耳鼻咽喉头颈外科学：周围性面瘫

1、周围性面瘫周围性面瘫动态：抬眉闭眼露齿鼓腮（口哨）静态：额纹，眼裂和口角。动态：抬眉闭眼露齿鼓腮（口哨）静态：额纹，眼裂和口角面神经组成n面神经为含有运动纤维，感觉纤维和副交感纤维成分的混合神经，大部分属于运动纤维，出颅后行走于颞骨中，是人体中穿过骨管最长的颅神经。n运动支：面神经运动核位于脑干，发出面神经支配同侧面肌的运动。面神经核上半部分受双侧中枢的支配，发出的纤维支配颜面上部的肌肉如额肌和眼轮匝肌。下半部分受对侧中枢的支配，发出的运动纤维支配同侧颜面下部的肌肉如口轮匝肌。面神经核以上中枢的损害称为中枢性面瘫，仅引起对侧颜面下部肌肉的瘫痪，出现口角歪斜，而抬眉和闭眼功能正常。面神经核及以下

2、面神经的损害称为周围性面瘫，引起同侧颜面全部肌肉的瘫痪，出现不能抬眉，不能闭眼和口角歪斜。因此周围性面瘫和中枢性面瘫的最明显的区别就是不能抬眉和不能闭眼。n感觉支：经过鼓索神经支配舌前2/3味觉（舌咽神经支配舌后1/3味觉）。n副交感神经：经过岩浅大神经分布于泪腺。经过鼓索神经分布于颌下腺和舌下腺。面神经分段n运动神经核上段：起自额叶中央前回下端的面神经皮层中枢，下达脑桥下部的面神经运动核。n运动神经核段：面神经根在脑桥中离开面神经核后，至脑桥下缘穿出。n小脑桥脑角段：面神经离开脑桥后，抵达内耳门。n内耳道段：进入内耳道，至内耳道底。n迷路段：进入面神经管，到达膝状神经节。n鼓室段：进入上鼓室

3、内侧壁，到达外半规管下方。n锥曲段：自外半规管下方至锥隆起平面。n乳突段：自锥隆起高度向下达茎乳孔。n颞骨外段：出茎乳孔后分出5支（颞支，颧支，颊支，下颌缘支和颈支）。小脑桥脑角段，内耳道段，迷路段鼓室段，锥曲段和乳突段颞支，颧支，颊支，下颌缘支和颈支面神经分支n岩浅大神经：自膝状神经节前方分出，分布到泪腺。n镫骨肌支：自锥隆起后方分出，支配镫骨肌。n鼓索神经：自镫骨肌支以下到茎乳孔之间分出，感觉纤维支配舌前2/3味觉，副交感纤维分布到颌下腺和舌下腺。病因n颅内病变：面神经核至内耳门之间的颅内病变，如面神经瘤或听神经瘤。n颞骨内病变：颞骨面神经管的病变。贝尔面瘫。耳带状疱疹。感染，外伤，肿瘤，

4、畸形，中毒。n颅外病变：感染，外伤，肿瘤。病理生理n神经失用：轻度损伤引起的神经传导功能丧失，去除病因后短期内能完全恢复。n轴突断裂：轴突瓦勒变性而神经内膜小管完整，轴突可以再生（每天0.25mm）神经传导部分或完全恢复。n内膜性神经中断：神经内膜破坏而束膜完整，轴突再生错向造成联动。n束膜性神经中断：只有神经外膜完整，轴突再生困难。n外膜性神经中断：神经全断失去连续性，功能不能恢复。症状n闭眼障碍和口角歪斜。n鳄鱼泪：进食的同时伴有流泪现象。分布于唾液腺的神经纤维再生错位支配泪腺。n味觉异常：鼓索神经受累。n听觉过敏：镫骨肌支受累，镫骨肌反射消失，对突然出现的强声难以耐受。体征n静态表现：额

5、纹变浅，眼裂增大，口角歪斜。n运动障碍：抬眉，闭眼，露齿，鼓腮。n联动：患侧面部部分表情肌主动运动时，另一部分表情肌会出现被动运动，称为联动。如闭眼时口角出现被动运动。再生错位是联动的原因。n面神经瘫痪p面神经瘫痪.mp400:05:25 抬眉，闭眼，露齿。00:09:23 联动。定位诊断n泪腺分泌试验：相差一倍为异常，提示膝状神经节以上面神经受损。n镫骨肌声反射：消失表明损害部位在镫骨肌支或更高水平。n味觉试验：舌前2/3的味觉消失表示面神经损伤在鼓索神经或更上。nCT和MRI检查：明确病因和部位。定性诊断n原理：神经失用的远端仍能传导电刺激冲动，瓦勒变性的远端不能传播电刺激冲动。因此，定量

