眩晕及脑血管病

1、主要内容眩晕的机制眩晕的病因分类与眩晕有关的脑血管病眩晕的诊疗流程眩晕是常见的疾病眩晕是患者到医院看病的第二大常见症状眩晕是患者到医院看病的第二大常见症状以眩晕为主诉的病人占老年门诊的以眩晕为主诉的病人占老年门诊的51-71%，耳鼻喉，耳鼻喉科的科的15%，内科的，内科的5%眩晕的机制感觉不匹配：任何前庭感觉输入紊乱可导致眩晕；多种感觉紊乱：包括视觉、颈部活动、轻度脑外伤等导致输入感觉紊乱；晕厥前期的头发飘：前庭核的血供不良：如直立、过度换气、贫血、心律失常、直立性低血压影响感觉中枢整合的生理和心理因素：如抗癫痫、镇静类药物引起的中枢感觉整合能力下降；平衡三联系统前庭系统视觉系统本体感觉系统大

2、脑功 能平衡和定向机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。常见眩晕的病因分类中枢性眩晕20%-30%周围性眩晕30%-50%，其中良性发作性位置性眩晕（BPPV）居首位；精神疾患及其他全身性疾患 眩晕15%-30%原因不明性眩晕15%-25%中枢性眩晕多见于：前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起 1脑血管病：后循环缺血（TIA及梗死），锁骨下A盗血， 脑干小脑出血； 2. 颅内感染：脑干脑炎 化脑 结脑 病脑 耳廓带状疱疹； 3. 颅内占位：后颅窝 桥小脑角肿瘤、四脑室肿瘤或囊虫； 4. 颈部外伤及颅颈交界区病变：颈外伤，颅底凹陷症、先天性环枕融合、寰枢

3、关节脱位、小脑扁桃下疝等。 5. 遗传性神经系统疾病：家族性偏头痛、周期性共济失调等6.其它：癫痫 、多发性硬化症、偏头痛性眩晕、副肿瘤综合症等。周围性眩晕多见于由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段（在内听道内）病变 1 良性发作性位置性眩晕； 2. 前庭神经元炎； 3. 梅尼埃病； 4. 其他病因：感染（中耳炎 腮腺炎 化脓性或浆液性迷路炎）、耳毒性药、退行性改变、 代谢性疾病等。全身疾病多见于 1. 代谢性疾病：低血糖 糖尿病 甲减等； 2. 心血管疾病：严重贫血 高血压 低血压 主动脉瓣狭窄 心动过速 心动过缓 血管舒缩不稳等。 3. 药源性眩晕：酒精 吗啡 可待因 巴比妥 抗精神病抗癫

4、痫药中毒等。 4. 精神性眩晕：神经衰弱 焦虑症 癔病、惊恐发作等。 5. 其他：胃肠疾病 肝病 尿毒症 肾炎 发热性疾病等。眩晕持续时间与病因(1)数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性 眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数分钟-数小时：TIA、偏头痛性眩晕、小脑出血 等。(3)数小时以上：梅尼埃病和MV。(4)数天-数周：脑卒中、前庭神经炎和MV等。(5)持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。与眩晕有关的脑血管病后循环缺血（PCIPCI） PCIPCI就是指就是指后循环后循环的的TIATIA和和脑梗死脑梗死。其同义词包括。其同义词包括椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血、后

5、循环的后循环的TIATIA与脑梗死与脑梗死、椎基椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRIDWI-MRI）可发现约半数）可发现约半数的后循环的后循环TIATIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIATIA与脑梗死的与脑梗死的界限越来越模糊，因此用界限越来越模糊，因此用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗与脑梗死，有利于临床操作。死，有利于临床操作。 后循环的组成后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动

