试论穴位药物疗法的临床应用和作用机制

1、 试论穴位药物疗法的临床应用和作用机制 穴位药物疗法是一种以穴位、药物和经络作用相结合的综合疗法。它采用少量不同药物通过特定穴位的刺激，以增强和调整机体的免疫功能，达到治愈疾病的目的。 穴位药物疗法的历史和现状穴位药物疗法，至今约有3000多年的历史，与汤剂有异曲同工之妙。是中医治病的一种外治方法。在我国广大劳动人民群众中久已流传。晋代医学著作肘后方中，有“治疟疾寒多热少，或但寒不热，临发时，以醋和附子末涂背上”。宋代太平圣惠方有“治疗腰脚风冷痛有风”。“川乌头三个去皮脐，为散，涂帛贴，须臾即止”。明代普济方有“鼻渊脑泻，生附子末，葱涎和于泥，罨涌泉穴”。明代李时珍本草纲目有“以赤根捣烂，入元

2、寸，贴于脐心，以帛束定，得小便利则肿消”。其他如外台秘要、简集方、经验方、摘玄方、小品方等书，都有关于穴位贴药的记载。尔后民间又有灯火、天灸、发泡、点刺等方法治疗疾病，收到了满意的效果。解放后，随着中西医结合研究的不断深入，穴位药物疗法有了新的发展。不仅仅是采用中药粉末在穴位上贴敷了，而且还有了更新的发展。比如采用葡萄糖穴位注射治疗泌尿系统结石；小剂量青霉素穴位注射治疗大叶性肺炎；维生素B1加普鲁卡因穴位注射治疗重度休克；化脓灸治疗支气管哮喘等。近年来，笔者采用不同的药物穴位注射，治疗慢性咽喉炎、支气管哮喘、急性腰扭伤、急性乳腺炎、急性胆绞痛、急性胃痉挛、顽固性呃逆等，收到了立竿见影的效果。此

3、类疗法比30年代前苏联维许聂夫斯基教授创始的奴佛卡因封闭疗法又有了一个飞跃的发展。这种疗法的特殊作用，可称之为“药物的穴位效应”。由此可见药物通过穴位经络传入刺激信息，激发和调整机体内在的生理功能，使之重建正常的动态平衡，以达到治愈疾病的目的。穴位药物疗法的种类及临床应用贴敷类：散剂：是将多种药物经过粉碎后，混合均匀而成。剂量可随意加减，稳定性高，储存方便，疗效迅速。一般取药末用水调和成团，贴于治疗穴位，定期更换。如治疗腰痛的“腰痛散”，贴敷在“肾俞”上，胶布固定。糊剂：是将粉剂用粘合剂如酒、醋、鸡蛋清等，调匀后涂于穴位，外盖纱布，胶布固定。这种糊剂可缓缓释放药效。如治疗虚寒性腹痛的“腹痛散”

4、，妇女月经不调用“调经糊”是将药末用酒调后，贴敷穴位。因醋能软坚散结、祛瘀止痛；酒能活血散瘀，祛风除湿，宣经通络。二者外用，可使人体血管扩张、皮肤充血，从而改善血液循环，有利于药物的渗透和吸收。膏剂：是将药物粉碎过筛后，取药末适量，加入葱、姜或蜂蜜调和，贴在穴位上。如“咳嗽膏”，用蜂蜜制。因为蜂蜜本身营养丰富、有镇咳、缓下、解毒而和百药的功效。不仅润滑粘合，并有还原性，可防止某些药物的氧化变质。“哮喘膏”用生姜制成：“头痛膏”用葱白捣烂、摊贴穴位。姜、葱可以温中散寒通阳，易于激发穴位功能，发挥疗效。饼剂：将治疗疾病的药物粉碎过筛后，加入适量的面粉和拌，做成小饼状。如治疗虚寒性腹泄，贴在神阙穴上

