第6章-实验流行病学

1、 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较实实 验验 流流 行行 病病 学学（Experimental Epidemiology） 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较第一节第一节 概概 述述 一一 简史简史 二二 实验的概念实验的概念 三三 实验流行病学研究的基本原则实验流行病学研究的基本原则 四四 实验流行病学研究的分类实验流行病学研究的分类 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 一一 简简 史史19191919年年 实验流行病学方法实验流行病学方法

2、 英国英国Topley Topley 动物群感染模型动物群感染模型 英国的英国的WilsonWilson和和GreenwoodGreenwood 德国的德国的NeufeldNeufeld 美国的美国的WebsterWebster 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 1818世纪世纪 经典的人群流行病学实验研究经典的人群流行病学实验研究 James Lind vitCJames Lind vitC与坏血病与坏血病 George Baker George Baker 铅与腹绞痛铅与腹绞痛 Golderger vitBGolderger vitB与糙皮病与糙皮病 目录概述概述现场现场

3、临床临床 类类实验实验比较比较19551955年年 FrancisFrancis进行的疫苗现场试验是迄今规模最大的人群实验进行的疫苗现场试验是迄今规模最大的人群实验 19791979年前后年前后 中国医学科学院卫生研究所在东北某地区开展向人群投中国医学科学院卫生研究所在东北某地区开展向人群投硒制剂以预防克山病的现场实验硒制剂以预防克山病的现场实验 苏德隆等在启东进行的水源与肝癌发生关系的类实验苏德隆等在启东进行的水源与肝癌发生关系的类实验（quasi-experimentquasi-experiment） 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较TopleyTopley的动物实验的动

4、物实验 原理原理：某些因素保持不变，变动其他因素，观察所某些因素保持不变，变动其他因素，观察所发生的情况。发生的情况。 他们用纯种小鼠做实验动物，并用小鼠自然易患他们用纯种小鼠做实验动物，并用小鼠自然易患的三种疾病作研究，即巴斯德氏菌病，一种细菌性呼吸道的三种疾病作研究，即巴斯德氏菌病，一种细菌性呼吸道疾病，鼠伤寒，一种细菌性肠道病和鼠痘，一种病毒病。疾病，鼠伤寒，一种细菌性肠道病和鼠痘，一种病毒病。他们可经直接接触在鼠间传播。他们可经直接接触在鼠间传播。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较1.观察从间断接触改为连续接触的影响观察从间断接触改为连续接触的影响 感染小鼠感染小鼠2

5、525只和正常小鼠只和正常小鼠100100只放入笼中，每笼一鼠只放入笼中，每笼一鼠 每周一、三、五将这些小鼠聚集在一个大笼中每周一、三、五将这些小鼠聚集在一个大笼中 每次聚集四小时每次聚集四小时 聚集之日，加进正常小鼠两只聚集之日，加进正常小鼠两只 实验结果实验结果如图：如图： 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较TopleyTopley的动物实验的动物实验70天后 180只 15天后 44只 由150只减少到20只 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较2.观察分散对一个感染鼠群的影响观察分散对一个感染鼠群的影响 将感染的鼠群分散为数量不等的小组对该鼠群发病的影将感

6、染的鼠群分散为数量不等的小组对该鼠群发病的影响响, ,鼠群分散后不加进新鼠。鼠群分散后不加进新鼠。 实验的方法和结果如下：实验的方法和结果如下： 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 开始开始流行时：流行时： 将将100100只的鼠群分为只的鼠群分为4 4组，对流行的影响不大组，对流行的影响不大; ; 将鼠群分为将鼠群分为1010小组，后者的死亡率要比前者对照小鼠的死亡小组，后者的死亡率要比前者对照小鼠的死亡率低得多率低得多 流行已传开：流行已传开： 将鼠群分组，即使所分的鼠群较多，对流行的影响也不大将鼠群分组，即使所分的鼠群较多，对流行的影响也不大 感染持续传播时：感染持续传播

7、时： 将每鼠置于单个鼠笼中，这些鼠的平均死亡率要比留在鼠将每鼠置于单个鼠笼中，这些鼠的平均死亡率要比留在鼠群中其他同龄鼠的死亡率低。群中其他同龄鼠的死亡率低。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 上述实验得出上述实验得出 动物群分散为数量相当小的组，可影响流行过程；动物群分散为数量相当小的组，可影响流行过程； 分散为数量较大的组，对流行过程影响不大；分散为数量较大的组，对流行过程影响不大； 分散时所处的流行阶段也有一定的作用。分散时所处的流行阶段也有一定的作用。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较3.观察观察“组队组组队组”的感染的感染 一组已感染的小鼠与另一组

