医学影像学：6-1-循环系统检查方法、正常与异常表现

1、循环系统医学影像检查的价值：循环系统医学影像检查的价值：1、显示心脏大血管的外部轮廓；、显示心脏大血管的外部轮廓；2、显示心脏大血管腔内解剖结构；、显示心脏大血管腔内解剖结构；3、观察心脏的运动、评价心脏的功能。、观察心脏的运动、评价心脏的功能。一、一、检查方法检查方法二、二、正常正常X线表现线表现三、三、基本病变基本病变X线表现线表现（一）（一）X线透视线透视（二）（二）X线摄片线摄片（三）（三）CT检查检查（四）（四）心血管造影心血管造影（DA或或DSA）（五）（五） MRI、记波摄影、超声、核素记波摄影、超声、核素 可以多方位观察心脏和大血管的形态、大可以多方位观察心脏和大血管的形态、大

2、小、边缘搏动，特别是幅度和节律改变等。小、边缘搏动，特别是幅度和节律改变等。 影像清晰，有图像记录，便于治疗影像清晰，有图像记录，便于治疗 前后复查对比。前后复查对比。1.后后 前前 位位 （ 正位正位 ）2.左左 侧侧 位位3.右前斜右前斜(45o)位（第一斜位）位（第一斜位）4.左前斜左前斜(60o)位（第二斜位）位（第二斜位）实际工作中，多采用后前位（正位）及左侧实际工作中，多采用后前位（正位）及左侧位片，根据需要再补照其它位置。位片，根据需要再补照其它位置。靶片距离靶片距离2M（放大率（放大率 5%)普通普通CTCT扫描扫描EBCT EBCT （电子束（电子束CTCT）MSCTMSCT

3、（多层螺旋（多层螺旋CTCT）由于不能克服心脏大血管搏动伪影，很少用由于不能克服心脏大血管搏动伪影，很少用于心血管的检查，尚可用于于心血管的检查，尚可用于心包病变、冠脉心包病变、冠脉钙化、主动脉瘤钙化、主动脉瘤等诊断。等诊断。对冠脉血管有否钙化、狭窄，瓣膜病，心肌对冠脉血管有否钙化、狭窄，瓣膜病，心肌病，心脏肿瘤，心包疾病，先心病等诊断有病，心脏肿瘤，心包疾病，先心病等诊断有较高价值。较高价值。与与EBCTEBCT功能相似，但费用低，对冠心病功能相似，但费用低，对冠心病的预防普查、诊断和术后随访有十分重的预防普查、诊断和术后随访有十分重要的作用。要的作用。64-slice CTDSCT主动脉弓

4、层面主动脉弓层面主主A弓弓上腔上腔V气管隆突层面气管隆突层面左上肺左上肺V降主降主A肺肺A干干升主升主A上腔上腔V右肺右肺A左肺下叶左肺下叶A右下肺右下肺V左下肺左下肺V左心房左心房 右心房右心房 右心室右心室 主主A根部根部降主降主A主动脉根部层面主动脉根部层面左心房左心房 右心房右心房 右心室右心室 左心室左心室四腔心层面四腔心层面p心血管造影是将造影剂经导管快速注入心脏大心血管造影是将造影剂经导管快速注入心脏大血管腔观察其内部解剖结构、运动及血流状态血管腔观察其内部解剖结构、运动及血流状态的影像学检查方法。的影像学检查方法。p是复杂先心病及冠心病诊断的是复杂先心病及冠心病诊断的金标准金标

5、准。pDA（digital angiography）或或DSA（digital subtraction angiography）借助导管技术及对比剂借助导管技术及对比剂显示腔内结构、功能状态显示腔内结构、功能状态有创性特殊检查有创性特殊检查高热容量高热容量X线管线管影像增强器影像增强器C形臂形臂C形臂形臂右心房造影右心房造影右心室造影右心室造影肺动脉造影肺动脉造影左心房造影左心房造影左心室造影左心室造影主动脉造影主动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影主动脉l根部位于肺动脉干右后稍根部位于肺动脉干右后稍下方下方l主动脉瓣叶上有三个袋状主动脉瓣叶上有三个袋状膨隆，分别为左、右和无膨隆，分别为左、右和无

