(完整)医学影像学(自己吐血整理,知识点全面,但标注的考点可略有不同),推荐文档

1、第 69 页 共 69 页医学影像学第一章 总论一、x 线的产生与特性x 线的产生：真空管内高速行进的电子流轰击钨靶时产生的。tx 线的特性： 1 穿透性：x 线成像基础；2 荧光效应：透视检查基础；3 感光效应：x 线射影基础；4 电离效应：放射治疗基础。二、x 线成像的三个基本条件（1） 穿透性：穿透人体组织（2） 人体组织存在密度和厚度的差异，吸收量不同，穿透身体的线量有差别（3） 有差别的剩余线是不可见的，经过显像，在荧屏或胶片上就形成了具有黑白对比、层次差异的线影像。三、x 线图象特点1、由黑到白不同灰度的影像组成，是灰阶图像。2、图像的白影、黑影与人体组织的厚度及组织结构密度的高低

2、有关 3、是穿透不同组织结构相互叠加的影像.人体正常组织结构的密度不同：高密度骨和钙化灶线吸收多白影低密度脂肪和含气体的脏器（肺、胃肠道、鼻窦）线吸收少黑影中等密度 软骨、肌肉、体液实质脏器等x 线吸收中等 灰影病变组织密度与邻近组织密度不同，存在自然对比，可产生不同的病理影像。四、x 线检查技术自然对比：人体组织结构的密度不同，这种组织结构密度上的差别，是产生 x 线影像对比的基础。人工对比：对于缺乏自然对比的组织器官，可以认为的引入一定量的在密度上高于或低于它的物质，使之产生对比。x 线造影检查中钡剂主要用于食管及胃肠造影。五、数字减影血管造影 dsa：是运用计算机处理数字影像信息，消除骨

3、骼和软组织，使血管清晰的成像技术。是一种特殊专用于血管造影和介入治疗的数字化 x 线设备。是诊断心血管疾病的金标准。正常 x 线不能显示：滋养管、骺板x 线计算机体层成像（ct) 1.ct 图像特点ct 值 即代表 ct 图像象素内组织结构线性衰减系数相对值的数值单位：亨氏单位 hu.【考】骨=1000 软组织=20-50 水=0 脂肪-90-70 空气=-1000【名解】窗宽：是指荧屏图像上包括 16 个灰阶的 ct 值范围.在此 ct 值范围内的组织均以不同的模拟灰度显示，ct 值高于此范围的组织均显示为白色，而 ct 值低于此范围的组织均显示为黑色。【名解】窗位：又称窗中心，是指观察某一

4、组织结构细节时，以该组织 ct 值为中心观察.窗位的高低影响图像的亮度，提高窗位图像变黑，降低则变白。加大窗宽，图像层次增多，组织对比降低;。2. ct 成像的主要优势与局限性【考】（1） 密度分辨率高：能够清晰的显示密度差别小的软组织和器官（例如脑、纵隔、腹盆部器官），能敏感地发现病灶并显示其特征（例如脑出血），这是 x 线成像所不能比拟的。（2） 可行密度量化分析：除用高、中、低密度形容外，还可用量化指标 ct 值来表示。（3） 组织结构影像无重叠：明显提高病变的检出率。（4） 可行多种图像后处理缺：（1)常不能整体显示器官结构和病变（2） 图像信息量大，不利于快速观察。（3） 受到部分容

5、积效应的影响：当 ct 图像中同一体素内含有两种密度不同组织时，则该像素所显示的密度或测得的 ct 值并非代表其中任何一种组织，此即部分容积效应，也称部分容积现象，其影响了小病灶的显示。采用更薄的扫描和重建层厚，可克服部分容积效应的影响。（4）x 线辐射剂量较传统 x 线检查高3. ct 检查方法 1)平扫 2)增强扫描 3)造影扫描对比增强扫描（contrast enhancement）：经静脉注入水溶性有机碘剂，于病变部位再行扫描。由于器官于病变内碘的浓度差别而形成密度差，使病变显示更清楚，还可根据对比增强特点确定病变性质。增强检查方法：（1）普通增强检查：常用于颅脑疾病诊断（2）多期增强

6、检查：动态观察病变强化方式，有利于疾病定性诊断，常用于腹部、盆腔检查。（3）ct 血管成像（cta）：明确血管官腔有无扩张、狭窄、栓塞等病变。例如肺动脉（4)ct 灌注成像：反映毛细血管血流灌注情况，属于功能成像。用于急性梗死性疾病， 如脑梗死、肺梗死。4. ct 检查不足【考】x 线剂量（x 线摄影相比）较大软组织分辨力低（与 mri 相比） 碘过敏患者不能做 ct 增强检查以横断面直接扫描，不能任意直接扫描一般握螺旋优点（1）时间短,不受呼吸影响（2）增强效果好（3）系统扫描减少漏查（4）薄层扫描一三维重建cta（5）特殊软件内窥镜成像超声成像（无辐射）【名解】超声医学：属影像医学（x-r

