北京医科大方剂学课件11.泻下剂

1、2021-10-20方剂学第二章第二章 泻下剂泻下剂 2021-10-20方剂学一、含义：一、含义：（泻下药、通便攻邪、里实证）（泻下药、通便攻邪、里实证） 二、立法依据二、立法依据 内经内经：“其下者，引而竭之；其实者，散其下者，引而竭之；其实者，散 而泻之而泻之” ” 。 三、特点：三、特点： 1、组方多用大黄。、组方多用大黄。 2、针对肠胃病证。、针对肠胃病证。 3、以大便通利为效。、以大便通利为效。 2021-10-20方剂学四、作用四、作用通便攻邪通便攻邪 1、荡涤实热、荡涤实热 2、祛除寒积、祛除寒积 3、攻逐水饮、攻逐水饮 4、润燥导滞、润燥导滞 五、适应证五、适应证肠胃里实证肠

2、胃里实证 1、实热积滞证、实热积滞证 2、寒冷积滞证、寒冷积滞证 3、蓄水证、蓄水证 4、肠燥积滞证、肠燥积滞证 2021-10-20方剂学六、分类六、分类 1、寒下、寒下泻热通便泻热通便、活血祛瘀活血祛瘀实热积滞证实热积滞证 代表方：代表方：一级方一级方、大承气汤大承气汤 二级方二级方：大黄牡丹汤大黄牡丹汤 2、温下、温下温里散寒、攻积通便温里散寒、攻积通便寒冷积滞证寒冷积滞证 代表方：代表方：一级方一级方：温脾汤温脾汤 3、润下、润下润肠通便导滞润肠通便导滞肠燥积滞证肠燥积滞证 代表方代表方：一级方：一级方：麻子仁丸麻子仁丸 二级方：二级方：济川煎济川煎2021-10-20方剂学 5、攻补

3、兼施、攻补兼施攻邪扶正攻邪扶正正虚里实正虚里实 代表方代表方：二级方：二级方：黄龙汤黄龙汤 4、逐水、逐水攻逐水饮攻逐水饮蓄水重证蓄水重证 代表方代表方：一级方：一级方：十枣汤十枣汤2021-10-20方剂学七、使用注意：七、使用注意： 1 1、辨表里、辨表里 2、别虚实、别虚实 3、中病即止、中病即止 4、禁慎范围、禁慎范围5、调护、调护2021-10-20方剂学大承气汤大承气汤伤寒论伤寒论 一、组成：一、组成： 1、主要配伍、主要配伍大黄配芒硝大黄配芒硝 2、厚朴的用量、厚朴的用量 二、作用二、作用泻热通便，行气导滞泻热通便，行气导滞力强力强峻下热结峻下热结 三、主治三、主治1、阳明腑实证

4、、阳明腑实证 含义含义 病机病机 主症主症 归纳归纳 2、热结旁流、热结旁流：含义含义 为何能治？为何能治？主症主症 3、热厥、痉病、发狂、热厥、痉病、发狂属里热实证者属里热实证者 (二阳并病二阳并病,太阳证罢太阳证罢,但发潮热但发潮热,手足辄辄汗手足辄辄汗出出,大便难而谵语者大便难而谵语者,下之则愈下之则愈,宜大承气汤宜大承气汤)2021-10-20方剂学四、方解：四、方解： 2、为何能峻下热结？、为何能峻下热结？ 1、配伍用药、配伍用药大黄大黄泻热通便泻热通便实实君君 芒硝芒硝润燥软坚润燥软坚燥燥臣臣 泻热通便强泻热通便强 厚朴厚朴行气除满行气除满满满枳实枳实下气消痞下气消痞痞痞 * *行

5、气除痞满行气除痞满 峻峻下下 佐佐2021-10-20方剂学 3、为何不养阴？、为何不养阴？ 4、体现了体现了急下存阴法急下存阴法、釜底抽薪法釜底抽薪法， 通因通用法通因通用法。 2021-10-20方剂学五、临床应用五、临床应用 1、原则：痞满燥实俱全、原则：痞满燥实俱全。 2、现代：、现代：广泛用于西医外科急腹症。广泛用于西医外科急腹症。 3、使用注意：、使用注意：孕妇禁用孕妇禁用、得效则止得效则止。 煎药法煎药法。 4、加减变化方、加减变化方 小承气汤小承气汤 调胃承气汤调胃承气汤 复方大承气汤复方大承气汤 :伤寒吐后伤寒吐后,腹胀满者腹胀满者,与调味承气汤与调味承气汤:太阳病太阳病,若

