医院感染2014课件

1、第十章第十章 医院感染医院感染nosocomial infection, hospital infection，hospital-acquired infection 参考教材：王建华参考教材：王建华流行病学流行病学V6o医院感染后果：医院感染后果：n造成病人住院日的延长造成病人住院日的延长n影响病床周转率影响病床周转率n加大病人、家庭、社会经济支出，加大病人、家庭、社会经济支出，n影响病人的预后与安危，影响病人的预后与安危，n甚至影响医院的声誉与社会安定。甚至影响医院的声誉与社会安定。o医院感染与医院并存：医院感染与医院并存：o医院意味着：医院意味着：n各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的

2、环各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环境贮源。境贮源。n大量易感人群和感染源的存在大量易感人群和感染源的存在n各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗生素、各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗生素、放疔、化疗广泛使用等放疔、化疗广泛使用等定定 义义 医院感染，又称院内感染或医院获得性感染，医院感染，又称院内感染或医院获得性感染，指在医院内获得的感染。指在医院内获得的感染。J医院感染医院感染是指病人是指病人 在入院时不存在，也不在入院时不存在，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病也包括在医院内感染而在出院以后才发病者（中国国

3、家卫生部者（中国国家卫生部19901990年）。年）。J医院感染是指住院病人发生的感染，而在其医院感染是指住院病人发生的感染，而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期，对潜伏期不明的感染伏期，对潜伏期不明的感染, ,，凡发生于入院，凡发生于入院后皆可列入为医院感染后皆可列入为医院感染. .。若病人入院时已发。若病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关，亦属于医院生的感染直接与上次住院有关，亦属于医院感染（感染（CDC1980年年）。 定定 义义定定 义义J凡病人因住院、陪诊或医院工作人员因医凡病人因住院、陪诊或医院工作人员因医务、护理工作而被感染所

4、引起的任何临床务、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状在医院期间是否出现症状, ,均为住医院感均为住医院感染（染（WHO 1978WHO 1978）。）。发展历史发展历史 o细菌学时代以前细菌学时代以前n公元公元325325年年 古希腊：世界上首家医院古希腊：世界上首家医院 传染病流行时收容病人和传染病流行时收容病人和为穷人提供医务服务为穷人提供医务服务 由于医院的客观条件极差，医院感染情况由于医院的客观条件极差，医院感染情况非常严重。非常严重。n1919世纪以前，由于不了解感染是由致病微生物所致，没有消

5、毒隔世纪以前，由于不了解感染是由致病微生物所致，没有消毒隔离措施，那时外科手术感染率几乎为离措施，那时外科手术感染率几乎为100100，死亡率高达，死亡率高达70%70%。n17711771年英国的年英国的ManchesterManchester医院规定每个病人要有干净床单医院规定每个病人要有干净床单, ,至少至少每每3 3周清洗一次周清洗一次,2,2个病人不能同时使用一张病床。个病人不能同时使用一张病床。n1919世纪初，英国出现世纪初，英国出现“发热病人专科医院发热病人专科医院”( (相当于现在的传染相当于现在的传染病医院病医院) )，在这种医院内医院感染发生率仅为普通医院的，在这种医院内

6、医院感染发生率仅为普通医院的1/101/10。o产褥热：产褥热： “产院是引导产妇走向死亡之门产院是引导产妇走向死亡之门”。n18431843年，年，HolmesHolmes发现产褥热与医生在尸检后不洗手就检发现产褥热与医生在尸检后不洗手就检查产妇与接生有关。此后，查产妇与接生有关。此后，Semmelweiss注意到由医生注意到由医生接生的产妇发生产褥热机会比助产士接生的高出接生的产妇发生产褥热机会比助产士接生的高出9 9倍。倍。他推断产褥热的发生可能与医生手上有某种致病因子有他推断产褥热的发生可能与医生手上有某种致病因子有关，进而提出用漂白粉严格洗手预防产褥热关，进而提出用漂白粉严格洗手预防

7、产褥热, ,使产褥热使产褥热的发生率下降了的发生率下降了1010倍。倍。n19401940年，在某些发达国家仍有年，在某些发达国家仍有50%50%的产妇不愿到医院分的产妇不愿到医院分娩。娩。o Nightngale：1854-18561854-1856年年 在前线医院建立医院管理在前线医院建立医院管理制度，加强清洁工作和护理，对传染病人采取隔离、制度，加强清洁工作和护理，对传染病人采取隔离、通风等措施，仅通风等措施，仅4 4个月就使前线伤病员的死亡率从个月就使前线伤病员的死亡率从42%42%降至降至2.2%2.2%。 o细菌学时代细菌学时代 nPasteur(1822-1895)在显微镜下发现