7、ay、ct、mri、放射性核素扫描、超声），是声学、医学和电子工程技术相结合的学科。涉及：医、理、工。是利用超声的物理特性用于诊断人体疾病的一门影像学科。凡研究高于可听声频率的声学技术，在医学领域中的应用，叫超声医学。【名解】超声波：是指物体（声源）振动频率在 20000 赫兹（hz)以上，所产生的超过人耳听觉范围的声波。用于人体诊断常用超声波的频率在 2.210mhz 之间。【名解】多普勒效应(doppler effect)：是超声遇到运动的反射界面时，反射波的频率发生改变。利用这一效应，可以测量血流的速度和方向，判断血流是层流或湍流。彩色多普勒血流显像下，朝向探头的正向血流以红色代表，背向

8、探头的负向血流以蓝色代表，湍流则是绿色（红、蓝混合）。血流速度快者，色彩鲜亮， 慢者则暗淡。【名解】声影：声束遇有强反射或声衰减很大的物体时，其后方出现超声不能达到的区域，形成与声束方向一致的条状无回声区，称为声影。常见于结石、骨骼及钙化灶后方。【考】【名解】靶环征：病灶中心回声较强，边缘为低回声，形似靶环。亦见于转移性肝癌。假肾征：较大的团块中心为强回声，边缘呈低回声，类似肾脏结构。常见于胃肠道肿瘤。牛眼征：团块边缘呈低回声，中心回声增强，并于增强区内出现光点稀少的暗区，形似牛眼。常见于转移性肝癌。【名解】无回声区：病灶内声波穿透性良好，不产生衰减，常伴有后方回声增强。可见于各种囊肿、胸腹水

9、、血管官腔等。低回声区：在二维图像上显示为暗淡的点状回声区。多种实性占位性病变区均显示为低回声区，尤以恶性肿瘤多见。等回声区：病灶与周围组织的回声强度一致或近似，与邻近组织不易区分，给诊断带来一定困难。如显示为等回声的肝癌。【名解】强回声：在声像图上显示为极亮的点状或团块回声。各种结石、骨骼、金属异物等均为强回声。超声换能器也称为超声探头。超声探头频率越高，其成像精度越好，穿透性越差；超声探头波长越长，其穿透性越好，成像精度越差。检测浅表器官，采用高频探头；检测深部脏器，采用低频探头超声的物理性质有：指向性，反射、折射、散射，吸收与衰减，多普勒效应人体组织器官分为四种声学类型：无回声、低回声、

10、高回声和强回声（后方有声影）。无回声尿、胆汁、囊肿液、血液等液性物质（无反射，液性暗区，黑色）低回声心、肝、胰、脾等实质性器官（少反射，低亮度）高回声血管壁、心脏瓣膜、脏器包膜、组织纤维化（多反射，高亮度）强回声骨骼、钙质、结石、含气肺、含气肠（全反射，极高亮度，不能成像）超声探查膀胱时，需要饮水 500-800ml 以充盈膀胱。超声胆道检查时，患者需空腹 8 小时。根据检查部位不同而不同1. 腹腔脏器：空腹 2.盆腔脏器：膀胱充盈 3.心脏：忌服影响心肌收缩力的药物 4.表浅器官及外周血管：无须特殊准备【考】超声成像的临床应用：1.确定占位病变的物理性质2. 检查脏器的形态、大小及结构3.

11、测定心功能4. 检测血流5. 监测胎儿生长发育6. 检测积液7. 随访、介入、术中超声8. 健康体检、防癌普查等超声成像的局限性：1. 图像易受气体和皮下脂肪的干扰2. 对骨骼、肺、肠道的检查受到限制3. 伪像干扰4. 图像显示范围较小超声波的特点和优点：特点：对软组织的分辨能力强；信息的显示有多种方法优点：无损伤、无痛苦、无辐射；实时、快捷、准确、方便不同脏器病变首选的影像检查呼吸系统心脏x 线超声ctmri乳腺骨骼肌肉椎间盘肝胆胰脾泌尿系妇产科及计生肾上腺中枢神经b 超现已作为脂肪肝的首选诊断方法磁共振成像（mri,无电离辐射）【名解】磁共振成像：是利用人体中的氢原子核（质子）在磁场中受到