5、的“宝宝一贴灵”。水渍剂：将药物用水煎熬后，以纱布浸透药液，放在超短波的垫板上，进行离子导入。发泡类：灯芯草蘸油烧燃点灸在穴位上。如点灸在太阳穴上治疗头痛；点灸颊车、合穴上治疗口眼歪斜；点刺角穴治疗流行性腮腺炎。毛痕捣烂如泥，敷在膝眼穴，让其发泡，然后用无菌针管将渗液抽出治疗风湿性关节炎。贴在内关穴治疗黄疸。用艾绒等药隔姜放在肺俞、天突、哮喘等穴上烧燃，使其发泡、化脓，名曰“化脓灸”治疗支气管哮喘。用斑蝥、白芥子等药研末，制成发泡剂，取肝俞、膈俞为一组；期门、中庭为一组交替贴敷，治疗乙型肝炎和乙肝病毒携带者。每穴常规用药5mg，每周一次。发泡剂贴敷36小时左右，穴位可见1cm3cm大小的灸泡，

6、用无菌空针抽出淡黄色液体，以消毒纱布复盖35天，自然结痂愈合。取白降丹，用粘糊剂做成芝麻大小的丸子，先用灯火在“为民”穴上点刺一下，再放上药丸，膏药贴上，胶布固定，一日一换。治疗甲状腺机能亢进、支气管哮喘、乙型肝炎及乙肝病毒携带者，消化性溃疡等。注射类：取鱼腥草、当归、麝香针加强的松龙适量，在天突、中府、手三里穴上注射，治疗慢性咽喉炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘等。取曲安缩松、维生素B12、普鲁卡因穴位注射，治疗急性腰扭伤、腰腿痛及骨质增生等。取维生素K3，于中脘、期门穴位注射，治疗急性胃痉挛、胆绞痛。复方丹参注射液于郄上穴注射、左病右取、右病左取，治疗急性乳腺炎，可收立即止痛、退热、消肿之效

7、。以上各种治法，均经笔者使用而取得了显著疗效，甚至获得了立竿见影的效果。穴位药物疗法对整体功能的调整作用：祖国医学非常重视人体本身的统一性，完整性及其与自然界的相互联系，因为人体是一个有机的整体，是由若干脏器和组织、器官所组成。而各个脏器、组织和器官的功能活动，又是整体活动的一个组成部分，所以各个脏器和组织、器官在生理上是相互联系，在病理上是相互影响的。这种互相联系体现在脏腑与脏腑、脏腑与形体各组织器官之间的生理与病理的各个方面。实践证明，机体体表经穴，与相应内脏间存在着相对特异性的功能联系。内脏的功能情况，可以有一定信息反应到体表，经穴的适宜刺激又可通过这种联系在一定程度上影响内脏的功能活动

8、。因此，穴位药物疗法治疗疾病有效，是有其科学依据的。再从疾病的发生、发展和转化的机理，即病理学观点来看，同样能说明整体观点的指导作用。中医认识病理，不停留在症状体征的分析，不拘于病因的探求，而强调从机体内外环境的复杂关系中，去对患者体质、精神思想状态、病因的性质和强度以及客观环境各方面进行研究。认为各种疾病的发生，都是由于致病因素作用于人体，导致人体阴阳、气血、脏腑、经络功能活动失常，造成机体内环境相对平衡状态的破坏所致。这与巴甫洛夫的大脑皮质与内脏相关学说及神经病理学说，对疾病的原因或其发展的机理是相一致的。巴甫洛夫强调有机体是和内外环境相互关联的完整的统一体，一切生理和病理的机转，都是与其

9、内外环境息息相关的。如果有机体能与环境不断地维持平衡，就能健康的生存着；假使有机体与其环境正常的关系遭到破坏，那么就可以发生疾病；要是这种破坏发展到最严重阶段，则将造成死亡。穴位药物疗法就是根据整体观念，将不同的药物和方法，贴敷在体表或注射在特定的俞穴上，通过经络影响所属脏腑，激发和调态机体内在的生理功能，使之起到治疗和增强免疫的作用。即达到“激发精气”、“疏导气血”和调整阴阳而达“以平为期”的目的。“激发精气”的作用方面：精是构成人体的基本物质，也是人体各种机能活动的物质基础。有先天之精和后天之精的区分。先天之精禀受于父母，后天之精来源于饮食，由脾胃化生。两者是相互依存、相互促进的。在正常情