8、空气中有微生物，并在显微镜下发现空气中有微生物，并采用加热、消毒法来减少其数量，以控制其感染。采用加热、消毒法来减少其数量，以控制其感染。n英国外科医生英国外科医生Lister(1827-1912)首先简明细菌与感染的首先简明细菌与感染的关系，并提出消毒的概念，并于关系，并提出消毒的概念，并于18671867年发表了著名的有年发表了著名的有关外科无菌操作技术的论文，其中大部分原则仍沿用至关外科无菌操作技术的论文，其中大部分原则仍沿用至今。今。nHalstead在在John Hopkinks 医院工作时，因其未婚妻医院工作时，因其未婚妻（手术室护士）对升汞洗手过敏，便请（手术室护士）对升汞洗手过

9、敏，便请Goodyear公司于公司于18891889年制作了两付橡胶手套，从此开创了外科手术时戴年制作了两付橡胶手套，从此开创了外科手术时戴手套的新纪元。手套的新纪元。 o抗菌药物时代抗菌药物时代 o19281928年英国人弗莱明发现青霉素，年英国人弗莱明发现青霉素，4040年代初开始在临床使用，年代初开始在临床使用，开始了抗菌药物时代。开始了抗菌药物时代。o抗菌药物治疗和预防感染的特殊效果抗菌药物治疗和预防感染的特殊效果, , 轻视无菌技术和消毒隔轻视无菌技术和消毒隔离制度，医院感染情况较前更为严重。离制度，医院感染情况较前更为严重。 细菌耐药，抗菌药物的作用下降细菌耐药，抗菌药物的作用下降

10、, , 新的抗菌药物增加。新的抗菌药物增加。o2020世纪世纪5050年代和年代和6060年代以后，医院感染的问题愈来愈受到医学年代以后，医院感染的问题愈来愈受到医学界的广泛关注。界的广泛关注。19581958年美国医院协会年美国医院协会(AHA) (AHA) 建议每所医院均应建议每所医院均应在其管理机构内设立感染管理委员会。在其管理机构内设立感染管理委员会。19601960年代美国年代美国CDCCDC组织组织8 8家医院开始医院感染的监测。英国设立专职家医院开始医院感染的监测。英国设立专职“医院感染控制护医院感染控制护士士”。19801980年美国创办了专门的医院感染控制方面的杂志。年美国创

11、办了专门的医院感染控制方面的杂志。o19861986年国家卫生部组织年国家卫生部组织“医院感染管理研讨会医院感染管理研讨会”；19871987年国家年国家卫生部组织卫生部组织“全国医院感染学术会议全国医院感染学术会议”，并创办，并创办。 医院感染的分类医院感染的分类o自身感染或内源性感染自身感染或内源性感染，n指由于长期使用抗生素，免疫抑制剂或激素等，指由于长期使用抗生素，免疫抑制剂或激素等，使机体免疫力下降，原来存在于病人体内的正使机体免疫力下降，原来存在于病人体内的正常菌群失调所引起的感染。常菌群失调所引起的感染。o医源性感染医源性感染 n在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械、设在医疗和预

12、防过程中由于所用的医疗器械、设备、药物和卫生材料污染或院内场所消毒不严备、药物和卫生材料污染或院内场所消毒不严而引起的感染。而引起的感染。 医院感染的分类医院感染的分类o带入感染带入感染n病人在入院时已处于另一种疾病的潜伏期，住病人在入院时已处于另一种疾病的潜伏期，住院后发病而引起的医院感染。院后发病而引起的医院感染。o交叉感染交叉感染n病人和病人之间，病人和医务人员之间、病人病人和病人之间，病人和医务人员之间、病人和陪护人，探视人之间通过直接或间接接触途和陪护人，探视人之间通过直接或间接接触途径而引起的感染。径而引起的感染。o外源性感染通过各种管理手段和监控措施的外源性感染通过各种管理手段和

