手术记录模板详解

1、普外科常见手术记录 直肠、肛管经腹会阴联合切除术 手术记录 手术日期：术前诊断：直肠癌 Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum （Miles operation） 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见： 术中见肝脏、 腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经 腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm,可推动，上缘未及。手术经过： 1 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2

2、取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles 手术。 3 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹） 。向左分离盆腔腹膜， 显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4 切开乙状结肠系膜的右侧根部， 上至肠系膜下动脉根部， 下至直肠膀胱陷凹（女性为直 肠子宫陷凹） ，与对侧切口相会合， 并认清右侧输尿管的走向。5 切断肠系膜下动、 静脉，近端双重结扎。 提起乙状结肠及其系膜， 钝性分离直肠后壁直达尾骨尖

3、肛提肌平面。 分离直 肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6 在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约 3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱 膜，分开腹内斜肌、 腹横肌后切开腹膜。 用一把肠钳由造口处伸入腹腔内， 夹住近端乙状结 肠，远侧再夹一把止血钳后， 在两钳间切断乙状结肠。 将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹 腔外 4cm ，采用开放吻合法作人工肛门， 即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周， 针距 约1cm。观察造口处结肠血供正常。7.远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。& 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形

4、切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。9 切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪， 显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切 断左侧和右侧髂骨尾骨肌。 将肛门直肠向前方牵拉， 切开盆筋膜壁层， 钝性分离至骶骨前间 隙，与腹部手术组会合。 将远端乙状结肠和直肠拉出切口外， 切断部分耻骨直肠肌，直至将 肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10 冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜， 重建盆底。 清点器械无误后常规用 PDS 和皮肤钉关腹。 盆腔创面内置一 200ml 负压引流球后缝合会阴部切口。11.手术经过顺利，术中出血约500ml，

5、术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送 PACU。手术记录 手术日期 术前诊断 术后诊断 手术方式 麻醉方式 术中所见肠梗阻，乙状结肠癌肠梗阻，乙状结肠癌 乙状结肠癌根治切除术 插管全麻肿块位于乙状结肠，约普外科常见手术记录 乙状结肠癌根治切除术Intestinal obstruction, sigmoid colon cancerIntestinal obstruction, sigmoid colon cancerRadical resection of sigmoid colon cancer5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及 肿大淋巴结。肿块以上结

6、肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性 结节。手术经过： 1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。3.探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4.游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm 处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。 5. 切除并吻合：在肿瘤上、下各 10cm 处切断肠管， 移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6.

7、 吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注 5- FU，清点器械无误后常规用 PDS和皮肤钉关腹。7.手 术经过顺利，术中出血约 1 0 0 ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病 人送 PACU 。普外科常见手术记录 腹腔镜阑尾切除术手 术 记录手术日期 :术前诊断 : chronic appendicitis术后诊断 : chronic appendicitis手术方式 : 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy麻醉方式： general anesthesia 术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结

8、构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内 可及多枚粪石。手术经过； 1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15 mmHg 气腹。 3. 拔出气腹针，以套管针穿刺 腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。6. 流离阑尾至跟部，距回盲部 0.5cm 处用 loop 双道套扎阑尾， 切断阑尾。 7. 取出阑尾后腹腔冲洗， 检查腹腔内无出 血，缝合切口。 8.手术

9、经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返 PACU ，标本送病检。普外科常见手术记录 腹腔镜转开腹胆囊切除手术记录手术日期：术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis ， Cholecystlithiasis术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis ， Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式：插管全麻 General anesthe术中所见： 腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。 其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开

10、腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。手术经过： 1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针 穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15 mmHg 气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个 套筒针穿刺。用解剖器稍分离， 见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。3.取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。4.分离胆囊与网膜间炎性粘连， 胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部， 沿胆囊两侧切开 胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow 孔，钝性分离