8、正常小鼠接触一段时间一组已感染的小鼠与另一组正常小鼠接触一段时间 把正常组小鼠移开并与另一组正常鼠接触把正常组小鼠移开并与另一组正常鼠接触 感染从前一组传到另一组，接触过程就会持续下去感染从前一组传到另一组，接触过程就会持续下去 实验的结果实验的结果鼠伤寒或巴斯德氏菌病未能持续传播三组以上。鼠伤寒或巴斯德氏菌病未能持续传播三组以上。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 当时未用鼠痘病毒唑这个实验，他们认为各组鼠的数量当时未用鼠痘病毒唑这个实验，他们认为各组鼠的数量大一些，或组间接触的时间长一些也许能够观察到感染可持大一些，或组间接触的时间长一些也许能够观察到感染可持续传播超过三

9、个组。续传播超过三个组。 实验说明有效接触感染因素在感染传播中所起的作用实验说明有效接触感染因素在感染传播中所起的作用 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较Goldberger 关于糙皮病的研究关于糙皮病的研究GoldbergerGoldberger的人群实验主要分为两个方面：的人群实验主要分为两个方面： 用限制性膳食（低蛋白质）引起人体糙皮病用限制性膳食（低蛋白质）引起人体糙皮病 用改良膳食（增加动物蛋白质）治愈和预防人体糙皮病用改良膳食（增加动物蛋白质）治愈和预防人体糙皮病 防治防治实验实验 诱发诱发试验试验 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较Goldberg

10、er的结论：的结论： 糙皮病可以通过适当的膳食来预防，而无需其他因素糙皮病可以通过适当的膳食来预防，而无需其他因素（如卫生状况）干预。（如卫生状况）干预。 根据富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流根据富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行病学观察结果，提示食物因素为新鲜动物蛋白。行病学观察结果，提示食物因素为新鲜动物蛋白。 该实验研究中可能是该实验研究中可能是鲜肉鲜肉和和牛奶牛奶起了保护作用，即它起了保护作用，即它们提供了糙皮病预防因子。们提供了糙皮病预防因子。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 观察观察： 对自然现象或过程的对自然现象或过程的“袖手旁观袖手旁观”

11、。 实验：实验： 对研究对象有所对研究对象有所“介入介入”或或“安排安排”； 在一定的条件下，研究者有意改变一个或多个因素，在一定的条件下，研究者有意改变一个或多个因素，并前瞻性地观察其效应的研究。并前瞻性地观察其效应的研究。二二 概概 念念 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 实验流行病实验流行病： 将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别

12、及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。验性研究方法。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较1.对照的原则对照的原则 2.随机的原则随机的原则 3.盲法的原则盲法的原则 三三 基基 本本 原原 则则 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较现场试验（现场试验（field trialfield trial）临床试验（临床试验（clinical trialclinical trial）真实验（真实验（true experimenttrue experiment） 类实验（类实验（quasi-experim

13、entquasi-experiment） 即半实验（即半实验（semi-experimentsemi-experiment）四四 分分 类类 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较现场试验现场试验（field trial） 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 个体分组试验研究个体分组试验研究的结构示意图的结构示意图无无效效无无效效有效有效有效有效 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较现场随机对照试验研究现场随机对照试验研究的结构示意图的结构示意图选择社区选择社区测定基线值，建立监测系统测定基线值，建立监测系统随机选择实验组和对照组随机选择实验组和对照组

14、 对照组（无干预）对照组（无干预） 实验组（有干预）实验组（有干预）迁移迁移 继续监测继续监测 迁移迁移 失访（结局不知）失访（结局不知） 失访（结局不知）失访（结局不知）结局可知结局可知 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 临床试验研究临床试验研究的结构示意图的结构示意图临床试验临床试验（clinical trial） 无无效效无无效效有效有效有效有效 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 真实验真实验（true experiment） 具备这四个基本特征的实验称为真实验具备这四个基本特征的实验称为真实验 前瞻性研究前瞻性研究 施加一种或多种干预措施施加一种或多