10、况下，精充则气足、气足才神旺。临床所见，任何疾病发生、发展的结局，首先导致脾虚，出现胃、肠消化、吸收功能紊乱，继之则影响于肾，出现肾虚见证。肾虚则化源不足，精乏来源，不能充养于肾；肾虚精亏，更不能发挥滋肝暖土的作用。比如，笔者采用“白降丹”贴在颈部“为民”穴上，治疗一哮喘患者，病程反复发作长达15年，加重5年，稍一受凉，旋即发作。经多法治疗效果不佳。观其形体矮胖，肌肉丰腴，肥肿难分，体重公斤。证见面色无华，神疲乏力，肢冷便溏，小便清长，舌质淡胖，有齿痕，苔白滑脉沉缓。此乃中气衰馁，健运无权，聚湿生痰，痰浊上干于肺，肺气郁，肃降失职所致。观其脉证。其标在肺，其本在脾。经本法治疗两个疗程后，逾冬越

11、春，未再复发。追访时，“患者”喜形于色。自诉不仅体重减轻8公斤，而且自汗乏力等证亦解。每天上班，别无他恙。从本例患者可以看出，脾虚不仅功能代谢降低，且非特异性免疫功能低下，细胞免疫和体液免疫功能紊乱。经云：“四季脾旺不受邪”，所以脾虚易感外邪。不仅如此，而且肾虚同样乃受外邪侵袭。清张聿清医案云：“肺合皮毛，毫有孔窍，风邪每易侵入，谁为之封，谁为之固，肾是也。所以肾本空虚，往往一至秋冬，气不收藏，为咳为喘者多也”。第一军医大学在慢性支气管炎和溃疡病的研究中，均发现病人唾液钠含量增高和钾降低。钠/钾比值升高。由于肾上腺皮质激素特别是醛固铜能促进唾液腺保留钠和排除钾，故提示这些脾虚病人电解质失调，可

12、能与肾上腺皮质功能不足有关。同时，沈自尹氏对哮喘病人进行了下丘脑垂体肾上腺皮质功能的测定，发现占哮喘病例较多的无肾虚患者，其尿17羟亦为低下。认为哮喘病人即使无肾虚见证，肾上腺皮质功能的代谢或分泌也受到潜在性的影响。所以初步认为哮喘患者有轻微或潜在性皮质功能低下。由此可见，肾上腺皮质功能不足的早期，可能表现为脾虚，晚期才表现为肾虚。这与祖国医学所说的“脾虚及肾”的机理看法相一致。说明哮喘病人消化功能失调发展到内分泌功能失调，是通过大脑皮层下视丘垂体的途径，而后再影响肾上腺皮质功能的。从本例哮喘治疗效果观察，不仅脾虚见证明显好转，除控制哮喘的季节性发作外，而且患者体质也显有改善。如体重减轻，体力

13、及精神面色转佳。肢端复温，对感冒的抵抗力加强及对气候变化的适应性增加等，都是通过本疗法激发精气，调整了脾肾的生理功能所取得的显著效果。也是本疗法的作用机制之一。从现代医学观点来看，本疗法不仅有提高机体免疫功能的作用，调整内分泌和植物神经功能的作用；而且还具有促进机体的能量转化和调节水盐代谢的作用。“疏导气血的作用方面：气与血同样是人体生命活动的物质基础，在正常情况下是相对平衡的。血液的循行有赖心气的推动，肺气的敷布，肝气的疏泄。所谓“气行则血行“。在病理上气的 功能障碍，如气虚或气滞，皆可引起血行不利，甚至导致血瘀。故在临床上治疗瘀血证时，不仅需用活血化瘀药，同时还要配以行气导滞之品，才能获得

14、较好的疗效。临床常见，溃疡病患者多有胃脘痛，嗳气抑或肠鸣腹胀等症。因为气机滞涩则嗳气腹胀，血行障碍不通则痛。有关资料表明：慢性胃炎及溃疡病病程较长、反复发作。久治不愈则局部病变损伤严重，如局部溃疡较深，周围粘膜充血水肿、组织增厚、粘膜皱裂碎乱或疤痕愈合所至畸形。由于局部病变造成的血行障碍及出血倾向等，皆为胃脘痛瘀血症的病理生理。不论辩证属于哪一型，临床虽无瘀血的舌脉见证。但在治疗时亦应考虑“瘀”本质的存在。根据西医胆汁返流学说，溃疡病与胃炎往往合并存在，胃内炎症和胃分泌功能及动力学的紊乱，是溃疡病的形成和久治不愈的重要原因。因此，新近研究溃疡病的治疗，既注意保护胃粘膜屏障，避免伤害胃粘膜因素的