11、，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管 0.5cm 处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。5. 冲洗腹腔，确切止血， 置一 200ml 负压引流球于网膜孔处， 清点器械无误后逐层关腹。 6. 手术经过顺利， 术中出血约 500ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。普外科常见手术记录 左肝切除术 ,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 手术记录 手术日期：术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepaticcholangiocarcinoma was

12、 suspected术后诊断 : 左肝内胆管结石， 左肝胆管癌， 急性化脓性胆管炎 。 left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenalligament skeletonization,T tube dainage .麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 麻醉人员：术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞 ,左肝呈灰白

13、 ,质硬 ,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液 ,肝十二指肠韧带粘连紧密 ,肝动脉部分门脉包绕 ,肝动脉内见癌栓 , 胆总管扩张 肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.手术经过： 1. 平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。 2. 取右上腹部 L 形切口，长 约 12 厘米 ,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。3. 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管 ,切除胆囊 .分离肝十二指肠韧带 ,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌 ,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管 , 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织 .切开胆

14、总管 ,胆道探子示左肝管闭塞 ,右肝管及胆总管 下端通畅 . 4. 切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻 推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm 处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉，切除左肝，肿块完整切除。右肝血供显示良好 5.胆总管内置入16号T管，经T管注 入生理盐水未见渗漏。 6. 冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞 .于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml 负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。 T 管及腹引管固定于腹壁 .

15、7. 手术经过顺利，术中出血约 ml ，术中病人血压平稳， 麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送 PACU 。普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕n式吻合手术记录手术日期： 术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation，limited peritonitis术后诊断： 胃癌穿孔伴胰腺、 横结肠系膜、 肝门侵犯， 局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation，invasion to the pancrease，tranverse colon and hilar of liver，limit

16、ed peritonitis 手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕n式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma ， distal subtotal gastrectomy ， Bi llroth n reconstruction， alcohol injection of the lymph node of the hilar. 麻醉方式：插管全麻 general anesthesi 术中所见： 腹腔内未见明显腹水， 胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶， 6*8cm 大小， 质硬， 浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，

17、及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。 ，肝脏、 胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。手术经过： 1 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2 取上腹部正中由剑突至脐下 1cm切口。 3 逐层进腹 ,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。4 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带， 见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。 分离胃后壁与横结肠系膜后见 肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术， 远端胃次全切除，毕n式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。5.分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。6 游离小网膜，在肝

18、下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。7. 在幽门右侧约 4cm 处离断十二指肠。采用 2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间 断缝合法关闭十二指肠残端。8. 切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤 6cm 处，大弯侧脾门下方离断胃。 移去标本。 10. 胃肠吻合重建通路： 距屈氏韧带 25cm 处提起空肠行残胃空肠 远端空肠毕n式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。11.关闭腹部切口 ：腹腔彻底止血， 蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。 12. 手术经过顺利，术中出血约 100ml ，术中病人血压平稳，麻醉效

19、果满意，术后 标本送病检，病人送 PACU 。普外科常见手术记录 左腹股沟斜疝修补术手术记录 手术日期： 术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia手术方式：左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm 大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。手术经过： 1. 麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。2. 沿右腹股沟韧

20、带上方 2cm处做一斜形切口，长约 7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显 露腹股沟管内容物。 3. 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见， 将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。4. 在内环处放置补片， 可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、 耻骨梳韧带、 腹股沟韧带等缝合固 定。 5. 手术野彻底止血 ,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织， 皮肤行皮内缝合。6. 同法处理左侧腹股沟斜疝。7. 术程顺利 ,术中出血约 10ml, 术后病人安返 PACU普外科常见手术记录 肝门胆管癌根治术（左半肝 +肝管汇合部 +胆囊切除，

21、右肝管 空肠 手术记录手术日期：术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？ Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach术后诊断：阻黄，肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部 +胆囊切除，右肝管 空肠 Roux-n- y 吻合术，右肝内胆管置管外引流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma

22、（left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.麻醉方式：插管全麻 General anesthesia 术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml ，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大 ,肝脏旋转 ,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧

23、、小肠系膜处可 及多枚肿大淋巴结。手术经过： 1 平卧位， 气插全麻， 常规消毒铺巾。 2 取右肋缘下弧型切口， 上至剑突， 下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。3 以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离， 找到胆囊管， 在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管 1.0cm 处切开胆囊管， 经胆囊管行胆道造影， 见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影， 肝内胆管未见显影。 应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶， 无根治切除可能。决定行胆囊 切除术，左肝内胆管置管外引流。4 距胆总管 0.5cm 处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜， 由胆囊颈部向胆囊底部

24、游离胆囊直至将胆囊全部切除， 胆囊床彻底 止血。 5 切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见 上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶 ,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定，术中照影见引流管位置合适，左右2,3级胆管显影清楚，遂关闭胆总管切口 . 6 冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一 200ml 负压引流球，清点器械 无误后常规逐层关腹。7 手术经过顺利，术中出血约 500ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送 P ACU 。普外科常见手术记录 胃癌根治术（全胃切除， Roux-en-Y 吻合,脾切除） 手术记录手

25、术日期：术前诊断：胃癌 Gastric Carcinoma 术后诊断：胃癌 Gastric Carcinoma 手术方式：胃癌根治术（全胃切除， Roux-en-Y 吻合 ，脾切除） radical resection of gastric carcinoama（ total gastrectomy ， Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy ） 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia麻醉人员： 术中所见：胃体小弯侧可及 10*12cm 大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹 腔干、脾动脉、 肝总动脉旁及脾门均可

26、及肿大淋巴结。 肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、 腹壁及盆腔等无转移性结节。手术经过： 1 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2 取上腹部正中由剑突至脐下 2cm切口。 3 逐层进腹 ，探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。4 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带， 将横结肠系膜之前叶分离， 分离胃与横结肠间的粘连， 向上至胰腺 下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。5 游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。 清除第 6 组淋巴结。 6 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带， 在胰体尾部上缘找到脾动脉， 切断， 近端双重结扎。 将脾脏下极向左向上翻开，显露、 切断、结扎脾结肠韧

27、带， 游离脾下极。 后将脾外下方向内向上翻转， 显露并切断脾肾韧带。7 托出脾脏， 分离、 结扎， 切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。 充分游离脾脏。 将胰尾与脾蒂分开，用 3 把全齿血管钳夹住脾蒂， 在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂， 移走脾脏， 残端脾蒂丝线 结扎并逢扎止血。 8 游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动 脉旁淋巴结 ,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。9 在幽门右侧约 1cm 处离断十二指肠。采用 2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 10 切断胃左 动静脉， 清除周围淋巴结。 11 分别沿胃小弯、 大弯侧游离胃近端， 紧贴

28、胃壁分离， 钳夹， 切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上 3cm 食管处。 清除周围淋巴结。 12 贲门上 2cm 食管处切断食管下段，距屈氏韧带 25cm 处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食 道空肠端侧吻合。 10. 近端空肠距胃肠吻合口约 45cm 处行肠肠端侧吻合。 关闭系膜孔。 11. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 Oml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。12.手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血， PRBC： 2U 术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。普外科常见手术记录 胰十二指肠除

29、术手术日期： 术前诊断：腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction 术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child s operation)手术人员： 麻醉方式：全麻 麻醉人员： 术中所见：十二指肠降部可及 5cm 大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻 提示 十二指肠间质瘤， 至少低度恶性。 胰腺质地正常。 胆总管内径约 0.8cm ，胆囊张力 大。 腹腔盆腔余

30、未见异常。手术经过： 1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。3 作 Kocher 手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方， 探查肿块。 沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。 打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十 二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。4 游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。5 在横结肠上缘剪开大网膜， 切开胃结肠韧带， 打开小网膜， 显露胰腺。 在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉， 剪开腹膜层及纤维脂肪组织， 分离至