15、种干预措施 对象必须是来自一个总体的随机抽样人群对象必须是来自一个总体的随机抽样人群 平行的实验组和对照组平行的实验组和对照组 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 类实验类实验（quasi-experiment） 即半实验即半实验（semi-experiment） 不设对照组不设对照组 设对照组设对照组 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较第二节第二节 现场试验研究现场试验研究 一一 定义定义 二二 原理原理 三三 设计基本原则与步骤设计基本原则与步骤 四四 资料收集与分析资料收集与分析 五五 伦理问题伦理问题 六六 应用实例应用实例 目录概述概述现场现场临床临床

16、 类类实验实验比较比较 以正常人为研究对象，以个体或群体为研究单以正常人为研究对象，以个体或群体为研究单位，将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研位，将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群后，随访观察一段时究的干预措施给予实验组人群后，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率、健康状况改变情况等，对比分析两组之间效愈率、健康状况改变情况等，对比分析两组之间效应上的差别，从而判断干预措施的效果的一种前瞻应上的差别，从而判断干预措施的效果的一种前瞻性、实验性研究方法。性、实验性研究方法。一一 定定 义义

17、 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 研究对象是正常人，即未患所研究疾病的人群研究对象是正常人，即未患所研究疾病的人群 选择可比性的社区随机分为实验组和对照组选择可比性的社区随机分为实验组和对照组 给实验组施加干预措施给实验组施加干预措施 随访取得两组人群的结局资料随访取得两组人群的结局资料 判断或评价干预措施的效果判断或评价干预措施的效果二二 原原 理理 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（一）明确研究目的（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（四）样本大小的确定（五）随机化分组（五）

18、随机化分组（六）设立对照（六）设立对照（七）盲法的应用（七）盲法的应用三三 基本原则与步骤基本原则与步骤 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（一）明确研究目的（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 人口稳定，流动性小，并有足够的数量人口稳定，流动性小，并有足够的数量 疾病发病率在该地区较高而且稳定疾病发病率在该地区较高而且稳定 评价疫苗免疫学效果时，选择近期内未发生该疾病流评价疫苗免疫学效果时，选择近期内未发生该疾病流行的地区行的地区 有较好的医疗卫生条件有较好的医疗卫生条件 领导重视，群众愿意接受，协作条

19、件较好领导重视，群众愿意接受，协作条件较好（三）确定实验现场（三）确定实验现场 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（四）样本量确定（四）样本量确定 干预措施实施前、后研究人群中研究事件的发生率干预措施实施前、后研究人群中研究事件的发生率 第第I I型（型（）错误出现的概率）错误出现的概率 第第IIII型（型（）错误出现的概率）错误出现的概率 单侧检验或双侧检验单侧检验或双侧检验 研究对象分组数量研究对象分组数量 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较样本量计算：样本量计算： 非连续变量样本量计算：非连续变量样本量计算： 22122211)( )1 ()1 ()1 (

20、2ppppppZppZNp p1 1：对照对照组发生率组发生率p p2 2：试验试验组发生率组发生率：（：（p p1 1+p+p2 2）/2/2Z Z: :为为水平相应的标准正态差水平相应的标准正态差Z Z：为：为1-1-水平相应的标准正态差水平相应的标准正态差N N：为计算所得一个组的样本大小：为计算所得一个组的样本大小p 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较例如：例如：假设假设对照对照组的发病率为组的发病率为40%，通过，通过干预措施干预措施发病率下降发病率下降到到20%才有推广使用价值，规定才有推广使用价值，规定水平为水平为0.01，水平为水平为5%，把握度（把握度（1-）

21、为）为95%，本研究为双侧检验，问两组要观察多，本研究为双侧检验，问两组要观察多少人？少人？ p1=40%，p2=20%，Z和和Z可从表可从表6-1 查出，双侧检验查出，双侧检验时时Z为为2.58，Z为为1.64, p=（0.4+0.2）/2=0.3 代入公式代入公式:22)2 . 04 . 0( )8 . 0(2 . 0)6 . 0(4 . 064. 1)7 . 0)(3 . 0(258. 2N18404. 034. 704. 004. 167. 1 2即每组需观察即每组需观察184例例 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 不同不同或或水平的水平的Z Z和和Z Z值的标准正态

22、差简表值的标准正态差简表(或或)单侧检验时单侧检验时Z Z( (或或Z Z* *) )双侧检验双侧检验Z Z0.0050.0052.582.582.812.810.0100.0102.332.332.582.580.0250.0251.961.962.332.330.050.051.641.641.961.960.10.11.281.281.641.640.20.20.840.841.281.28* *双侧检验时双侧检验时Z Z与单侧检验时相同与单侧检验时相同 查表法确定样本大小，首先要提供以下数据：查表法确定样本大小，首先要提供以下数据：两组中较小率为：两组中较小率为：20%20%两组间率之