6、吐若下若发汗后若吐若下若发汗后,微烦微烦,小便数大小便数大便因硬者便因硬者,与小承气汤和之愈与小承气汤和之愈.2021-10-20方剂学大黄牡丹汤大黄牡丹汤金匮要略金匮要略一、功用：泻热破瘀，散结消肿。一、功用：泻热破瘀，散结消肿。二、主治：肠痈初起（脓未成或脓已成而未二、主治：肠痈初起（脓未成或脓已成而未溃之证）。溃之证）。 病机：湿热郁积，气血凝滞，阻于肠中，病机：湿热郁积，气血凝滞，阻于肠中，肠络不通。肠络不通。 症状：症状： 肠痈者肠痈者,少腹肿痞少腹肿痞,按之即痛如淋按之即痛如淋,小便自调小便自调,时时发时时发热热,自汗出自汗出,复恶寒。其脉沉紧者复恶寒。其脉沉紧者,脓未成脓未成,可

7、下之可下之,当当有血有血.脉洪数者脉洪数者,脓已成脓已成,不可下也不可下也.大黄牡丹汤主之大黄牡丹汤主之.2021-10-20方剂学 三、方解：三、方解： 大黄大黄 泻下湿热，祛除瘀血泻下湿热，祛除瘀血 破瘀泻热破瘀泻热 丹皮丹皮 凉血行瘀凉血行瘀 瘀热同去瘀热同去 芒硝芒硝 软坚散结，泻热导滞软坚散结，泻热导滞 桃仁桃仁 活血化瘀活血化瘀 冬瓜仁冬瓜仁 清利湿热，消痈散结清利湿热，消痈散结 诸药合用，攻而行之，荡涤湿热瘀血，促进肠痈诸药合用，攻而行之，荡涤湿热瘀血，促进肠痈消散。消散。臣药臣药君药君药佐药佐药2021-10-20方剂学 四、应用：四、应用：1、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本

8、方只用于、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于湿湿热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔薄黄腻，脉滑数为使用要点。薄黄腻，脉滑数为使用要点。2、重用大黄、冬瓜仁各、重用大黄、冬瓜仁各30克。克。3、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。或坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。 阑尾炎诊断要点阑尾炎诊断要点?2021-10-20方剂学第三节第三节润下剂润下剂麻子仁丸（脾约丸）麻子仁丸（脾约丸）伤寒论伤寒论趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相趺阳脉浮而涩，浮则胃气强

9、，涩则小便数，浮涩相搏，大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。搏，大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。2021-10-20方剂学 一、配伍意义：一、配伍意义： 火麻仁火麻仁 润肠通便，滋养补虚润肠通便，滋养补虚 杏仁杏仁 利肺降气，润燥通便利肺降气，润燥通便 润润 白芍白芍 敛阴和里敛阴和里 小承气汤（大黄、枳实、厚朴）小承气汤（大黄、枳实、厚朴） 轻下热结轻下热结 下下 诸药以蜜为丸诸药以蜜为丸 润燥滑肠润燥滑肠2021-10-20方剂学 二、组方特点：二、组方特点： 1、在治法上体现润下法，根椐在治法上体现润下法，根椐“燥者润之，留者燥者润之，留者 攻之攻之”而立法。而立法。 2、配伍上多用果仁

10、多脂类药与攻下药同用。配伍上多用果仁多脂类药与攻下药同用。 3、润不滋腻，下不伤正。润不滋腻，下不伤正。 三、功用：润肠泻热，行气通便三、功用：润肠泻热，行气通便 四、主治：四、主治： 1、脾约便秘证（胃肠燥热，脾津液不足之证）脾约便秘证（胃肠燥热，脾津液不足之证） 何谓脾约？何谓脾约？ 2021-10-20方剂学症见：大便干结，小便频数，脘腹胀满而痛，心症见：大便干结，小便频数，脘腹胀满而痛，心 烦口干，舌红苔黄，脉滑数。烦口干，舌红苔黄，脉滑数。临床还可用于：临床还可用于： 1、热病后津伤、产后妇女，津液不足而致的热病后津伤、产后妇女，津液不足而致的 大便秘结可用，习惯性便秘也可用。大便秘

11、结可用，习惯性便秘也可用。 2、痔疮便秘，若见便血者加槐花、地榆。痔疮便秘，若见便血者加槐花、地榆。2021-10-20方剂学 黄龙汤黄龙汤 主治主治:阳明腑实阳明腑实,气血不足气血不足症状症状: 热结里实热结里实 自利清水，色纯青，或大便结，自利清水，色纯青，或大便结， 之证之证 脘腹胀满，腹痛脘腹胀满，腹痛 拒按，神昏肢拒按，神昏肢 气血不足气血不足 厥，神倦少气，苔焦黒，脉虚厥，神倦少气，苔焦黒，脉虚配伍配伍:大承气汤大承气汤 功下热结功下热结,荡涤实热荡涤实热. 人参人参 当归当归 生姜生姜 大枣大枣 甘草甘草 补气养血补气养血 桔梗桔梗 宣肺通腑宣肺通腑功用功用:攻下通便攻下通便,补

