐。不运动，静坐生活方式。不良情绪：急躁易怒，与刚退休不适应角色转换有关。血脂异常，血压控制不理想。 讲解高血压非药物治疗的重要性和不良生活方式的危害，1周后能复述非药物治疗的意义，并产生改变不良生活方式的愿望。 制定运动计划，两周后，运动频率达23次/周，每次30分钟。1个月后每周运动达5次以上。 讲解科学

3、膳食的益处。两周后，能分辨高胆固醇和高脂肪食物，一个月后能基本按照6300kJ食谱进餐。蛋白质摄入不超过总摄入量的20%，脂肪摄入不超30%，食用油25g/d以下。 介绍老人参加社团活动，每个月至少参加2次社团活动，不良情绪缓解。 1个月以后减重0.51kg.l 讲解非药物治疗的意义（健康的生活方式）在于可以有效降低血压，减少降压药物的使用量，降低并发其他慢性病的危险。使患者简历改变不良生活方式的信心。l设计膳食处方（强调减少总热量的摄入并减少膳食中脂肪和蛋白质所占的比例）。l 计算理想体重（身高165-105=标准体重60 每日所需热量=105*60=6300（1500） 其中碳水化合物占每

4、日总热量50%60%，蛋白质占12%20%，脂肪占25%30%.控制食盐摄入量：6g/d,发放2盐勺，指导分辨食物中看不清的盐。运动处方:为了患者能够真正走出家门参与运动并且长期坚持，社区护士介绍干预成功的“慢病骨干”居民，采取“一帮一”的同伴教育模式，鼓励其参与社区健身活动。高血压患者运动处方姓名：张某 性别：男 年龄：61岁血压波动范围：120139/8089mmhg根据患者病史、运动史、生体检查，静息心电图未发现明显异常，该患者可以进行运动干预。适宜运动方式及运动时间：1，太极拳;2030分/次/日，上午910点。2，快步走：按慢、快慢的原则，慢510分钟，快2030分钟，再慢5分钟，每

5、周大于3次，晚餐后或下午46点。适宜运动量：在运动中最大心率109次/分（计算方法：心率=170-年龄）停止活动10分钟后，心率基本恢复安静时水平。运动注意事项：循序渐进、量力而行，开始时运动量少一些，逐步增加，以不过度疲劳为度，并要长期坚持。运动中出现头晕，胸闷等不适症状，应立即停止，必要时去医院检查，以免发生意外。干预效果近期干预效果：张先生两周后能复述非药物治疗的意义，在同伴的带动下积极参加社团活动，运动频率达23次/周，每次30分钟，测量血压140/85mmhg远期效果：鼓励患者保持现有生活状态，制定远期目标，建立健康的生活方式，重新找到生活的乐趣。案例二 张女士，65岁，初中文化，身

6、高60kg,。高血压病史2年，最高达150/90mmhg，诊断初期服用降压零号1片，半年后血压控制在130/80mmhg以下，自行停药，坚持每天晨练（早餐前67点爬山）。近期为规律服药，想通过锻炼达到降压的目的。未定期监测血压。感觉不适时服用老伴的降压药。今晨练后头晕不适，恶心呕吐，来社区站测血压180/110mmhg.紧急情况处理给予吸氧，卡托普利口服，30分钟后血压降至160/100mmhg，经医生查体排除其他急性并发症。2周内随访：了解上级医生诊断治疗方案，排除其他合并症，给予口服硝苯地平缓释片，安博维，规律服药两周，血压维持在120130/7080mmhg.护理问题1周内能复述高血压规

7、律服药的意义，擅自停药的危害。学会自测血压即日起规律服药，维持血压在130/80mmhg以内。按运动处方选择适宜的运动方式，1个月内达到运动处方要求。干预措施讲解长期药物治疗的重要性，擅自突然停药造成血压波动的危害。运动处方 讲解血压的生理波动曲线，清晨是每天血压的高点，爬山运动强度较大，易诱发血压骤然升高，晨起空腹运动还会引起低血糖。建议选择相对舒缓的运动方式，每日上午910点夫妻一起练太极拳2030分钟，晚餐后快步走3045分钟，90100步/每分，35次/周。设定有效心率=170-年龄（65）=105次/分,循序渐进，运动后微微出汗，不感到非常疲劳为宜。案例三 张女士家2人，每日在家中烹饪午餐、晚餐、早餐外购。一个月食用盐量约480g，一瓶酱油（约500ml），味精2袋（约100克）。爱吃咸鸭蛋、腐乳、泡菜，各种豆制品、外购火腿，酱鸭等熟食。今日每人食用外购食品为：咸鸭蛋1个（约50g），素什锦100g、油条。饮食疗法控制总热量的摄入控制脂肪的摄入量控盐补钾，多吃富含钾的食物，尤其是新鲜水果蔬菜，如菠菜，油菜，木耳，香菇，苹果等。运动疗法 有规律的体育锻炼可有效降低血压，也是控制体重的 重要措施锻炼注意事项