6、冠窦冠窦l左前斜位、侧位可观察主左前斜位、侧位可观察主动脉全貌动脉全貌l自主动脉弓分别发出无名自主动脉弓分别发出无名动脉、左颈总动脉及左锁动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉骨下动脉右冠状动脉造影右冠状动脉造影 冠状动脉l左冠状动脉左冠状动脉主干长主干长0.53cm，分出前，分出前降支及回旋支降支及回旋支前降支行走于前室间沟，前降支行走于前室间沟，终止于心尖终止于心尖l对角支、前间隔支对角支、前间隔支l左冠状动脉左冠状动脉左回旋支走行于左房室左回旋支走行于左房室沟，止于心脏膈面沟，止于心脏膈面l钝缘支钝缘支l后降支及房室结支后降支及房室结支l右冠状动脉右冠状动脉起自右冠窦，走行于右起自右冠窦，走行于

7、右侧房室沟侧房室沟主要分支有圆锥支、窦主要分支有圆锥支、窦房结支、锐缘支、后降房结支、锐缘支、后降支、房室结支、左室后支、房室结支、左室后支支（五）（五）MRIMRI检查检查 可弥补部分传统可弥补部分传统X X线检查的不足线检查的不足, ,对血对血流有特殊的敏感性，具有良好的组织对流有特殊的敏感性，具有良好的组织对比，能显示心脏解剖形态，无射线损伤，比，能显示心脏解剖形态，无射线损伤，无需用含碘对比剂，能显示心脏功能、无需用含碘对比剂，能显示心脏功能、血流灌注及心肌活性血流灌注及心肌活性。组织组织T1WI质子密度质子密度T2WI流动血液流动血液黑黑黑黑黑黑大血管壁大血管壁黑灰黑灰灰灰灰灰心肌心

8、肌灰灰灰灰灰白灰白心包心包灰灰灰灰灰白灰白心包脂肪心包脂肪白白白白灰白灰白（一）（一）心脏、大血管的正常投影心脏、大血管的正常投影（二）（二）心脏大血管的形态心脏大血管的形态（三）（三）心脏大小的测量心脏大小的测量 心脏是一个不规则的几何体，各心房、心心脏是一个不规则的几何体，各心房、心室和大血管互相重叠，无法从单一位置全部显室和大血管互相重叠，无法从单一位置全部显示，仅能显示各房室和大血管的示，仅能显示各房室和大血管的轮廓轮廓，因此要，因此要从多个位置来进行观察。从多个位置来进行观察。 后前位（正位）后前位（正位） 右前斜位（第一斜位）右前斜位（第一斜位） 左前斜位（第二斜位）左前斜位（第二

9、斜位） 左侧位左侧位l正常心影一般是正常心影一般是2/32/3位于正中线左侧，位于正中线左侧，1/31/3位位于右侧，心尖指向左下，心底部朝向后上方，于右侧，心尖指向左下，心底部朝向后上方，形成斜的纵轴。并有左右两个心缘。形成斜的纵轴。并有左右两个心缘。p心右缘心右缘：上段上段升主动脉升主动脉+ +上腔静脉上腔静脉下段下段右心房右心房p心左缘心左缘：上段上段主动脉结主动脉结中段中段肺动脉段（心腰）肺动脉段（心腰）下段下段左心室左心室p相反搏动点相反搏动点：左心室段与肺：左心室段与肺动脉段的搏动方向相反，两动脉段的搏动方向相反，两者的交点称相反搏动点。者的交点称相反搏动点。RAAO左心耳左心耳P

10、ALV吞钡后照片，吞钡后照片，房室分开房室分开；p心前缘心前缘: 上段上段升主升主A 中段中段肺肺A主干、右室漏斗部主干、右室漏斗部 下段下段右心室，最下为左心室右心室，最下为左心室p心后缘心后缘: 上段上段左心房左心房 下段下段右心房右心房p心前间隙心前间隙：心前缘与胸壁间的：心前缘与胸壁间的 三角形透亮区。三角形透亮区。胃泡靠前胃泡靠前。左右心腔分开左右心腔分开；心前间隙：近似心前间隙：近似长方形长方形或菱形的透亮区或菱形的透亮区；可显示主动脉全貌；可显示主动脉全貌；胃泡靠后。胃泡靠后。p心前缘：心前缘：上段上段右心房右心房 下段下段右心室右心室p心后缘：心后缘：上段上段左心房左心房 下段