12、射频脉冲的激励而发生核磁共振现象， 产生磁共振信号，经过采集和计算机处理而获得重建断层图像的成像技术。【名解】流空效应：存在于磁共振成像中，由于信号采集需要一定的时间，快速流动的血液不产生或只产生极低信号，与周围组织、结构间形成鲜明的对比，这种现象就叫做“流空效应”。如心血管内快速流动的血液。【考】mri 成像的基本原理：（1） 人体在强外磁场内产生纵向磁矢量和 h 进动（2） 发射特定的 rf 脉冲引起磁共振现象（3） 停止 rf 脉冲后 h 恢复至原有状态并产生 mr 信号停止 rf 脉冲后h 恢复至原有的平衡状态，这一过程称为弛豫时间。 t1：即纵向弛豫时间常数，指纵向磁化矢量从最小值恢

13、复至平衡状态的 63%所经历的弛豫时间 t2：即横向弛豫时间常数，指横向磁化矢量由最大值衰减至 37%所经历的时间，是衡量组织横向磁化衰减快慢的尺度。(4)采集、处理 mr 信号并重建为 mri 图像t1wi：即 t1 加权成像，指 mri 图像主要反应组织间 t1 特征参数的成像，反映组织间 t1 的差别， 有利于观察解剖结构。（高信号代表 t1 弛豫时间短的组织）t2wi：即 t2 加权成像，指 mri 图像主要反应组织间 t2 特征参数的成像，反映组织间 t2 的差别， 有利于观察病变组织。（高信号代表 t2 弛豫时间长的组织）白影为高信号，黑影为低信号水和脑脊液脂肪脑灰质脑髓质结石1

14、加权图像(t1wi)： 低信号（黑色） 高信号(白色）中等信号（灰色）稍高信号低信号2 加权图像(t2wi)： 高信号（白色） 较高信号（白灰） 中等信号（灰色） 稍低信号低信号质子加权图像（pd）：高信号【考】 mri 的优缺点优（1）组织分辨率高（2）直接进行水成像（mr 胆胰管成像 mrcp、mr 尿路成像 mru、mr 脊髓成像mrm）（3）直接进行血管成像（4）在体分析组织和病变代谢产物的生化成分（5)能够进行 fmri 检查缺（1）通常不能整体显示器官结构和病变（2)多序列、多幅图像不利于快速观察（3）受部分容积效应影响（4） 检查时间相对较长（5）易发生不同类型伪影（6)识别钙化

15、有限（不及 ct)mri 临床应用：mri 检查对中枢神经系统及软组织疾病诊断有重要价值mri 绝对禁忌症：心脏起搏器 ，眼球内金属异物，外科手术夹、动脉夹，高烧患者【考】脑外伤首选 ct，脑肿瘤首选 mri，急腹症先 ct 后 x第二章 中枢神经系统中枢神经系统的检查主要采用 ct 和 mri，x 线很少用，脑是诊断脑血管疾病的金标准，常作为 和a 检查的补充。第一节 .脑一.正常影像表现(1). 脑血管造影正常表现1. 颈内动脉造影:眼动脉;脉络膜前动脉;后交通动脉;大脑前动脉：额极、胼缘、胼周动脉;大脑中动脉.2. 椎动脉造影(2). 正常 ct 表现: 颅骨;脑实质：额、颞、顶、枕叶和

16、小脑、脑干;脑室系统;蛛网膜下腔;增强扫描(3)脑 mri 正常表现:t1wi 髓质信号稍高于脑皮质，t2wi 稍低于脑皮质脑脊液：t1wi 低信号，t2wi 高信号脂肪：t1wi 和 t2wi 均为高信号骨皮质、钙化、脑膜等：t1wi 和 t2wi 均为低信号；血管内流空效应，t1wi 和 t2wi 均为低信号，当血流缓慢时呈高信号掌握正常平片表现颅板与颅缝：颅板压迹：脑回压迹、脑膜中动脉压迹、板障静脉压迹、蛛网膜颗粒压迹蝶鞍：11.5mmx9.5mm内耳道：宽10mm，平均5.5mm【考】生理性钙斑：松果体钙化、大脑镰钙化、床突间韧带钙化、脉络膜丛合理化掌握基本病变脑血管造影表现：受压移位

17、、聚集或分离、牵直、扭曲：占位病变供血动脉增粗：恶性肿瘤、脑膜瘤、avm血管局限膨出或扩张：动脉瘤不成熟血管：恶性肿瘤异常血管团：avm静脉早显：恶性肿瘤、脑膜瘤、avm 掌握基本病变 ct 表现：平扫密度改变：高密度病灶：血肿、钙化和富血管性肿瘤等密度病灶：某些肿瘤、血肿、血管性病变低密度病灶：炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿混合密度病灶：增强扫描特征：均匀性强化： 脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤和肉芽肿非均匀性强化： 胶质瘤、血管畸形无强化： 脑炎、囊肿、水肿掌握基本病变mri表现水肿、梗死、囊肿：t1w低信号，t2w高信号血肿：超急性(2w)： t1w和t2w高信号，周围出现低信号环更明显肿瘤：