23、差为：两组间率之差为：20%20%=0.01=0.01，=0.05=0.05用查表法（参考有关统计书），每组需样本大小为用查表法（参考有关统计书），每组需样本大小为180180例，与公式计例，与公式计算法近似。算法近似。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 连续变量样本量计算：连续变量样本量计算： 222)(2dZZNa：为估计的标准差：为估计的标准差d d：为两组连续变量均值之差：为两组连续变量均值之差Z Z、Z Z和和N N所示意义同上述计数资料的计算公式所示意义同上述计数资料的计算公式 以上公式适用于以上公式适用于N30N30时时 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实

24、验比较比较例如：例如：假设合理膳食可以假设合理膳食可以使干预组的血清胆固醇水平较对使干预组的血清胆固醇水平较对照组降低照组降低15mg/dl15mg/dl，已知从其他资料获得，已知从其他资料获得胆固醇方差胆固醇方差为为（2525mg/dlmg/dl）2 2 ，本设计为双侧检验，本设计为双侧检验，水平为水平为0.050.05、为为0.050.05，试计算各组样本数。，试计算各组样本数。为为2525，d d为为1515，从表，从表6 62 2查得查得Z Z为为1.961.96，Z Z为为1.641.64，代入公式，代入公式： 721525)64. 196. 1 (2222N即每组需观察即每组需观察

25、72例例 查表法，首查表法，首先计算先计算6 . 025200215StXcX每组需样本大小为每组需样本大小为74例，例，与公式计算法接近与公式计算法接近 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（五）随机化分组（五）随机化分组 简单随机分组（简单随机分组（simple randomizationsimple randomization） 分层随机分组（分层随机分组（stratified randomizationstratified randomization） 整群随机分组（整群随机分组（cluster randomizationcluster randomization） 目录

26、概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较例如：例如：将将1010名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排列如下：取个位数字后，排列如下： 研究对象编号研究对象编号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010随机数字随机数字6 61 15 54 40 07 78 83 39 92 2所属组别所属组别甲甲 乙乙 乙乙 甲甲 甲甲 乙乙 甲甲 乙乙 乙乙 甲甲 简单随机分组简单随机分组（simple

27、 randomization） 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较优点优点：简单易行，随时可用，不需要专门工具。：简单易行，随时可用，不需要专门工具。缺点缺点：要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号。：要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号。 因此，研究对象数量大时，工作量大，有时难以做到。因此，研究对象数量大时，工作量大，有时难以做到。 但它是理解和实施其他随机分组方法的基础但它是理解和实施其他随机分组方法的基础 。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 分层随机分组分层随机分组（stratified randomization） 例如：例如：根据实

28、验研究要求，根据实验研究要求， 将年龄分成将年龄分成3 3层，即层，即0 04 4岁、岁、5 59 9岁、岁、10101414岁；岁； 性别分成性别分成2 2层，即男性、女性；层，即男性、女性； 种族分成种族分成3 3层，即汉族、壮族、其他族。层，即汉族、壮族、其他族。 共计分成共计分成1818层，每层研究对象随机分成层，每层研究对象随机分成4 4组，组， 即甲乙乙甲、即甲乙乙甲、 乙甲乙甲、乙甲乙甲、 甲乙甲乙、甲乙甲乙、 乙甲甲乙等组。乙甲甲乙等组。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较优点优点: :增加组间均衡性，提高实验效率增加组间均衡性，提高实验效率缺点缺点: :分组前

29、需要有一个完整的研究对象名单分组前需要有一个完整的研究对象名单 这一点上具有简单随机分组同样的缺点这一点上具有简单随机分组同样的缺点 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 整群随机分组整群随机分组（cluster randomization） 优点优点: :实际工作中易为群众所接受，实际工作中易为群众所接受， 抽样和调查比较方便，节约人力、物力，抽样和调查比较方便，节约人力、物力， 因而多用于大规模调查。因而多用于大规模调查。缺点缺点: :抽样误差大，分析工作量大。抽样误差大，分析工作量大。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（六）设立对照（六）设立对照 原因：原