15、干扰，又注意改变胃肠分泌与动力学的紊乱；既要注意溃疡病的局部病变，又要从整体观念出发注意到中枢神经及植物神经的功能状态，调动一切积极因素促进康复。笔者从数例溃疡病患者，经白降丹贴穴治疗后的临床效果观察，大多睡眠时间显著延长，由每晚24小时，增加至46小时，个别患者长达8小时以上。一星期以后疼痛缓解，于是食纳相应增加，肠鸣腹泄止，消化吸收功能显著改善。半月后血色素由原来的8g上升于，患者情绪转佳，嗳气腹胀等气滞现象亦随之消除。气顺则胀解，血行则痛止。由于血行畅通，局部炎症慢慢消失，溃疡面逐渐愈合。临床效果亦获得证实。综观本疗法的治疗机理，就是通过药物作用于穴位，传入刺激信息，影响高级神经中枢的机

16、能，调整并增加皮层中枢和植物神经功能的兴奋过程和抑制过程，使之恢复正常的生理平衡。 4.穴位药物疗法对植物神经系统功能的调整作用：疾病与健康是相对而言的。人体脏腑、经络和生理功能活动正常，气血、阴阳协调平衡，即所谓“阴平阳秘”。当人体在某种因素的作用下，人体脏腑、经络等生理功能活动异常，气血、阴阳协调关系受到破坏，导致阴阳失调，产生各种症状，便发生了疾病。从而形成了阴阳的偏盛偏衰，即所谓“阴胜则阳病，阳胜则阴病”。根据多因素与多指标的研究发现，阴虚时的病理生理变化几乎全部是体内副交感中枢功能低下和交感神经活动升高，临床所见，五心烦热、易激动、面红升火、咽干口燥、夜寐不安、盗汗多梦、头目眩晕、便

17、秘尿赤、舌红或绛、少津或剥苔、脉弦之类的甲状腺机能亢进、慢性支气管炎、慢性乙型肝炎、肺结核、神经衰弱等；而阳虚时，却表现为体内交感中枢机能系统活动异常低下和副交感神经活动升高。诸如畏寒肢冷或欠温和，夜尿频数、自汗、少气懒言、神疲倦怠嗜卧、面色少华、大便溏薄、脉沉细微弱、舌淡胖、苔润之类的慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。以上这些截然不同的病症，从整体器官及组织水平来看，似乎各不相关，找不到内在联系。但采用白降丹同一方法贴穴治疗，达到了共同的目的疗效。特别是溃疡病属脾阳虚的患者，腹痛肢冷，内、外均见寒象；甲状腺机能亢进属肝肾阴虚的患者，五心烦热、口燥咽干，内、外均见虚热现象

18、。经贴穴治疗后诸证缓解。说明本疗法对其“表”、“里”植物神经功能表现的非一致性具有调整作用。按神经观点认为，包括经穴相对特异性作用在内的一切刺激效应，几乎都是通过神经反射途径取得的。尽管不同的刺激效应各有为主的中枢部位，但在形成各种治疗效应的反射中，又都藉躯体神经为其主要传入途径，植物神经为其主要传出途径。因此，目前认为药物作用于经穴主要是借助植物神经与其相应的内脏建立相对特异性的功能联系。即所谓“体表内脏植物神经联系系统”。这就是说，药物经穴相对特异性作用乃是通过此联系系统获取的。然而，植物神经又怎么能使经穴与其相应内脏间建立起这种相对特异性功能联系的呢？其关键乃在于绝大部份经穴与其相应的内

19、脏所属神经节范围内。必须指出的是，不论哪一经穴的特异性作用，几乎都具有较长的后效应。提示在形成这种作用的过程中，同样存在着体液因素的活动。再者，白降丹贴穴、发泡疗法、化脓灸这几种疗法，可用乌赫托姆斯基优势灶作用来解释，用皮肤化脓这一无菌性炎症作为新的强兴奋灶，抑制以往的哮喘病的优势灶，转移了迷走神经兴奋灶，从某种程序上调整了植物神经功能紊乱状态，进而达到平喘的目的。这也是该疗法的作用机制之一。5.穴位药物疗法对环核苷酸的调整作用人体是一个高度复杂的自动控制系统。由分子的、亚细胞的、细胞的、组织器官及整体各水平不同的层次的系统所组成。在谈到穴位药物刺激与分子生物学时，不得不涉及细胞生物学，二者是