13、监控措施的实施，大部分是可以预防的。实施，大部分是可以预防的。o内源性感染发病机制复杂，耐药菌株的不断内源性感染发病机制复杂，耐药菌株的不断出现，已成为现代医院感染管理中一个十分出现，已成为现代医院感染管理中一个十分突出的问题，也日益引起人们广泛的关注。突出的问题，也日益引起人们广泛的关注。医院感染的特殊性医院感染的特殊性o医院内病原体种类多，来源广泛医院内病原体种类多，来源广泛o医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，临床治疗非常困难临床治疗非常困难o污染环节多，控制难度大污染环节多，控制难度大o易感人群集中，感染后病死率高易感人群集中，感染后病死率高医院

14、感染现状医院感染现状年代年代医院感染发生率医院感染发生率(%)美国美国比利时比利时英国英国瑞典瑞典西班牙西班牙日本日本20-8020-80年代年代5.010.39.217.04.55.820-9020-90年代年代5.0-9.0359.9-医院感染现状医院感染现状调查年度调查年度构成比构成比(%)开展发生率开展发生率监测监测有效的控有效的控制漏报制漏报开展物品，手，开展物品，手，空气监测空气监测中位漏报率中位漏报率19941994544682401999199972618922医院感染现状医院感染现状调查年度调查年度抗菌药物抗菌药物使用率使用率二联用药二联用药构成构成三联用药三联用药构成构成依

15、据药敏依据药敏选药选药199479%31%10%14%199969%39%8%43%第二节第二节 医院感染的流行过程医院感染的流行过程o流行过程的三环节流行过程的三环节o传染源传染源o传播途径传播途径o易感人群易感人群o流行类型流行类型o散发散发o爆发爆发o三间分布三间分布o影响因素影响因素医院感染的传染源医院感染的传染源o病人病人n病原体数量多，毒力强，致病力强，具有耐药性或多重病原体数量多，毒力强，致病力强，具有耐药性或多重耐药。耐药。o健康带菌者健康带菌者n由于病人或医务人员引起由于病人或医务人员引起n条件致病菌条件致病菌o医院的特殊环境成为各种病原微生物繁殖和栖息的场所，成为细菌的环境

16、贮源。在此贮源中细菌通过基因的交换，致使在医院环境和病人中居留较久的细菌，不仅会发展成为多重耐药菌株，而且也增强了其毒力和侵袭性，常常成为医院感染的共同来源或持续长期存在的流行菌株。（污染场所，长期，繁殖或不繁殖）o带菌染物：被病原体污染的物体，短期存在，不繁殖。医院感染的传播途径医院感染的传播途径o经接触传播经接触传播n直接接触传播：直接接触传播：指患者或带菌者直接传播给其接触者，指患者或带菌者直接传播给其接触者，B B组链组链球菌、林球菌、沙眼衣原体、乙型肝炎病毒等。球菌、林球菌、沙眼衣原体、乙型肝炎病毒等。n间接接触传播：间接接触传播：通过接触待病原体的物体而感染。通过接触待病原体的物体

17、而感染。医务人员被医务人员被污染的手污染的手是最重要的间接接触传播方式。是最重要的间接接触传播方式。o经空气传播经空气传播n见于流感病毒、结核分枝杆菌、疱疹病毒等。铜绿假单胞菌、见于流感病毒、结核分枝杆菌、疱疹病毒等。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌引起的呼吸道感染可通过雾化吸肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌引起的呼吸道感染可通过雾化吸入器或机械通气而传播扩散。入器或机械通气而传播扩散。医院感染的传播途径医院感染的传播途径o经水和食物传播经水和食物传播o医源性传播医源性传播n医疗器械和设备：医疗器械和设备：介入性诊疗操作器械消毒不介入性诊疗操作器械消毒不严或被污染严或被污染n血液和血液制品：

18、血液和血液制品：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、爱滋病病毒、巨细胞病毒及弓形虫等。毒、爱滋病病毒、巨细胞病毒及弓形虫等。n药品和药液：药品和药液：输液制品在生产和使用过程中受输液制品在生产和使用过程中受到污染到污染医院感染的易感人群医院感染的易感人群o机体免疫功能受损者机体免疫功能受损者n肿瘤糖尿病等疾病肿瘤糖尿病等疾病n免疫抑制剂使用免疫抑制剂使用o接受各种介入性操作接受各种介入性操作o长期使用广谱抗菌素长期使用广谱抗菌素o手术时间或住院时间延长手术时间或住院时间延长医院感染的流行类型医院感染的流行类型o散发：散发：危害受到感染的个体，多有病原携带者危害受到感染的个体，多