30、因： 不能预知的结局不能预知的结局 霍桑效应（霍桑效应（Hawthorne effectHawthorne effect） 安慰剂效应（安慰剂效应（placebo effectplacebo effect） 潜在的未知因素的影响潜在的未知因素的影响 方式：方式： 安慰剂对照安慰剂对照 自身对照自身对照 交叉对照交叉对照 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（七）盲法的应用（七）盲法的应用 单盲单盲（single blind） 研究对象不知分组情况研究对象不知分组情况 双盲双盲（double blind） 研究对象、研究者不知分组情况研究对象、研究者不知分组情况 三盲三盲（trip

31、le blind） 研究对、研究者、负责资料收集者不知分组情况研究对、研究者、负责资料收集者不知分组情况 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（一）偏倚的防止（一）偏倚的防止1排除排除（exclusions） 经过排除后，其结果可减少偏倚，但可能影响研经过排除后，其结果可减少偏倚，但可能影响研究结果的外推究结果的外推（extrapolation of the resultextrapolation of the result），被排除，被排除的研究对象愈多，结果推广的面愈小。的研究对象愈多，结果推广的面愈小。 四四 资料收集与分析资料收集与分析 目录概述概述现场现场临床临床 类类

32、实验实验比较比较 不合格不合格（ineligibility）不依从不依从（noncompliance） 失失 访访（loss to follow-up） 2退出退出（withdrawal） 实验组成员不遵守干预规程，相当于退出实验组成员不遵守干预规程，相当于退出（drop-outdrop-out）实验组，实验组， 对照组成员不遵守对照规程而私下接受干预规程，相当于加入对照组成员不遵守对照规程而私下接受干预规程，相当于加入（drop-indrop-in）实验组。实验组。 研究对象不遵守实验规程的原因一般有以下几种：研究对象不遵守实验规程的原因一般有以下几种：实验或对照措施有副作用。实验或对照措施

33、有副作用。研究对象对实验不感兴趣。研究对象对实验不感兴趣。研究对象的情况发生改变，如病情加重等。研究对象的情况发生改变，如病情加重等。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（二）实验效果的主要评价指标（二）实验效果的主要评价指标 用定性指标并尽可能用客观定量指标用定性指标并尽可能用客观定量指标 测定方法有较高的真实性和可靠性测定方法有较高的真实性和可靠性 易于观察和测量，易为受试者所接受易于观察和测量，易为受试者所接受 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较有效率有效率（effective rate） 评价治疗措施效果主要指标评价治疗措施效果主要指标 治愈率治愈率（c

34、ure rate） 病死率病死率（case fatality rate） 生存率生存率（survival rate） 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较有效率有效率（effective rate）%100治疗的总例数治疗有效例数有效率治疗有效例数应包括治疗有效例数应包括治愈治愈人数和人数和好转好转人数人数 治愈率治愈率（cure rate） %100治疗人数治愈人数治愈率 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 生存率生存率（survival rate） %100NNN年的病例数随访满年存活的病例数年生存率 病死率病死率（case fatality rate） %1

35、00某病受治疗人数因某病死亡人数病死率 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 评价预防措施效果主要指标评价预防措施效果主要指标 保护率保护率 （protective rate，PR） 效果指数效果指数(index of effectiveness, IE) 抗体阳性率抗体阳性率 抗体几何平均滴度抗体几何平均滴度（GMT） 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 保护率保护率 （protective rate，PR） %100)()()(率或死亡对照组发病率或死亡实验组发病率或死亡对照组发病保护率%100196. 1%95111412222221nQPPpnQPPPRP

36、R可信限 n1、n2分别为对照组、实验组人数分别为对照组、实验组人数 P1、P2分别为对照组、实验组发病率分别为对照组、实验组发病率Q1=1- P1，Q2=1- P2 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 效果指数效果指数(index of effectiveness, IE) 率或死亡实验组发病率或死亡对照组发病效果指数)()( 抗体阳性率抗体阳性率 %100检查总人数抗体阳性人数抗体阳性率 抗体几何平均滴度抗体几何平均滴度（GMT） C：编码滴度为零时，血清稀释倍数之倒数。：编码滴度为零时，血清稀释倍数之倒数。M: 编码滴度之算术均数。编码滴度之算术均数。CmAntiGMT)

37、log(2CGMTm 2 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 治疗措施效果的考核还可用病情轻重、病程长治疗措施效果的考核还可用病情轻重、病程长短及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率短及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价等指标评价考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价评价 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 慢性非传染性疾病评价指标常用慢性非传染性疾病评价指标常用中间结局变量中间结局变量： 人群认知、态度、行为改变人群认知、态度、行为改变 行为危险因素变化，如控烟、合理膳食、体育运动、行为危险因素变化