20、密切关联的。因为整体的单元是细胞，而生物高分子的活动也主要是在细胞内或细胞间进行。故而整体水平和分子水平是以细胞为纽带，整体以下各层次系统的协调活动，一方面是基于各细胞之间的相互协调；另一方面是基于细胞内外的关系协调。笔者采用白降丹贴穴治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、甲状腺机能亢进、消化性溃疡、乙型肝炎等不同疾病所表现的阴虚或阳虚的相同证型，而达到了共同的目的疗效。很可能是由于这一疗法影响各类细胞的CAMP开关，调节各类细胞的特化功能，从而使各类功能失调的细胞恢复正常。说明本疗法除了在临床上有效外，在理论上初步证实穴位药物刺激在改善阴虚和阳虚、纠正共性矛盾的同时，起双向调节作用。从分子生物学找到

21、了共同的物质基础。近20多年来对环核苷酸的理论和实验研究，发现环核一磷不但能调节细胞的多种功能，而且多种疾病的发病因素与CAMP失调有关。第二信使学说认为CAMP与CGMP在细胞内的浓度相反，二者对不同的细胞起不同的相反作用。特别是有些成对的的生物调节系统，具有双向调节作用。GOLDBERG研究证明，CAMP与CGMP对细胞功能与免疫功能有关。两者任何一方的偏盛，都将表现为功能或结构的异常。临床研究资料证实，各种慢性疾病，阴虚时血浆CAMP明显升高，CGMP下降，CAMP/CGMP比值升高；而阳虚时则表现为CAMP水平降低，而CGMP升高，CAMP/CGMP比值下降。就哮喘的发病而言，是细胞膜

22、上的受体兴奋性降低，致使细胞内CAMP浓度降低所致。陆元氏报导：慢性支气管炎的阳虚患者更具有这种比值明显变小的特点。并测定一典型肾阳虚患者血浆/ME，/ME，比值，显示临床辩证与检测指标较相吻合。又如甲状腺机能亢进病人阴虚症状明显时，交感神经功能偏亢，血浆CAMP高于正常，CGMP低于正常，CAMP/CGMP比值明显高于正常。可以认定，甲状腺机能亢进病人血浆环核苷酸异常治疗后是否得到纠正与临床上是否奏效是相一致的。比如，笔者近日治疗一患儿，6M、因患“感染后脾虚综合征”，腹泄日数次，水样便，伴有不消化食物，多种抗菌素治疗不效，而且日趋加重，一派脾肾阳虚的临床表现。余以吴萸、肉桂丁香研细末，追风

23、油调敷神阙穴，当?占粗梗稳瘴创蟊悖谌齑蟊悴唤龀尚危一菇嫌玻媸瞧湫缟瘛芯糠郑镅粜槭鄙錾舷倨使艿拖拢始刈饔忙隆芴澹墒笴AMP水平升高。实验证明用3H胸腺嘧啶脱氧核苷掺入，发现附子、肉桂、仙灵脾等能调整DNA合成，当阳虚动物DNA合成下降为正常动物的4575%时，上述助阳药可使它恢复正常的80100%，CAMP含量升高。CAMP/CGMP比值升至正常。有人经过实验，每天给小白鼠经胃管注入附子、肉桂煎剂一次，连续56天，然后皮下注射异丙肾上腺素，发现CAMP水平的升高比不用中药更为明显；表明附子、肉桂能提高机体CAMP系统对异丙肾上腺素的反应性，这也恰好论证了阳虚时机体的这种反应性是降低的。再如针刺或

24、化脓灸治疗免疫性疾病如支气管哮喘的作用机理，国外提出了“调节物学说”。认为针刺产生的局部组织损伤的调节物如5羟色胺、组织胺、缓激肽等除了产生血管反应外，还可激活腺苷环化酶使CAMP增加。通过CAMP防止抗原引起白细胞的组织胺释放；或者通过胆碱能受体的激活而改变细胞内的CAMP，通过增加的CGMP对免疫反应调节物起作用，从而抑制或促进免疫反应。6.穴位药物疗法对神经体液的调整作用前面我们从分子生物学和细胞生物学的角度，作了相应的阐述，但是在某种情况下，也不能尽如人意。有时在临床工作中常常看到有些问题无法解释，为什么将刺激加于身体的一端，而在未受刺激的远端也能发生疾病。比如在一侧眼球受伤以后，另外