19、有病原携带者及媒介污染物引起及媒介污染物引起o暴发：暴发：多为同源点源爆发或重复同源爆发，流多为同源点源爆发或重复同源爆发，流行曲线呈单峰或多峰。行曲线呈单峰或多峰。医院感染的地区分布医院感染的地区分布o不同国家之间：不同国家之间：o不同级别医院之间：不同级别医院之间：n高级别医院医院感染发生率高级别医院医院感染发生率 低级别医院低级别医院n病床病床10001000张医院高于小医院（张医院高于小医院（500 非教学医院非教学医院o不同科室之间：不同科室之间：某三甲医院不同科室某三甲医院不同科室5 5年院感发生情况年院感发生情况科别科别出院病人数出院病人数感染人数感染人数感染率感染率%内科内科3

20、788713883.66外科外科184725132.78产科产科63321662.62儿科儿科77591331.71妇科妇科2066331.60五官科五官科7591022522.97医院感染的时间分布医院感染的时间分布o周期性：无周期性：无o季节性：取决于病原体的特性季节性：取决于病原体的特性o长期趋势：长期趋势：发生率升高，病原体种类变化发生率升高，病原体种类变化n寿命延长，各种慢性病、肿瘤患者逐渐增多，具备免疫寿命延长，各种慢性病、肿瘤患者逐渐增多，具备免疫功能减低的基础；功能减低的基础；n各种免疫抑制剂、细胞毒性药物，器官移植技术在医治各种免疫抑制剂、细胞毒性药物，器官移植技术在医治肿瘤

21、等难治性疾病的同时，患者的免疫功能受到不同程肿瘤等难治性疾病的同时，患者的免疫功能受到不同程度的影响；度的影响；n各种创伤性、侵入性检查和治疗措施使用各种创伤性、侵入性检查和治疗措施使用n广谱抗菌药物的广泛应用，滥用、乱用广谱抗菌药物的广泛应用，滥用、乱用o病原体的变化：病原体的变化：n2020世纪世纪3030年代年代: :革兰阳性球菌革兰阳性球菌B B群溶血链球菌，葡萄群溶血链球菌，葡萄球菌球菌n5050年代后：耐药金葡菌年代后：耐药金葡菌n6060年代后：革兰阴性杆菌和真菌比例上升年代后：革兰阴性杆菌和真菌比例上升n9090年代以来：多样化，耐药和多重耐要球菌，新病年代以来：多样化，耐药和

22、多重耐要球菌，新病原体，条件致病菌原体，条件致病菌医院感染的人群分布医院感染的人群分布o年龄分布：年龄分布：婴幼儿，老年人婴幼儿，老年人 o性别分布：性别分布：泌尿道，女泌尿道，女 男男o职业分布：职业分布：医务工作者医务工作者o疾病种类：疾病种类：肿瘤、血液系统疾病肿瘤、血液系统疾病o某些危险人群：某些危险人群：介入治疗、有创性检验和治疗介入治疗、有创性检验和治疗与医院感染发生相关的社会因素与医院感染发生相关的社会因素o领导重视领导重视o医院内交叉感染医院内交叉感染n误诊；潜伏期或潜伏期末的传染病人误诊；潜伏期或潜伏期末的传染病人o不合理使用抗生素和抗菌制剂不合理使用抗生素和抗菌制剂n90%

23、的人群对青霉素不再敏感的人群对青霉素不再敏感o医院消毒和灭菌操作医院消毒和灭菌操作o临床治疗方式的改变和老龄化临床治疗方式的改变和老龄化第三节第三节 医院感染的预防和控制医院感染的预防和控制o医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准: :n有明显潜伏期的疾病有明显潜伏期的疾病, ,自入院第一天起自入院第一天起, ,超过平均潜伏期超过平均潜伏期后而发生的感染；后而发生的感染；n对无明显潜伏期的疾病对无明显潜伏期的疾病, ,发生在入院后发生在入院后4848小时后的感染；小时后的感染；n本次感染与上次住院直接有关；本次感染与上次住院直接有关；n在原有医院感染的基础上在原有医院感染的基础上, ,出现新的不