38、，如控烟、合理膳食、体育运动、 高危人群的生活指标等高危人群的生活指标等 生存质量变化，包括生理机能、心理机能、社会机能、生存质量变化，包括生理机能、心理机能、社会机能、 疾病症状体征、对健康感受和满意程度等主要方面疾病症状体征、对健康感受和满意程度等主要方面 干预投入、产出效果评价等干预投入、产出效果评价等 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 必须具有科学依据必须具有科学依据 公平选择研究对象公平选择研究对象 获得社区知情同意获得社区知情同意 对照组选择和对照组选择和“善后善后”处理处理 较长试验期限导致较长试验期限导致“延误延误”问题问题 五五 伦伦 理理 问问 题题 目录

39、概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 例例1 1：国产血源性乙型肝炎疫苗接种后国产血源性乙型肝炎疫苗接种后9 9年效果评价年效果评价 （中（中华预防医学杂志，华预防医学杂志，19981998；3232（4 4）：）：205 205 ）。）。 （一）目的（一）目的 采用随机、双盲、有安慰剂对照的试验方法，观采用随机、双盲、有安慰剂对照的试验方法，观察乙型肝炎疫苗接种后察乙型肝炎疫苗接种后9 9年效果。年效果。六六 应应 用用 实实 例例 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 （二）对象（二）对象 （三）方法（三）方法1 1、分组、分组 2 2、预防接种、预防接种 3 3、

40、随访和实验室检测、随访和实验室检测 19861986年年4 4月，经筛检月，经筛检ALTALT（丙谷转氨酶）在正常范围，（丙谷转氨酶）在正常范围，HBV3HBV3项指标（项指标（HBsAgHBsAg、抗、抗- -HBsHBs和抗和抗- -HBcHBc）全阴性者）全阴性者180180名，名，单项抗单项抗- -HBsHBs低水平（低水平（2.1S/N2.1S/N1010者者8585名，共名，共265265名名5 59 9岁小学生作为研究对象。岁小学生作为研究对象。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 （四）观察的标准（四）观察的标准1 1、HBVHBV感染感染2 2、病例诊断、病例

41、诊断3 3、自然加强、自然加强4 4、无、弱应答、无、弱应答 （五）结果（五）结果1 1、资料的完整性、资料的完整性2 2、疫苗接种效果、疫苗接种效果3 3、在、在9 9年观察期间，疫苗和安慰剂组年观察期间，疫苗和安慰剂组HBVHBV感染情况感染情况 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验 一一 定义定义 二二 原理原理 三三 基本特征基本特征 四四 基本原则基本原则 五五 主要用途主要用途 六六 注意的问题注意的问题 七七 应用实例应用实例 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较一一 定定 义义 在病人中进行的，通过比较治

42、疗组与对在病人中进行的，通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。果与价值的一种前瞻性研究。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较二二 原原 理理 选定患有某种疾病的病人选定患有某种疾病的病人(住院病人或非住院病住院病人或非住院病人），将他们随机分为两组，实验组和对照组，人），将他们随机分为两组，实验组和对照组，对实验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，对实验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一段时间，比较两组病人的发病结局，随访并观察一段时间，比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的

43、预防或治疗效果。从而判断干预措施的预防或治疗效果。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 一种特殊的前瞻性研究一种特殊的前瞻性研究 干预（干预（intervention） 必须有正确的实验设计必须有正确的实验设计 在人体上进行的，不能强迫病人在人体上进行的，不能强迫病人三三 基基 本本 特特 征征 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较四四 基基 本本 原原 则则 对照对照 随机化分组随机化分组 盲法试验盲法试验 常使用标准疗法对照常使用标准疗法对照 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较五五 主主 要要 用用 途途 治疗研究治疗研究 诊断研究诊断研究 筛

44、检研究筛检研究 预后研究预后研究 病因研究病因研究 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较（一）临床依从性（一）临床依从性六六 注注 意意 问问 题题（二）临床不一致性（二）临床不一致性（三）安慰剂效应（三）安慰剂效应（四）向均数回归（四）向均数回归 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较指患者执行医嘱的程度指患者执行医嘱的程度 （一）临床依从性（一）临床依从性（clinical compliance） 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 衡量依从性方法：衡量依从性方法：处方的药物总量量患者已经服用的处方药依从性100 计数患者剩余的处方药量计数患者剩余