18、t1w稍低或低信号，t2w稍高或高信号纤维化、钙化、骨化： t1w和t2w低信号脂肪： t1w和t2w高信号掌握脑室系统变化：占位效应：局部脑室受压变窄或闭塞，中线结构向对侧移位脑萎缩：脑皮质萎缩： 脑沟和脑裂增宽脑髓质萎缩： 脑室脑池扩大脑积水：交通性脑积水： 脑室系统普遍扩大，脑池增宽梗阻性脑积水： 梗阻近侧脑室扩大，脑池不增宽掌握颅骨骨质改变：颅骨病变：骨折、炎症和肿瘤颅内病变：蝶鞍、内耳道和颈静脉孔扩大，协助定性、定位二.常见疾病的影像诊断(1) 脑肿瘤【考】鉴别脑内外肿瘤（1） 肿瘤边缘：颅内肿瘤常常边界不清晰，肿瘤周边水肿严重，引起水肿的原因常常是血管源性水肿。颅外肿瘤往往表现为边

19、界清晰，周边脑组织的水肿不严重，但能见到环绕在肿瘤周边的脑脊液（不要当成是瘤周水肿）。(2) 肿瘤导致脑皮质和邻近蛛网膜下腔的改变: 颅内肿瘤使脑组织肿胀脑皮质向外移位，相对应区域蛛网膜下腔变窄变小。颅外肿瘤使脑组织向对侧移位，周边有皮质环绕并向里凹陷（皮质塌陷征），相对应区域蛛网膜下腔扩大。(3) 肿瘤最大径线和肿瘤形态:脑内肿瘤的肿瘤最大径线和肿瘤中心多位于脑实质内，肿瘤形态呈“o”形。脑外肿瘤的肿瘤最大径线和肿瘤中心位于脑轮廓外，肿瘤形态成“d”形【考】1.星形细胞瘤:（脑内） 级:低密度/信号，分界清楚，占位效应轻，无或轻度强化级:高、低或混杂密度/信号的囊性肿块，可有斑点状钙化和出血

20、，形态不规则，边界不清，占位效应和瘤周水肿明显，不规则环形伴壁结节强化【考】2.脑膜瘤:中年女性多见，脑外肿瘤;等或稍高密度/信号，常见斑点状钙化;广基与硬脑膜相连，边界清楚;瘤周水肿轻;颅板骨质增生或破坏;显著均匀强化;脑膜尾征【名解】脑膜尾征：脑膜瘤增强扫描时，除了肿瘤本身明显强化外，还可以见到与肿瘤相邻的硬脑膜也线样强化，如同肿瘤的尾巴3. 垂体瘤:非功能腺瘤;功能性腺瘤：泌乳素、生长激素、性激素、促肾上腺皮质激素腺瘤等【考】微腺瘤：直径10mm（雪人征）p484. 听神经瘤:后颅窝桥小脑角区常见肿瘤;内听道可骨质破坏;肿瘤可出血、钙化，均匀或不均匀强化;第四脑室常受压、幕上脑室常扩张;

21、5. 颅咽管瘤:鞍区常见肿瘤;可为囊性和实性，囊性多见;ct：鞍上类圆形肿块，囊性或实性，囊壁和实质部分可钙化，囊壁和实质部分强化mri：t1wi 可高、低或混杂信号，t2 高信号6. 转移瘤:肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、绒癌等ct：脑内单发或多发结节，常位于皮髓质交界区，可有出血，瘤周水肿明显，增强后明显结节状或环状强化mri：更容易发现脑干和小脑转移瘤。增强容易发现小转移瘤(2)脑外伤1. 颅内血肿 ct 表现急性硬膜外血肿-内板下梭形高密度影急性硬膜下血肿-内板下新月形高密度影急性蛛网膜下腔出血-脑沟、池、裂等高密度影急性脑内血肿-团块状、斑片状高密度影亚急性和慢性血肿 ct 显示等密