11、下段左心室左心室l心前缘心前缘： 上段上段右心室漏斗部右心室漏斗部 下段下段右心室前壁右心室前壁l心后缘心后缘： 上中段上中段左心房左心房 下段下段左心室左心室l心后、食道前间隙心后、食道前间隙：三角：三角形透亮区形透亮区依据不同体形可分为：依据不同体形可分为： 横位心：横位心：见于矮胖体形，膈肌位置高，心膈接见于矮胖体形，膈肌位置高，心膈接 触面大，心胸比率大于触面大，心胸比率大于0.5 （0.52）。）。斜位心：斜位心：见于适中体形，心胸比率等于见于适中体形，心胸比率等于0.5。垂位心：垂位心：见于瘦高体形，膈肌位置低，心胸见于瘦高体形，膈肌位置低，心胸 比率小于比率小于0.5。夹角夹角=

12、45度度，最常见，匀，最常见，匀称体型，心胸比率称体型，心胸比率0.5夹角夹角45度度，瘦长体型，瘦长体型，心影小而狭窄。心影小而狭窄。心胸比率心胸比率 0.61T1T2T婴幼儿心脏接近球形，婴幼儿心脏接近球形，因胸腺重叠，心底纵因胸腺重叠，心底纵隔影增宽；隔影增宽；成人为斜形心；成人为斜形心；老年人主动脉扩展、老年人主动脉扩展、迂曲，主动脉弓突出、迂曲，主动脉弓突出、钙化。钙化。深吸气深吸气膈下降，心影变长，趋向垂位心。膈下降，心影变长，趋向垂位心。深呼气深呼气膈上升膈上升趋向横位心。趋向横位心。呼吸运动还可改变胸腔内的压力和各心腔血容量呼吸运动还可改变胸腔内的压力和各心腔血容量引起引起 心

13、脏大小的变化。心脏大小的变化。吸气 像呼气 像平卧时平卧时膈上升膈上升心影横径增大；心影横径增大；立位时立位时膈下降膈下降心影变窄；心影变窄；立、卧位心脏立、卧位心脏面积可相差面积可相差 25%25%。妊娠、性别、胸腔畸形、肺部疾患等均妊娠、性别、胸腔畸形、肺部疾患等均能改变心脏的形态及大小，分析时应加能改变心脏的形态及大小，分析时应加以注意。以注意。（一）（一）位置异常位置异常（二）（二）形态、大小异常形态、大小异常（三）（三）主动脉异常主动脉异常（四）（四）心脏、大血管搏动的改变心脏、大血管搏动的改变（五）（五）冠状动脉异常冠状动脉异常（六）（六）肺门及肺血管异常肺门及肺血管异常1、整体位

14、置异常：、整体位置异常： 心脏移位：由于胸肺疾患或畸形使心脏心脏移位：由于胸肺疾患或畸形使心脏 偏离正常位置。偏离正常位置。 心脏异位：指心脏位置先天异常。如镜心脏异位：指心脏位置先天异常。如镜 面右位心、左及右旋心等。面右位心、左及右旋心等。2、房室相对位置异常：、房室相对位置异常： 解剖学的房室结构异位，普通解剖学的房室结构异位，普通X线无法线无法 判断，需超声、造影、判断，需超声、造影、MRI检查。检查。心脏移位心脏移位心脏异位心脏异位1. 整体形态异常整体形态异常： 二尖瓣型心二尖瓣型心（梨型心）（梨型心） 主动脉型心主动脉型心（靴型心）（靴型心） 普大型心普大型心2.心脏各房室增大心

15、脏各房室增大3.心脏内部形态结构异常心脏内部形态结构异常主动脉弓小，肺动脉段主动脉弓小，肺动脉段平直或突出，心尖圆钝，平直或突出，心尖圆钝，右心缘膨隆右心缘膨隆。常见于二尖瓣病变、肺常见于二尖瓣病变、肺源性心脏病、间隔缺损源性心脏病、间隔缺损和肺和肺A A狭窄。狭窄。主动脉弓突出，主动脉弓突出，心腰凹陷，心尖心腰凹陷，心尖向左下扩展向左下扩展。常见于高血压、常见于高血压、主动脉瓣病变、主动脉瓣病变、法乐氏四联症。法乐氏四联症。斜位心斜位心靴型心靴型心靴型心靴型心 心影向两侧均匀增大心影向两侧均匀增大。 可见于风湿性心脏病联合瓣膜病变、心肌炎、可见于风湿性心脏病联合瓣膜病变、心肌炎、心功能衰竭、

