基于临床实践的胎盘植入诊治的认识与培训

1、基于临床实践的胎盘植入诊治基于临床实践的胎盘植入诊治的认识与培训的认识与培训讲课内容讲课内容1.常见疾病处理靠规范2.少见疾病处理日常演练3.胎盘植入分娩前诊断4.分娩过程中产后出血处理、并发症预防一一. .要培训吗？要培训吗？都还记得吗？都还记得吗？培训也是培训也是“双刃剑双刃剑”2.2.胎盘植入胎盘植入胎盘植入诊治过程中的子宫处置问题胎盘植入诊治过程中的子宫处置问题共存问题：诊断、出血、感染、脏器损伤共存问题：诊断、出血、感染、脏器损伤生生（Life）并发症（ Complication ）死亡死亡（D Deatheath）胎盘血供胎盘血供500ml/min500ml/min3.3.临床胎盘

2、植入处置培训（临床胎盘植入处置培训（流程流程. .技术培训技术培训）理念理念 & & 技能技能病史小结病史小结孕龄足月（ ）早产（ ）促胎肺成熟完成（ ）血型和抗体筛查前次CS次数1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）其他子宫手术无（ ）有（ ）：今后的生育意愿无（ ）有（ ）：产前出血次数无（ ）有（次数： ）超声检查超声检查MRMR提示植入 胎盘内异质性回声 胎盘定位：前壁 后壁 肌层中断或膀胱隆起 脐带插入部定位 子宫下段胎盘厚度 子宫-胎盘边界缺失 陷窝 膀胱子宫界限胎盘突出膀胱 多普勒怀疑植入患者安全患者安全-列表胎盘植入患者分娩前准备列表胎盘植入患者分娩前准备术前会诊：麻醉术前会诊：麻醉

3、化验：化验： 血常规血常规泌尿外科凝血功能妇瘤科备血备血（填成份和量）放射介入科手术计划手术计划新生儿科 手术通知单OR确认 医疗文件* 术前取血 术前髂血管置管 输尿管支架 自体血贮备/等容稀释 子宫切除准备、宫腔纱条 药物（氨甲环酸、前列腺素类药物）*包括：包括：授权委托书授权委托书，剖宫产同意书剖宫产同意书，输血治疗同意书输血治疗同意书，特殊病人手术申报书特殊病人手术申报书，重大治疗与检查批准书重大治疗与检查批准书。输尿管支、腹壁纵切口、必要时子宫底切开架剖宫产输尿管支、腹壁纵切口、必要时子宫底切开架剖宫产 团队组织、备血团队组织、备血4-64-6单位单位 腰腰- -硬膜外联合麻醉（必要

4、时全麻）硬膜外联合麻醉（必要时全麻）娩出胎儿后缩宫素注射娩出胎儿后缩宫素注射 发生产后出血发生产后出血缩宫素注射 持续出血持续出血前列腺素注射 持续出血持续出血-患者沟通患者沟通血管结扎（子宫血管、髂内血管、腹主动脉阻断） 持续出血持续出血子宫捆绑 持续出血患者沟通持续出血患者沟通动脉栓塞（子宫血管） 持续出血持续出血-患者沟通患者沟通子宫切除保留生育技能保留生育技能药物保守治疗药物保守治疗广州重症孕产妇救治中心广州重症孕产妇救治中心-2012-2012第一步第一步开腹：开腹： 子宫按摩子宫按摩 血管结扎（子宫动脉或血管结扎（子宫动脉或者腹主动脉下段阻断）者腹主动脉下段阻断）第二步第二步在手术

5、室或者在手术室或者ICU,停止手术，停止手术，如果有：如果有：低血容量休克低血容量休克 凝血功能障碍凝血功能障碍 酸中毒酸中毒 低体温低体温损伤控制性手术损伤控制性手术第三步第三步如果患者血液动力学稳定，如果患者血液动力学稳定，讨论手术方式：讨论手术方式： 子宫子宫B-Lynch 血管结扎血管结扎 子宫切除子宫切除 或者血管栓塞或者血管栓塞产后出血处理产后出血处理LCDLCD问题问题经处理后，血液动力学稳定，返回步骤经处理后，血液动力学稳定，返回步骤3处理处理Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:267274分娩前诊断？分娩前诊断？分娩前影像学（分娩前影像学（US &

6、MRI）手术中发现手术中发现 Women with a prenatally suspected morbidly adherent placenta experienced large blood loss (33%),hysterectomy (92%), and intensive care unit admission(39%) compared with 19%, 45%, and 22%, respectively, in those not suspected prenatally to have a morbidly adherent placentaObstet Gyneco