22、度，当出血少或占位征象不明显时可漏诊。当为低密度时 ct 易诊断掌握颅内出血影像学表现：【考】硬膜外与硬膜下出血的鉴别硬膜外血肿：血液聚集在硬膜外间隙原因：脑膜血管损伤，以脑膜中动脉常见ct、mri：颅板下梭形或半圆形异常密度/信号影，与期龄有关，多位于骨折附近，不跨越颅缝，内缘光整，相应脑实质内移硬膜下血肿：血液聚集在硬膜下间隙，沿脑表广泛分布原因：桥静脉或静脉窦损伤出血ct、mri：颅板下新月形或半月形异常密度/信号影脑内血肿：位于受力点或对冲部位脑表面区ct、mri：界清类圆形异常密度/信号影，周围脑水肿【考】蛛网膜下腔出血：ct（首选）、mri：脑裂、脑池、脑沟或脑室内异常密度/信号影

23、p512. 脑挫裂伤 ct 表现脑挫伤：脑内散在出血，静脉瘀血，脑血肿和脑肿胀脑裂伤：伴有脑膜、脑或血管撕裂低密度水肿区内有斑点状出血，伴占位效应。有的表现为广泛脑水肿或脑内血肿。(3) 脑血管疾病【考】掌握脑出血影像学表现1. 脑出血:急性ct首选，亚急性、慢性或急性排除血肿后可选mri;动态变化：2-3 天出现水肿，1 周后开始吸收，4 周后呈低密度，2 月后.成软化灶血肿分期：急性期、吸收期、囊变期原因：高血压、动脉瘤、血管畸形、血液病和脑肿瘤部位：基底节、丘脑、脑桥和小脑（高血压性）可破入脑室影像表现：ct：随血肿期龄不同而变化急性期：（3 天） 边界清楚高密度影，呈肾形、类圆形或不规

24、则形；周围见宽窄不一低密度水肿带， 局部脑室受压移位；破入脑室见脑室内积血。吸收期： 始于3 7 天，血肿缩小密度减低，血肿周围变模糊，水肿带增宽 ，小血肿可完全吸收囊变期： 始于2 月以后，成软化灶，血肿完全吸收，呈低密度囊腔，密度接近脑脊液周围，水肿及占位效应消失，伴有不同程度的脑萎缩。mri：随血肿期龄不同而变化急性期 ： t1wi 呈等信号 t2wi 呈稍低信号亚急性及慢性期：t1wi 及t2wi 均表现为高信号囊变期：囊肿完成形成软化灶形成 t1wi 呈低信号 t2wi 呈高信号，周围可见低信号环为含铁血黄素沉积。2. 脑梗死【名解】脑梗死：脑血管闭塞所致脑组织缺血坏死，其发病率在脑

25、血管疾病中居首位原因：脑血栓形成、脑栓塞、低血压和低凝状态缺血性脑梗死ct 显示低密度灶，其部位和范围与闭塞的血管供血区一致，皮髓质同时受累，多呈扇形，基底贴近硬膜。可有占位效应。23 周时可出现“模糊效应”，病灶变为等密度而不可见。增强扫描可见脑回样强化;12 月后形成边界清楚的低密度囊腔出血性脑梗死:缺血性脑梗塞后有出血;好发于皮质和基底节;ct 显示在低密度脑梗死灶内，出现不规则斑点、斑片状高密度出血灶，占位效应明显腔隙性脑梗死:好发部位：基底节、丘脑、脑干等;大小 1015mm，多见于老年人;mri 优于 ct;ct：脑深部斑片状低密度，边界清楚，无占位效应;mri：t1wi 低信号，

26、t2wi 高信号 3.动脉瘤:好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下腔出血常见的原因;动脉瘤内可有血栓形成;dsa、cta 和 mra 均可显示动脉瘤、瘤内血栓及载瘤动脉，5mm 的动脉瘤容易漏诊【考】影像表现：ct：24h以上才有所表现缺血性梗死：与闭塞血管范围一致的扇形低密度。23w出现“模糊效应”呈等密度、脑回状强化。12m形成低密度囊腔出血性梗死：低密度梗死出现不规则斑点、片状高密度出血灶，占位效应较明显腔隙性梗死：深部髓质小血管闭塞所致。1015mm大小，好发于基底节、丘脑、脑干和小脑， 老年人多见mri：较ct发现早、敏感性高。1h就有表现超急性期(2w)：dwi等低信号，adc高

27、信号,t1w低、t2w高【考】脑干的组成：脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑、间脑四部分组成。【考】基底节的结构：基底节又叫基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）、屏状核以及杏仁复合体。基底节最常有钙化、腔隙性脑梗死、脑出血(4) 颅内感染1.脑脓肿 形成大约三个阶段：急性局限性脑炎期：714 天;边界模糊的长 t1 长 t2 信号局部化脓期：714 天;多开始于中心区域脓肿壁形成期：34 周;壁呈环形强化，无壁结节，可有子脓肿 2.结核性脑膜炎:脑基底池闭塞并明显强化;脑凸面脑膜增厚并明显强化;可伴脑内结核瘤;可伴局灶性