45、的处方药量 药物水平测定方法药物水平测定方法 从治疗预期效果分析依从性从治疗预期效果分析依从性 直接询问病人直接询问病人 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 低依从性原因：低依从性原因： 患者文化素养及医学知识限制患者文化素养及医学知识限制 疾病症状不明显或轻微，尚未影响患者健康、生活和工作疾病症状不明显或轻微，尚未影响患者健康、生活和工作 因经济和社会原因不能接受有效、系统的治疗因经济和社会原因不能接受有效、系统的治疗 某些治疗过于复杂或疗程太长，患者不易坚持某些治疗过于复杂或疗程太长，患者不易坚持 某些措施毒副作用太大，使患者终止治疗某些措施毒副作用太大，使患者终止治疗 医

46、务人员服务态度差或技术水平低，患者不满或失去信任医务人员服务态度差或技术水平低，患者不满或失去信任 就诊手续繁杂困难就诊手续繁杂困难 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 宣教患者遵从医嘱并提高医生人际能力宣教患者遵从医嘱并提高医生人际能力 防治措施简单方便防治措施简单方便 提高医疗技术水平提高医疗技术水平 ，用药高效低副作用，用药高效低副作用 将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来 改进管理，改善医疗服务质量改进管理，改善医疗服务质量 社会和家庭的关怀和支持社会和家庭的关怀和支持 改善依从性措施：改善依从性措施： 目录概述概述现场现场临床临

47、床 类类实验实验比较比较（二）临床不一致性（二）临床不一致性（clinical disagreement） 临床医生在工作中经常发生临床意见分歧即临床医生在工作中经常发生临床意见分歧即同一医生对同一病人连续几次检查结果，或者不同同一医生对同一病人连续几次检查结果，或者不同医生对同一病人的检查结果不相符。医生对同一病人的检查结果不相符。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 临床不一致性产生原因：临床不一致性产生原因： 被检查者生理、心理反应差异被检查者生理、心理反应差异 检查者感觉的生理变异检查者感觉的生理变异 检查仪器、方法、试剂问题，检查环境中的干扰因素等检查仪器、方法、试剂

48、问题，检查环境中的干扰因素等 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 减少临床不一致性措施：减少临床不一致性措施： 创造良好的诊断环境创造良好的诊断环境 加强责任心，建立良好的医患关系加强责任心，建立良好的医患关系 加强人员训练，熟练掌握操作技术加强人员训练，熟练掌握操作技术 统一检查、诊断和治疗标准统一检查、诊断和治疗标准 复查病史，引用资料，避免主观臆断、先入为主复查病史，引用资料，避免主观臆断、先入为主 邀请专家和不了解病情的医生会诊，核实资料的准确性邀请专家和不了解病情的医生会诊，核实资料的准确性 用辅助检查技术用辅助检查技术 进行复查进行复查 目录概述概述现场现场临床临床

49、 类类实验实验比较比较 临床不一致性描述：临床不一致性描述： 常用常用KappaKappa值值，实际一致率与非机遇一致率的比来表，实际一致率与非机遇一致率的比来表示不一致性。示不一致性。 例如：甲乙两位眼科医生检查同样的眼底图象例如：甲乙两位眼科医生检查同样的眼底图象100100张，张， 结果结果 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 2名眼科医生对100张眼底图象的诊断结果 甲医生甲医生 合计合计轻或无视轻或无视网膜病网膜病中或重度中或重度视网膜病视网膜病乙医生乙医生轻或无视网膜病轻或无视网膜病4646（a a）1010（b b）5656（r r1 1）中重度视网膜病中重度视网

50、膜病1212（c c）3232（d d）4444（r r2 2）合计合计5858（c c1 1）4242（c c2 2）100100（N N）Kappa值值=55.14%具体计算方法如下具体计算方法如下： 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较机遇一致性机遇一致性观察一致性非机遇一致性实际一致性值14.5596.50196.5000.781Kappa %96.50%1002Ndbdccaba机遇一致性观察一致性00.781001003246100Nda机遇一致性非机遇一致性1机遇一致性观察一致性实际一致性 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较或者用推算公式：或者用推算

51、公式： %14.5532121246321010461210324622dccadbbabcadKappa值 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较根据根据判断标准判断标准可知两者的检查结果具有中度一致性。可知两者的检查结果具有中度一致性。 判断判断KappaKappa一致性的强度一致性的强度Kappa值值一致性强度一致性强度0.75，说明两组药物效果差别无显著性意义。，说明两组药物效果差别无显著性意义。其余计算方法同上。其余计算方法同上。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较c) FLX组与组与OFX组治疗下呼吸道感染组治疗下呼吸道感染88例效果比较例效果比较FLX