25、一只眼球能发生交感性眼炎。这在细胞病理学上就决不能得到解释。而应用神经病理学的理论，不但可以解释它的发生原因，并且可以理解它病理机转的全部过程。这也就说明了细胞病理学只能看到组织受刺激以后所发生的形态和解剖上的变化，而不能看到神经系统在病变过程中所发生的重要作用。神经病理学说是从刺激的性质和强度，神经变异的过程以及病理组织的变化三方面来研究一切疾病，提高到整体的与全面的原则上，所以也可以说是活的病理学说。此项学说是完整的、合理的、进步的、也是完全正确的。由于疾病是一个极其复杂的过程，在病原因子和机体反应机能的相互作用下，患病机体的形态结构、代谢和功能，都会发生种种改变，于是就形成了急性炎症。大

26、多数损伤因子所引起的炎症基本过程都是一致的。其中包括血液动力学、通透性和白细胞的改变，这些变化有机地组合在一起，又几乎同时发生。但由于损伤因子的性质和程度不同，受累组织和部位不同，体质因素、免疫状态、营养以及治疗方法等影响宿主的反应性不同，炎症的基本过程也会发生各种改变。比如，笔者治疗一产妇，患急性乳腺炎，乳房红肿疼痛，发热、，余立即采用复方丹参注射液于郄上穴注射，40多分钟后，热退肿消而痛止。另外，一小孩患流行性腮腺炎，发热头痛、全身不适，右侧腮腺以耳垂前下方发生肿胀，表面不红，边缘不清，触及有弹力感，具压痛。立即用一根火柴刮燃后吹熄，在同侧角穴上点刺一下，次日即获痊愈。上述两例患者，前者为

27、细菌感染，后者为病毒感染。当细菌或病毒这种病原微生物侵入人体后，刺激神经感受器，由向心神经纤维传达到大脑皮层中枢，引起神经系统机能变异，产生神经对组织营养机能的传导障碍，以致抵抗力的减弱，细菌或病毒?偷玫搅己玫姆敝郴幔虼嗽斐勺橹住渍汀疤逦律叩戎础颐遣床捎萌魏慰咕鼗蚩共疽镏瘟疲鲆愿捶降巫湟貉蛔浜突鸩裱坏愦蹋橄傺缀腿傺缀芸炀腿韧恕紫粗埂厥馇榭隼猓蛭庵治醯奈潞偷拇碳偈股窬低郴指垂埽宰橹粜杂 从剐鲁麓煌挚沽忧俊锞筒蝗菀追敝场悄溆胁【筒靖腥荆膊豢赡茉斐芍渍突冉峁恿俅补鄄焖庵治醯拇碳凶趴勾颊习淖饔谩？赡苁嵌宰橹欣摹岚镏钅谖镏蚀坏募忧浚岣咦橹纳盍拔榷裕庋墒股龊驮錾瓤顾鹕斯陶加攀疲狗椎牟”渲鸾蛉较蛴幸桓鏊忱沟墓獭保驳玫揭桓黾俣褪恰叭醯拇碳且桓鲋瘟频囊蛩亍雹狻偃绨淖闾舭螂拙闹烈跹呦喽蕴匾煨宰饔茫宦鄞泳缦低场只蛏窬低常寄岩越馐驼庵窒喽蕴匾煨缘男纬苫恚犹逡悍矫嫔心芪湫纬稍蜃鞒鲆欢牟鳌蛭忠阎髡庵职姆椒哪苌吣柑逖杏卫肫蚀嫉暮浚崾舅梢孕朔艽固濉錾舷倨氏低常佣浣拥卦銮孔庸疃丛煊欣跫？杉镒饔糜诰南喽蕴匾煨宰饔茫蔷纭窬逡喝?面综合作用的结果。 7.穴位药物疗法对免疫系统功能的调整作用：免疫系统，包括胸腺、骨髓