28、脑缺血与脑梗塞;可伴局灶性脑出血;脑积水 3.脑囊虫病据病变部位可分为：脑实质型、脑膜型、脑室型及混合型脑实质型典型:多个圆形、大小 28mm 大小囊性病变，内有偏心小点状影附于囊壁（头节），头节多有强化，囊壁可有强化。坏死后头节显示不清，但周围水肿明显。(5) 脱髓鞘疾病多发性硬化:多见于中年女性;复发、缓解交替，激素治疗有效;病变位于大脑、小脑、脑干、脊髓白质内，以脱髓鞘和胶质增生为特征;mr 表现为 ms 斑，直径常1cm，可融合变大，活动期可有水肿且 ms 斑有强化(6) 先天性畸形chiari畸形:小脑扁桃体下疝入椎管内，低于枕大孔平面 5mm 为肯定异常;四脑室与延髓位置正常或延髓

29、轻度下移但不与上颈髓重叠;常合并脊髓空洞和颅底颈椎畸形;第二节 脊 髓 椎管内肿瘤1. 髓内肿瘤:室管膜瘤;星形细胞瘤;血管母细胞瘤;2. 髓外硬膜下肿瘤:神经源性肿瘤;脊膜瘤3. 髓外硬膜外肿瘤第四章 呼吸系统二 检查方法（一）x 线检查（熟悉）1 透视 （1）呼吸系统最简单的检查方法（2） 可对胸部摄影起辅助作用（3） 优点：简单、经济、可转动体位、观察功能。（4） 缺点：空间和密度分辨率低；显示胸部形态、密度及范围等有限制；不宜发现细微病变；不能保留影像资料；辐射高于射片。2 摄片呼吸系统最基本的检查方法：（1） 正位：立位正位-后前位投影；卧位正位-前后位投影。（2） 侧位：患侧贴片子

30、（左侧位），用于确定病变的解剖部位。（3） 前弓位：显示肺尖部与锁骨、肋骨重叠部位。（4） 侧卧水平方向前位：用于观察胸内液体和气体在变换体位时的表现。（5） 斜位：用于显示肋骨液段的骨折。4 造影检查：主要是支气管照造影（1） 支气管造影：向支气管内注入含碘造影剂观察支气管病变，效果好，有一定痛苦。禁忌症：全身衰竭，年龄过大，心、肺、肝功能不全。（2） 血管造影：肺动脉造影、支气管造影、上腔静脉造影、主动脉造影。三 正常 x 线表现（2） 肺一些小概念：胸部 x 线摄影是胸部疾病最常用的诊断方法。一般第 6 肋骨的前端相当于第 10 肋骨后端高度。25 岁第 1 肋软骨钙化，成人肋软骨多见钙

31、化。肋骨及肋间隙常被用作胸骨病变的定位标志。右肺分为上、中、下三叶，左侧为上、下两个肺叶。【名解】肺野：定义：充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域。划分 横的划分：分别在 2、4 肋骨前端下缘画一水平线，将肺叶分为上、中、下三野纵的划分：将双两侧肺纵行分为三等分，将肺部分为内、中、外三带第一肋外缘以内的部分称为肺尖，锁骨以下至第 2 肋外缘以内称锁骨下区。【名解】肺门：肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成。正位片位于两肺中野内带，左肺门比右肺门高 1-2cm。【名解】肺纹理：定义为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。组成由肺 a、肺 v 组成，其主要是

32、肺 a 分支，支气管、淋巴管及少量间质组织参与组成肺纹理特点：从肺门向外逐渐变细；外三分之一，肺纹理稀少；下肺野的肺纹理较上肺野粗。（3） 纵隔位于两肺之间，在侧位胸片上，将纵隔划分为前、中、后及上、中、下，九个区。纵隔分区在侧位片，病变在何位置，判断纵隔肿瘤的组织来源:【考】 前上：胸内甲状腺肿、腺肿瘤、畸胎瘤中：支气管囊肿、淋巴源性肿瘤、心包囊肿后：神经元性肿瘤（四）横膈正位片呈圆顶状，右膈较左膈高 1-2cm，右膈顶在第 5 前肋至第 6 前肋间水平。肋隔角、心膈角、局限性膨胀、波浪膈（深吸气）。（五）胸膜、脏层和壁层肺尖胸膜反折，叶间胸膜，胸椎旁腺，只在此三处显影。（六）气管、支气管：