16、心包积液等。心功能衰竭、心包积液等。 心脏增大是心脏病变的重要征象，心脏增大是心脏病变的重要征象，它包括它包括心壁肥厚心壁肥厚和和心腔扩大心腔扩大，两者常，两者常并存，从并存，从X X线上很难将两者区别出来，线上很难将两者区别出来，故统称故统称增大增大。（1 1）左心室增大）左心室增大（向左、向下、向后）向左、向下、向后）正位正位：左心室段隆凸左心室段隆凸、心尖向左下延伸心尖向左下延伸（向左（向左可越过锁骨中线，向下可越过锁骨中线，向下过膈面，于胃泡中显过膈面，于胃泡中显示）；示）；相反搏动点上移。相反搏动点上移。心脏向后下突出心脏向后下突出与脊柱重叠与脊柱重叠。 心脏向后下突出，心后食道前间

17、隙变窄或消失。心脏向后下突出，心后食道前间隙变窄或消失。 高血压、主动脉瓣狭窄及高血压、主动脉瓣狭窄及/ /或关闭不全、或关闭不全、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病。二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病。1 1左室段膨隆；左室段膨隆；2 2心尖向左下延伸；心尖向左下延伸；3 3相反搏动点上移；相反搏动点上移；4 4左前斜位左室段与脊柱重叠；左前斜位左室段与脊柱重叠；5 5左侧位心后食道前间隙变窄、消失。左侧位心后食道前间隙变窄、消失。常见原因：常见原因：二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄或/ /和关闭不全、左和关闭不全、左心室功能衰竭、动脉导管未闭、室缺等。心室功能衰竭、动脉导管未闭、室缺等。心右缘双房影心右

18、缘双房影；左心耳突出左心耳突出在左心缘在左心缘形成第三弓；形成第三弓；气管分叉角度增大气管分叉角度增大。左房增大分度：左房增大分度：轻度轻度食管前壁受压；食管前壁受压；（0.21.0cm） 中度中度食管受压后移；食管受压后移；（1.12.0cm） 但前壁与胸椎无重叠；但前壁与胸椎无重叠；重度重度食管明显后移，食管明显后移， （ 2.1cm） 前壁与胸椎重叠；前壁与胸椎重叠；1 1右心缘（心底部）双心房影，右心缘（心底部）双心房影，2 2左心耳增大于左心缘形成第三弓弧；左心耳增大于左心缘形成第三弓弧；3. 3. 左侧位食道左房段受压向后移位；左侧位食道左房段受压向后移位；4. 4. 左主支气管受

19、压抬高，气管分叉角度左主支气管受压抬高，气管分叉角度 增大。增大。（向前、向左右两侧及向左后旋转）（向前、向左右两侧及向左后旋转）常见原因常见原因：二尖瓣狭窄、：二尖瓣狭窄、肺心病、肺肺心病、肺A A高压、法高压、法乐氏四联症等。乐氏四联症等。心尖钝圆上翘心尖钝圆上翘；肺动脉段（心腰）平直肺动脉段（心腰）平直或隆起或隆起；相反搏动点下移；相反搏动点下移；心前缘下段隆起，心心前缘下段隆起，心膈面延长膈面延长心前缘与胸骨接触面心前缘与胸骨接触面增大增大。心后缘隆凸，可与脊心后缘隆凸，可与脊柱重叠，但最突点位柱重叠，但最突点位置较高，区别左心室置较高，区别左心室增大；增大；1.1.心腰部平直或隆起，

20、心尖圆钝上翘；心腰部平直或隆起，心尖圆钝上翘；2.2.相反搏动点下移（透视）；相反搏动点下移（透视）；3.3.左前斜位心前缘下段隆起；左前斜位心前缘下段隆起；4.4.左侧位心前缘与胸骨接触面增大。左侧位心前缘与胸骨接触面增大。p常见原因：常见原因：房缺、三尖瓣病变、肺房缺、三尖瓣病变、肺V V异位引流等。异位引流等。右房段向右、向上膨隆右房段向右、向上膨隆；右房高与心高比大于右房高与心高比大于1/21/2； 心前缘中段（右房心前缘中段（右房段）延长、隆凸或段）延长、隆凸或与右室段成角与右室段成角 1.1.正位右心房段向右膨隆，心房与心高比大正位右心房段向右膨隆，心房与心高比大于于0.50.5；