12、气养血补气养血2021-10-20方剂学温脾汤温脾汤千金要方千金要方 一、组成一、组成：大黄5两 附子2两 芒硝2两 当归3两 干姜3两 人参2两 甘草2两 1、主要配伍：大黄配附子 2、药量特点：温热大于寒凉，姜附归大 于硝黄总量 2021-10-20方剂学二、主治二、主治脾虚冷积之证 1、病机阳虚生寒、冷积内停、传导失司 2、主症便秘腹痛（脐周或脐下），喜 温不喜按，手足不温，苔白不 渴，脉沉迟。 2021-10-20方剂学三、方解：三、方解： 1、治法攻下冷积，温补脾阳 2、配伍用药 附子附子 辛热温阳祛寒 大黄大黄 苦寒攻下积滞 相制温阳攻冷积君君 干姜干姜 辛热-助附子温阳祛寒 芒硝

13、芒硝 咸寒-软坚 当归当归 甘温-润肠 助大黄攻积 臣臣 人参人参 当归甘温益气，合姜附温补脾阳 -佐佐甘草甘草 甘温调和药性，且助补中 -使使 2021-10-20方剂学四、临床应用四、临床应用 1、辨证要点2、加减 2021-10-20方剂学第四节第四节逐水剂逐水剂十枣汤十枣汤伤寒论伤寒论一、功用：攻逐水饮。一、功用：攻逐水饮。太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人辄辄汗太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人辄辄汗出，发作有时，头痛，心下痞硬痛，引胁下痛，干呕短出，发作有时，头痛，心下痞硬痛，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。气，汗出不恶寒者，此表解里未

14、和也，十枣汤主之。2021-10-20方剂学二、用法： 1、大戟、芫花、甘遂三药等分，研成细末，大戟、芫花、甘遂三药等分，研成细末， 装入胶囊中。装入胶囊中。 2、大枣十枚，以水煎汤，用枣汤调服药末。大枣十枚，以水煎汤，用枣汤调服药末。 3、身体壮实者，每次服身体壮实者，每次服1克，虚弱者每服克，虚弱者每服0.5 克。克。 4、清晨空腹服药。清晨空腹服药。 5、药效观察及付作用处理。药效观察及付作用处理。 6、疗程：每一疗程疗程：每一疗程3至至5天，观察天，观察2至至3天后再服。天后再服。 2021-10-20方剂学 三、主治：三、主治： 咳唾短气，胸胁引痛咳唾短气，胸胁引痛 1、悬饮、悬饮

15、水饮停于胸胁水饮停于胸胁 心下痞硬，目眩干呕心下痞硬，目眩干呕 苔滑，脉沉弦苔滑，脉沉弦 2、水肿、水肿 水肿腹胀，喘满，二便不利。水肿腹胀，喘满，二便不利。 病机：水饮内停，上下充斥，内外泛滥病机：水饮内停，上下充斥，内外泛滥。 四、治法：四、治法： 攻逐水饮，使水饮之邪从大便而去。攻逐水饮，使水饮之邪从大便而去。 7、 体虚无实或孕妇禁用。体虚无实或孕妇禁用。 8、 反甘草。反甘草。2021-10-20方剂学 五、方解：五、方解： 甘遂甘遂 有毒有毒 善祛经隧水湿，兼利小便。善祛经隧水湿，兼利小便。 大戟大戟 性猛性猛 善泄脏腑水湿。善泄脏腑水湿。 芫花芫花 逐水逐水 善祛胸胁伏痰留饮善祛

16、胸胁伏痰留饮 大枣大枣 1、补脾养胃，以防三药伤胃气。、补脾养胃，以防三药伤胃气。 2、益气补脾，以制水湿。、益气补脾，以制水湿。 3、缓和逐水药毒性，使下不伤正。、缓和逐水药毒性，使下不伤正。2021-10-20方剂学复习思考题复习思考题 :比较济川煎与麻子仁丸组成、功用、主比较济川煎与麻子仁丸组成、功用、主治之异同？治之异同？ 2021-10-20方剂学随证加减随证加减变化成方变化成方刘某，男，刘某，男，7岁。岁。 初起微有恶寒，旋即发烧，体温初起微有恶寒，旋即发烧，体温高达高达40.6。头痛无汗，微有咳嗽，。头痛无汗，微有咳嗽，口渴喜饮，食欲不振，舌苔中心微口渴喜饮，食欲不振，舌苔中心微黄，脉象浮数。（董建华医案）黄，脉象浮数。（董建华医案）辨证：辨证： 治法：治法： 选方选方:2021-10-20方剂学辨证：风热表证（风温热毒侵袭肺卫）辨证：风热表证（风温热毒侵袭肺卫）治法：辛凉透表，清热解毒治法：辛凉透表，清热解毒选方：银翘散加减选方：银翘散加减 银花银花6克、连翘克、连翘6克、薄荷克、薄荷3克、克、竹叶竹叶10克、荆芥克、荆芥5克、牛蒡子克、牛蒡子6克、淡克、淡豆豉豆豉10克、甘草克、甘草1.5克、桔梗克、桔梗5克、芦克、芦根根10克、栀子克、栀子5克。克。2021-10-