33、器官分叉处下壁形成隆突，分叉角为 60-85 度。中间支气管：右侧主支气管分出上叶支气管至中叶支气管开口前的一段，称中间支气管。左侧无气管，支气管分支。（七）肺野、肺门、肺纹理（重点）n 肺野：含有空气的肺在胸片上显示的透明区域。为描述病变，认为分上中下野，内中外带。观察肺野的透亮度的改变。n 肺门：肺门影主要是由肺 a、v 支及 l、t 的总合投影。位置： 中野内带，第 2-5 前肋间，左肺门比右肺门高 1-2cm 。肺门角：钝角，肺门点。右下肺动脉横径3cm 的称肿块。结节可为腺泡大小的结节（直径 1cm 以下）常见于炎性病灶；也可为栗粒状结节影（4mm 以下）6 空洞与空腔（圈圈）（1）

34、 虫蚀样空洞干酪样肺炎（2） 薄壁空洞洞壁3mm，常见肺结核，肺转移癌也可见。（3） 厚壁空洞洞壁3mm，肺结核、脓肿、周围型肺癌。【名解】空洞：为肺部病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。常见于结核、肺癌和真菌病等。厚壁空洞的洞壁厚度3mm 薄壁空洞的洞壁厚度3mm。【名解】空腔：指原有腔隙病理性扩大形成的含气囊肿，如肺大泡、支气管扩张、肺囊肿、含气肺囊肿等。n 癌性空洞：空洞直径大于 3cm，外壁不规则或分叶状，内壁凹凸不平或结节状，外高内低的弧形凹面。偏心性空洞与壁之间形成半月空气影，称半月空气征。空气半月征:是指在肺曲菌球与空洞或空腔之间形似月牙的空气透明区，该新月形

35、空隙总是位于空洞或空腔的最高位置，而曲菌球在洞（腔）内是移动的，总是处于近地位（3）胸膜病变1 胸腔积液【考】（1）游离性胸腔积液少量积液：上缘在第四前肋以下。中量积液：上缘在第二前肋以下。大量积液：上缘在第二前肋以上。液量达 250ml 时,立位肋隔角变钝，变浅或填平。（站立位检查）积液最初仅积聚于位置较低的后肋隔角，多难以发现；少量（250ml）时肋膈角变钝；中等量，上缘在第 4 肋前端平面以上，形成外长高内低之渗液曲线；大量，上缘超过第二前肋间（2）局限性胸腔积液包裹性积液、叶间积液、肺底积液。2 气胸和液气胸【名解】气胸：空气进入胸膜腔内称为气胸，空气进入胸腔的原因是脏层或壁层胸壁破裂

36、所致。气胸无肺纹理，空气进入胸腔的痕迹。【名解】液气胸 : 胸膜腔内液体与气体同时存在为液气胸。外伤、术后、胸腔穿刺后均可产生液气胸。【名解】张力性气胸：是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出， 致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。【名解】自发性气胸：是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺

37、和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。3 胸膜肥厚连接钙化4 胸膜肿瘤【考】纵隔的移位：肺不张及广泛广泛胸膜肥厚可牵连纵隔向患侧移位，大量胸腔积液、肺内巨大肿瘤及偏侧生长的纵隔肿瘤可推压纵隔向健侧移位。五 肺部疾病的 x 线诊断（一）支气管扩张症1 病因：慢性感染引起的支气管扩张破坏。分泌物淤积，长期剧烈咳嗽引起的支气管内压增高。肺不张及肺纤维化产生的外在牵引力。2 支气管扩张：内径不同程度异常增宽，好发于 3-6 级分支；按形态分：柱状型，曲张型，囊状型。3 临床表现：咳嗽、咳血和咳大量脓血痰，痰多带臭味

38、，常有呼吸道感染反复发作，有杵状指。4 x 线表现：早期支扩无明显异常；肺纹理增多，紊乱呈网状，粗细不规则的管状透明影，多薄壁空腔；肺内炎症，小片状模糊形；肺叶或肺段不张；慢性肺原性心脏病。特点：两肺中下野散在小片状影。5 【考】ct：柱状型：平行时双轨征、垂直时印戎征。轨道征（tramline sign）：柱状型支气管扩张时，当支气管水平走行而与 ct 层面平行时表现为轨道征。戒指征（signetring sign）：柱状型支气管扩张时，当支气管核 ct 层面呈垂直走行时可表现为管壁圆形透亮影，呈戒指征。囊状型：葡萄串状。曲张型：念珠状。支气管黏液栓：指状征 指状征：支气管扩张时，当扩张的支