52、组与OFX组对下呼吸道感染治疗的效果比较 分 组 例数 有效率 痊愈率 症状好转率 细菌清除率 疗程 （%） （%） （日） （%） （日） FLX组 45 77.8 42.2 5.02.5 231.3 8.32.6 OFX组 43 81.4 42.2 5.12.6 2.92.3 8.72.5 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较d) FLX组与组与OFX组治疗腹腔感染组治疗腹腔感染25例效果比较例效果比较 FLX组与OFX组对腹腔感染治疗效果比较 分 组 例数 有效率 痊愈率 症状好转率 疗程 （%） （%） （%） （日） FLX组 12 91.7 91.7 91.7 5 O

53、FX组 13 92.3 92.3 92.3 5 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较e) FLX组与组与OFX组各类感染总治疗效果比较组各类感染总治疗效果比较 FLX组与组与OFX组对各类感染总治疗效果比较组对各类感染总治疗效果比较分 组 例数 有效率（%） 痊愈率（%） 细菌清除率（%）FLX组 115 83.5 67.0 85OFX组 113 84.1 66.4 85.7 =0.0147 =0.09 =0.0259 P=0.903 p=0.925 p=0.8722、不良反应：不良反应： 3、临床分离菌药敏测定：对临床分离菌药敏测定：对FLX组和组和OFX组分离菌纸片药敏测定结

54、果组分离菌纸片药敏测定结果 显示两组细菌对该药的敏感性相仿显示两组细菌对该药的敏感性相仿。（九）结论（九）结论 222 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较第四节第四节 类类 实实 验验 一一 定义定义 二二 原理原理 三三 研究设计研究设计 四四 实例实例 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较一一 定定 义义 完全流行病学实验必须有四个基本特征：完全流行病学实验必须有四个基本特征：对照对照随机抽样分组随机抽样分组干预措施干预措施随访观察结局随访观察结局 如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，这种实验就称为这种实验就称为类实

55、验类实验。 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 二二 原原 理理 与真实验研究基本一致与真实验研究基本一致 与真实验研究不同的是：与真实验研究不同的是： 有对照组但没有随机分配有对照组但没有随机分配 没有对照组，作自身前后对照或与已知结果作比较没有对照组，作自身前后对照或与已知结果作比较 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 三三 研研 究究 设设 计计（一）不对等比较组设计（一）不对等比较组设计就是没有随机分配的平行对照设计就是没有随机分配的平行对照设计 （二）分组方法（二）分组方法 组间分配不是随机的，采用的是配比技术。组间分配不是随机的，采用的是配比技术。个

56、体配比个体配比成组配比成组配比整群配比整群配比 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 （三）样本大小（三）样本大小参照社区实验中陈述的样本大小公式参照社区实验中陈述的样本大小公式 （四）干预随访（四）干预随访注意注意 1 1、如何确定随访结局如何确定随访结局 2 2、避免组间避免组间“沾染沾染”（串组）（串组） （五）资料分析方法（五）资料分析方法同现场试验一样同现场试验一样 目录概述概述现场现场临床临床 类类实验实验比较比较 （1 1）个体配比）个体配比 基本情况（如年龄、性别、教育程度和社会经济地位等）相基本情况（如年龄、性别、教育程度和社会经济地位等）相似的两个（配比）或多

57、个（配伍）个体，人为地分配进入实验组和似的两个（配比）或多个（配伍）个体，人为地分配进入实验组和对照组。对照组。 这种分组方法在选择合适的配比个体上比较困难。这种分组方法在选择合适的配比个体上比较困难。（2 2）成组配比）成组配比 使配比组间在各基本情况的频率分布上相似，如组间年龄构使配比组间在各基本情况的频率分布上相似，如组间年龄构成比或平均收入水平相近。成比或平均收入水平相近。 这种分组方法不能保证基本情况的联合分布式相似，如中年这种分组方法不能保证基本情况的联合分布式相似，如中年组并且高收入水平者的频率在组间相近，但这种方法较为方便。组并且高收入水平者的频率在组间相近，但这种方法较为方便。（3 3）整群配比）整群配比 分配方法同成组配比相似，只是分组单位不是个体而是群组。分配方法同成组配比相似，只是分组单位不是个体而是群组。 目录概述概述现