6、诊断主要区分神经失用和神经变性。n颞骨内面神经受骨管包绕无法直接进行刺激，选择在受伤部位的远端进行刺激，因此需要等待远端发生瓦勒变性后才能进行检查；而瓦勒变性在面神经全程需要48-72小时，因此需在损伤发生3天后进行检查。n神经兴奋试验：电极放在神经分支上，逐渐加大刺激强度，直至观察到最小肌肉收缩为止。主观测试，两侧对照。相差小于3.5mA提示面神经功能可能恢复，大于3.5mA提示面神经不可逆变性，10mA刺激无反应为失神经支配。n面神经电图：电极放在面神经主干进行电刺激，口轮匝肌处记录面肌复合动作电位，比较两侧的振幅大小，变性百分比=（健侧振幅-患侧振幅）/健侧振幅。客观测试，两侧对照。n神

7、经电图能够精确预测变性运动轴突的百分比（正常，神经失用/轴突断裂，内膜性，束膜性，外膜性），但不能区分具体神经损伤的类型，通过神经电图无法确定面肌的失神经支配是由下列哪种损伤引起的：轴突断伤（内膜完整），内膜性（再生错向），束膜性（再生困难），外膜性（不能再生）。n瓦勒变性后恢复的机会更多取决于神经内膜的损伤程度，轴突断裂，内膜性，束膜性，外膜性四种类型中，只有轴突断裂的预后较好，但神经电图无法判断。n图1.面神经神经损伤的程度和失神经支配的速度相一致。神经断伤，3-5天内发生100%变性；轴突断裂，14-21天内发生100%变性。n图2. 贝尔面瘫的失神经支配的速度介于神经断伤和轴突断裂之间

8、。n图3. 小于90%变性，预后良好；大于90%变性，预后不良。n面神经损伤的程度需要重复进行神经电图检查来确定，变性速度和变性百分比是同样需要考虑的预后因素。变性速度快，预后不好；变性百分比高，预后也不好。n肌电图：通过插入眼轮匝肌和口轮匝肌内的电极，要求患者做有力的收缩动作，检测面肌的电活动。正常时主动收缩时出现运动单位电位（一个神经元所支配的肌纤维的电活动），可以有单相，双相，三相或多相。面神经完全性麻痹失神经支配后出现运动单位电位消失。2-3周后出现纤颤电位并持续数年，是神经完全变性后出现的失神经电位，也是判断完全性面瘫的一个标志。4-6周后出现再生，再生的标志是随意运动单位电位的再出

9、现，主要为多相的运动单位电位增加（超过12%）。n2周内出现运动单位电位，提示神经传导阻滞的早期解除，面部功能预后良好，无需进行面神经减压，弥补了神经电图无法区分是传导阻滞或正常纤维的缺陷。n3周以后，神经电图显示100%变性时，考虑检查肌电图，随意运动单位电位的再出现，提示神经纤维再生。再生神经纤维不同的传导速率，导致不同步，会高估神经变性，因此神经电图检查范围为3天-3周，3周以后的神经电图只能作为参考。周围性面瘫分级nHouse-Brackmann分级静态不对称：V级；不能闭眼：IV级；联动：III级。nFisch评分静态20分，抬眉10分，闭眼30分，露齿30分，鼓腮10分；按照程度加

10、权0%，30%，70%和100%。正常者为满分100分。n周围性面瘫p面神经瘫痪.mp400:14:00 周围性面瘫100:18:22 周围性面瘫2WILLIAM F. HOUSE, MD (BORN 1923)The father of neurotology. He pioneered the early diagnosis and translabyrinthine removal of vestibular schwannomas.UGO FISCHA head and neck surgeon/otologist who developed the infartemporal fossa approach.贝尔面瘫（Bells paralysis）n定义：指原因不明的单侧、周围性面神经麻痹。n病因：神经缺血学说，免疫学说，病毒感染学说。n诊断：颞骨CT/MRI，面神经电图。n治疗：激素治疗和手术治疗。亨特综合征（Hunt syndrome）n病因：带状疱疹病毒感染，又称耳带状疱疹。n临床表现：周围性面瘫伴耳部疱疹。n预后：较贝尔面瘫差，自愈率低。n治疗：激素治疗、抗病毒治疗和手术治疗。面神经手术n面神经减压术，面神经移植术，面神经吻合术面神经减压术n指征：经典，HB分级V级及以上，3周内