39、气管腔内充满粘液栓时，表现为棒状或结节状高密度阴影，称为“指状征”。6 支气管照影可确定支扩的部位，范围及类型。与 ct 可确诊支扩。（二）肺炎1 大叶性肺炎【常考大题】青壮年常见病因：肺炎双球菌临床：起病急，突发高热，胸痛，咳粘痰或典型铁锈色痰。【考】x 线：征象较临床晚 3-12h。充血期：肺纹理，肺透明度。实变期（红色或灰色肝样变期）：均匀致密阴影，炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影；累及整个肺叶时，呈以叶间裂为界的大片致密阴影；可见空气支气管征。消散期：实变区密度渐渐减低，x 线下表现位大小不等、分布不规则斑片状，炎症最终吸收或只留索条影。鉴别诊断：急性有典型临床表现+ x 线确诊；

40、ct早期诊断；不典型病例应与阻塞性肺炎鉴别。ct:充血期:磨玻璃样改变，边缘模糊病变区血管仍隐约可见。实变期（红色或灰色肝样变期）：沿大叶或肺段分布的致密实变影，内有“空气支气管征”消散期：实变区密度渐渐减低，x 线下表现位大小不等、分布不规则斑片状，炎症最终完全吸收2 支气管肺炎（小叶性肺炎） 病因：金色葡萄球菌临床：多见于婴儿、老年和极度衰弱的患者或为手术后并发症。【考】x 线：（好发处）两肺中下野内、中带，肺纹理增多、增粗、模糊；沿纹理可见斑片状高密度影。3 肺脓肿【考】感染途径：吸入性、血源性、邻近器官感染直接蔓延【考】临床表现：起病急，寒战、突发高热、胸痛，咳嗽加重，大量咳脓臭痰，血

41、中白细胞增加。慢性肺脓肿：咳嗽、咯浓痰和血痰x 线：典型期：含有液平面的空洞。例：肺有肿块，咳嗽有浓痰，肺部见病变液气平，则考虑肺脓肿【考】肺脓肿空洞与癌性空洞和肺结核空洞鉴别：p120卫星灶（satellite opacities）：结核病变的周围常可见散在的纤维增殖性病灶，称卫星灶。分叶征（lobulation sign）：肿块的轮廓可呈弧形凸起，弧形相间则为凹入而形成分叶状肿块，称分叶征，多见与肺癌毛刺征（spiculation sign）：瘤体边缘可见不同程度的棘状突起，称毛刺征。（三）肺结核（重点）【常考大题】病因：人型或牛型肝菌引起的肺部传染。【考】基本病变：渗出、增殖、变质。【考

42、】临床表现：可无症状；或有午后低热、盗汗、消瘦、食欲缺乏、咳嗽、胸痛等转归：病变治愈：吸收、纤维化、钙化、空洞瘢疤性愈合，空洞净化。病变恶化：干酪样坏死，液化及空洞扩散。结核传播：1 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心肺 a 造成肺内血行播散。2 直接进入肺 v 造成全身扩散。3 支气管播散，4 病变局部浸润至邻近肺组织。我国肺结核五型分类：1 原发性2 血行播散型3 继发性4 结核性胸膜炎 5 肺外结核1 原发性肺结核(型)初次感染发生多见于儿童和青少年，少数可为成年人原发综合症：原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者组成原发型肺结核的典型变化。【考】 x 线：（1）原发综合征（双极期）：典型表现

43、成“哑铃状”。包括：原发浸润灶，淋巴管炎（不规则条索状阴影），肺门、纵隔淋巴结增大。（2）胸内淋巴结结核2 血行播散型肺结核(型)（1） 急性粟粒型肺结核大量结核杆菌一次或短期进入血流，散播至肺部所致。【考】x 线：（三均征）病灶大小一致，密度相同，分布均匀。转归：吸收愈合（纤维硬结或钙化）、恶化（病灶融合、干酪样化）（2） 亚急性/慢性血行播散型肺结核结核杆菌在较长时间内进入血流，散播至肺部所致。【考】x 线：（三不均）粟粒状阴影 大小不一，密度不同，分布不均，为多种性质病灶。转归：发展慢，新鲜病灶可吸收，陈旧病灶多纤维钙化而愈合。恶化时病灶可融合并形成空洞或转化为慢性纤维空洞型肺结核。3 继发型肺结核(型)成人最常见，临床症状相差悬殊，x 表现多样，好发于上叶尖后段和下叶背段。【考】（1）浸润性肺结核局限性斑片影：边缘模糊斑片状，云絮状影，可有空洞。增殖性病变：斑点状阴影，边缘清晰，排列呈“梅花瓣” 或“树芽”状。（结核病典型表现）硬结钙化或索条影：钙化，提示病灶愈合。结核性空洞：薄壁空洞 1.5cm 或肺门淋巴结 1.0cm常提示转移【考】【名解】周围型肺癌：发生于肺段以下支气管，肺的独立型结节，常见腺癌。早期：多=，多