21、2.2.左前斜位右心房段延长、隆凸，或与右室左前斜位右心房段延长、隆凸，或与右室段成角。段成角。X X线见线见心脏向两侧心脏向两侧增大，正常弓弧消增大，正常弓弧消失失。常见于常见于心肌病、心心肌病、心包积液、或联合瓣包积液、或联合瓣膜病变有心功能不膜病变有心功能不全全时。时。pX线检查不能提供心脏大血管内部结构异线检查不能提供心脏大血管内部结构异常的常的直接征象直接征象；p但可以提供由于心脏大血管内部结构异常但可以提供由于心脏大血管内部结构异常而导致的形态和大小改变的而导致的形态和大小改变的间接征象间接征象。p内部结构异常内部结构异常最常用的手段是超声检查最常用的手段是超声检查，此外，此外，D

22、SA、MSCT、MRI也适用。也适用。形态、密度异常。形态、密度异常。p增强：增强：心内血液分流、主动脉瓣关心内血液分流、主动脉瓣关 闭不全、甲亢、贫血等；闭不全、甲亢、贫血等；p减弱：减弱：心力衰竭；心力衰竭；p消失：消失：心包积液（心影区消失，主心包积液（心影区消失，主 动脉及肺动脉搏动正常）动脉及肺动脉搏动正常）p局部矛盾运动：局部矛盾运动：可见于室壁局部表现。可见于室壁局部表现。 冠状动脉造影冠状动脉造影仍为目前诊断冠状动脉病仍为目前诊断冠状动脉病变最可靠的方法，被称为变最可靠的方法，被称为“金标准金标准”开口、走行异常；开口、走行异常；管腔狭窄、闭塞或扩张；管腔狭窄、闭塞或扩张；先天

23、发育异常冠状动脉瘘等；先天发育异常冠状动脉瘘等；MSCT、EBCT冠脉支架、搭桥术后随访。冠脉支架、搭桥术后随访。( 钙化钙化) （ 狭窄狭窄)（支架）（支架）1.1.肺门异常肺门异常：2.2.肺循环异常肺循环异常（1 1）肺动脉异常肺动脉异常（2 2）肺静脉异常肺静脉异常（肺静脉高压）（肺静脉高压） 双肺门增大，双肺门增大，肺充血时血管边缘清楚、搏动增强肺充血时血管边缘清楚、搏动增强； 双肺门增大，双肺门增大，肺淤血时血管边缘模糊肺淤血时血管边缘模糊； 肺动脉狭窄时，左肺门大，右侧小；肺动脉狭窄时，左肺门大，右侧小； 肺门动脉扩张：肺门动脉扩张： 成人右下肺动脉直径成人右下肺动脉直径 1.5

24、cm1.5cm。 儿童右下肺儿童右下肺A A直径超过胸锁关节水平气管横径。直径超过胸锁关节水平气管横径。p指肺循环血量增多，常见于指肺循环血量增多，常见于左向右分流的先天性心病、左向右分流的先天性心病、甲亢等。甲亢等。pX X线表现：线表现：肺纹理增多、增粗肺纹理增多、增粗，边边缘清晰、锐利；缘清晰、锐利；肺动脉段突出肺动脉段突出，双肺门双肺门影增大影增大；肺门搏动增强：肺门搏动增强：肺门舞肺门舞蹈蹈（透视下观察）。（透视下观察）。正常对照正常对照p正常肺动脉主干收缩压为正常肺动脉主干收缩压为15 30mmHg（平均压（平均压20mmHg） 以下；当收缩压超过以下；当收缩压超过30mmHg 时

25、，即为肺动脉高压。时，即为肺动脉高压。pX线表现为：线表现为：肺动脉段突出肺动脉段突出（3mm）；）； 肺门动脉及大分支增粗肺门动脉及大分支增粗（右下肺动脉干横径（右下肺动脉干横径1.5cm）远远端分支突然变细，称端分支突然变细，称肺门截断肺门截断（残根）现象（残根）现象*；右心室增大右心室增大。正常对照正常对照p为肺内循环血量下降，主要见于为肺内循环血量下降，主要见于肺动脉狭窄和三尖瓣狭窄类先天肺动脉狭窄和三尖瓣狭窄类先天性心脏病。性心脏病。pX 线线 表表 现：现：肺门影缩小肺门影缩小，右下肺动脉主干，右下肺动脉主干变细；变细；肺纹理变肺纹理变细细且稀疏且稀疏，肺野清晰。，肺野清晰。严重时可出现许多杂乱的细小严重时可出现许多杂乱的细小血管阴影，为侧支循环。血管阴影，为侧支循环。p正常肺静脉压为正常肺静脉压为 ：810mmHg ;p肺静脉高压：肺静脉高压：轻度：轻度：1120mmHg中度：中度：2