24、同部位的感染或在出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上原有感染部位已知病原体的基础上, ,又培养到新的病原体；又培养到新的病原体；n新生儿在经产道时发生的感染。新生儿在经产道时发生的感染。o下述情况不属医院内感染下述情况不属医院内感染n皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植, ,而没而没有临床症状和体征者；有临床症状和体征者；n有损伤产生的炎症反应或由非生物性有损伤产生的炎症反应或由非生物性( (化学性或物理化学性或物理性性) )刺激而产生的炎症；刺激而产生的炎症；n婴儿经胎盘而致的感染如单纯疱疹、弓形虫病、水婴儿经胎盘而致的感染如单

25、纯疱疹、弓形虫病、水痘、巨细胞病毒感染在出生后痘、巨细胞病毒感染在出生后4848小时内出现感染征小时内出现感染征象者。象者。医院感染的分类诊断标准医院感染的分类诊断标准o泌尿道感染：泌尿道感染：o下呼吸道感染下呼吸道感染o胃肠道感染胃肠道感染o心血管感染心血管感染o烧伤感染烧伤感染o术后伤口感染术后伤口感染o皮肤感染皮肤感染o腹腔内感染等腹腔内感染等我国常见的医院感染我国常见的医院感染o下呼吸道感染下呼吸道感染 常发生在癌、白血病、或行气管切开术、安置常发生在癌、白血病、或行气管切开术、安置气管导管等病人中，发生率约占医院感染气管导管等病人中，发生率约占医院感染23.3%23.3%42%42%

26、。对危重。对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人，病死率可达病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人，病死率可达30305050。o泌尿道感染泌尿道感染 尿路感染的发生率在医院感染中约占尿路感染的发生率在医院感染中约占20.8%20.8%31.7%, 66%31.7%, 66%86%86%尿路感染的发生与导尿管的使用有关。尿路感染的发生与导尿管的使用有关。o术后伤口感染术后伤口感染 发生率在医院感染中约占发生率在医院感染中约占2525。o病毒性肝炎病毒性肝炎 可因皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母可因皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而

27、传染。婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而传染。o皮肤及其它部位感染皮肤及其它部位感染 病人在住院期间发生皮肤或皮下组织病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部化脓、各种皮炎、褥疮感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。医院感染管理的组织机构医院感染管理的组织机构o医院感染管理规范第二节第十一条规定：医院感染管理规范第二节第十一条规定：各级各类各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任

28、的构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。院长或副院长直接领导。n300300张床位以上的医院设医院感染管理科，张床位以上的医院设医院感染管理科，300300张床位以张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。下的医院应配备医院感染管理专职人员。n10001000张床位以上的大型医院，医院感染管理专职人员不张床位以上的大型医院，医院感染管理专职人员不得少于得少于5 5人，人，500500张床位以上的医院不得少于张床位以上的医院不得少于3 3人；人；300-300-500500张床位的医院不得少于张床位的医院不得少于2 2人；人；300300张床位以下的医院不张床位以下

29、的医院不少于少于1 1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。管理工作。o医院感染管理委员会（办公室）医院感染管理委员会（办公室）n主任：主任：副院长，医院感染科科长（办公室主任副院长，医院感染科科长（办公室主任由医院感染管理科科长兼）由医院感染管理科科长兼）n副主任：副主任：医务部主任，护理部主任医务部主任，护理部主任n委员：委员： 传染科传染科( (感染科感染科) )主任；内、外、妇、儿主任；内、外、妇、儿等科主任；检验科主任；药剂科主任；手术室等科主任；检验科主任；药剂科主任；手术室主任；手术室护士长；供应室护士长；总务科主任；手

30、术室护士长；供应室护士长；总务科长；生活科长长；生活科长医院感染的监测医院感染的监测o医院感染监测的任务医院感染监测的任务n评价医院现行预防措施的效果，根据日常监测评价医院现行预防措施的效果，根据日常监测的结果提出进一步的预防方案或建议，防止可的结果提出进一步的预防方案或建议，防止可能发生的相关医院感染事件；能发生的相关医院感染事件；n对已经发生的医院感染进行调查；对已经发生的医院感染进行调查；n判断经常性的或者应急的措施的效果。判断经常性的或者应急的措施的效果。医院感染监测指标医院感染监测指标o医院感染发生率（感染例次发生率）：医院感染发生率（感染例次发生率）：n一定时期内所有住院病人中发生医院感染新病例（新感染例次）一定时期内所有住院病人中发生医院感染新病例（新感染例次）的频率。的频率。o医院感染患病率：医院感染患病率：o医院感染续发率：医院感染续发率：判断有无蔓延流行判