7、l 2015;125:6839研究方法研究方法n n敏感性敏感性% %特异性特异性% %阳性预测阳性预测% %阴性预测阴性预测% %超声超声Esakoff et al10889.5916898Shih et aarshak et al 45377966598Dwyer et al 3293717492Chou et al 8082.496.887.595.3Wong et al 6689988998Lim et al 1367507540TotalTotal92292286.486.494.294.273.873.897.397.3MRIWarshak et al 2

8、68810010082Dwyer et al 3280656779Lim et al 13787587.560Total71848085.777.8分娩前诊断方法选择？分娩前诊断方法选择？3.325, the sensitivity, specificity, PPV and NPV of mRNA with were cut-off point of 3.325 were 91.7%, 78.9%, 57.9% and 96.8%, respectively.分娩前诊断时机与方法选择？分娩前诊断时机与方法选择？(1) Singleton pregnancy of 28 weeks of ge

9、station; and (2) clinical risk factors for placenta accreta, namely previous history of one or more cesarean deliveries, placenta previa, prior curettage or endouterine surgery. Exclusion criteria were pre-eclampsia, preterm labor, intrauterine growth restriction and patients taking a tocolytic agen

10、t or those with uterine bleeding at or after blood sampling, since these complications may increase the level of cell-free placental mRNA.Adv Biomed Res. 2015; 4: 311.MRI1.MRI成像成像2.2.专用软件合成专用软件合成3.3.打印打印4.4.临床分析与应用临床分析与应用利用利用3D3D打印技术在诊断与处置中培训作用？打印技术在诊断与处置中培训作用？4.4.指南作为培训的参考内容指南作为培训的参考内容（1 1）胎盘原位保留）胎

11、盘原位保留保守治疗出现并发症（保守治疗出现并发症（167167例）例）Obstet Gynecol 2010;115:52634保守治疗患者逐年上升保守治疗患者逐年上升保留子宫中（原位保留）需要灵活对待保留子宫中（原位保留）需要灵活对待胎盘原位保留中胎盘原位保留中MTX-中国人经验中国人经验Arch Gynecol Obstet (2015) 291:1259126419例患者治疗效果观察例患者治疗效果观察我们的资料：我们的资料：我们细胞培养结果：我们细胞培养结果：-J. Ob & Gy Res. 2011，37（ 8）: 11121116J. Ob & Gy Res. 2010，26（ 2）

12、: 8187HCGHCG不能预测疗效不能预测疗效保守治疗过程中的监测保守治疗过程中的监测& MTX 话题话题（2 2）止血（保留子宫）止血（保留子宫 & & 子宫切除）子宫切除）血管栓塞后仍是主流子宫处理中的思考子宫处理中的思考“前前”与与“后后”：非产科手术操作并发症：非产科手术操作并发症产科医师产科医师+团队团队麻醉科医师麻醉科医师ICU医师医师药物止血方法药物止血方法控制性低血压生体体征机械止血方法机械止血方法液体复苏器官功能维持介入介入- -非开腹手术止血方法非开腹手术止血方法生命体征监测外科手术止血方法外科手术止血方法28解决子宫出血解决子宫出血-需要的技术需要的技术T & RST（

13、单独（单独 & 依靠兄弟姐妹）依靠兄弟姐妹）有计划有计划无计划无计划Mean EBL (Litres)5.5+/-3.76.6+/- 3.90.5Mean RCC (units)7 +/-59 +/- 50.3Gynaecological oncologist as main operator15 30.007Mean operating time (min)134 +/-60190 +/-960.07Uterine conservation attempted030.03 Intra op complications731.0Post op complications 1 1 1.0111.

14、0Mean duration of stay (days) 7+/-18+/30.27有准备有准备& & 无准备子宫切除无准备子宫切除Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015; Early Online: 14经子宫后路子宫修补与切除的手术方式改进经子宫后路子宫修补与切除的手术方式改进胎盘植入患者手术（经子宫后路）胎盘植入患者手术（经子宫后路）经子宫后路衍生手术：经子宫后路衍生手术：1.子宫下段环切子宫下段环切2.子宫颈前唇、后唇压迫缝合术子宫颈前唇、后唇压迫缝合术手剥胎盘手剥胎盘（n=13例）例）胎盘原位保留胎盘原位保留（n=20例）例）PHys

15、terectomy11 (84.6)3 (15.0).001Transfusion patients12 (92.3)16 (80.0).63Red blood cells (mL)3,230 +/- 2,1701,560 +/-1,646.01Fresh frozen plasma (mL)2,238 +/-1,415330 +/- 836.001Disseminated intravascular coagulation5 (38.5)1 (5.0).02Transfer to intensive care unit7 (53.8)6 (30.0).27Duration of stay in intensive care unit (d)2.42 2.62.16 0.75.57Postpartum sepsis03 (15.0).26