6、脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。 后循环缺血临床表现眩晕突聋：约8%PCI可引起，四叠体的下丘梗死、小脑动脉夹层、前下小脑动脉梗死等可出现；其它神经系统症状：构音障碍、耳鸣、听力下降、复试、共济失调、双侧感觉异常、双侧偏瘫、偏盲、意意识障碍识障碍后循环系统椎动脉基底动脉椎动脉缺血常见表现椎动脉供血两侧可相互代偿，双侧同时病变可导致严重病征；延髓背外侧综合症延髓背外侧综合症（ Wallenberg syndrom）：交叉性感觉障碍、病侧软腭麻痹、构音及吞咽障碍，咽反射减弱或丧失、眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤、 Horner征、共济失调；基底动脉缺血常见表

7、现基底动脉主干闭塞病情进展迅速，死亡率高；1、闭锁综合征闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死，表现为意识清表现为意识清楚，能听懂别人讲话，明白问话，可用睁、闭眼或眼楚，能听懂别人讲话，明白问话，可用睁、闭眼或眼球活动示意回答。四肢全瘫，双侧病理反射阳性。球活动示意回答。四肢全瘫，双侧病理反射阳性。2、基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征：基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。临表为眼球运动障碍，临表为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，侧偏盲或皮质盲，与眩晕

8、有关的脑血管病颅内血管钙化因素椎动脉夹层动脉瘤椎动脉夹层动脉瘤：多50岁，男性多发、常无相关危险因素：1、颅外段、颅外段：多见，多因转颈、按摩等外力因素下诱发，常伴后颈部疼痛（88%）、眩晕，单侧面部感觉异常，常于2-3周后出现脑梗死；2、颅内段、颅内段：少见（5%左右），可导致脑干、小脑或大脑出现大面积脑梗死造成严重后果；椎动脉夹层动脉瘤椎动脉夹层动脉瘤临床资料临床资料 男性 .46岁，以“眩晕、呕吐、左侧肢体活动不灵 2d”为主诉于 2010年 9月 27日人院，患者全头部搏动性疼痛，尤以后枕部为重，无饮水呛咳及吞咽困难。既往血压偏高，病前 20多天曾有门板自上而下砸到右侧头部病史，发病当

9、天急查头 CT、颈椎平片未见异常。体检：体温 36.2.血压 160/100 mm Hg（ 1mm Hg=0.133 kPa），意识清楚，语言清晰，眼球各方向运动充分，双眼向左右侧注视时有复视，可见水平眼震，右侧面部针刺觉减退，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌居中，四肢肌张力、肌力正常，左侧指鼻、轮替试验差，双侧跟膝胫试验准稳。右侧肢体针刺觉减退，双侧腱反射对称减弱。双侧 Babinski征未引出。入院后头颅 DWI检查提示延髓左侧高信号影（图 1），颈动脉超声未见异常。临床考虑诊断：脑干梗死，给予监控血压，抗血小板聚集，改善微循环，脑保护治疗，病情平稳。患者于住院第 8天出现呼吸

10、费力、吞咽困难、头晕加重，伴高热，体温最高达 38.9，于当晚突发口唇发绀，意识丧失，呼吸骤停，经积极抢救，患者意识转清，但无自主呼吸，持续高热，血压低，体检出现双眼向各方活动均有眼震，粗测四肢肌力 V级，双侧指鼻、跟膝胫试验差，双侧病理征未引出，给予呼吸机辅助通气，升压对症治疗，最终因病情危重抢救无效死亡。尸检结果提示双侧椎动脉夹层动脉瘤形成致血管腔狭窄导致脑桥、延髓液化坏死伴出血，发生呼吸、循环功能衰竭而死亡（图 2， 3）与眩晕有关的脑血管病基底动脉夹层动脉瘤基底动脉夹层动脉瘤：极少见；青壮年发病，起病快，可有眩晕、头痛、走路不稳、肢体麻木等；可致反复偏瘫，DSA可见鼠尾征：与眩晕有关的

11、脑血管病脑出血脑出血1、脑桥出血：可表现为突然头痛、眩晕、呕吐、复视、交叉性瘫痪等，可伴高热、大汗、急性肺水肿、心梗等，大量出血者很快昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、呼吸困难、去大脑强直，常在48小时内死亡；2、小脑出血：表现为突然眩晕、共济失调，枕部疼痛、呕吐等，大量出血时会压迫脑桥等，患者会出现脑疝死亡；与眩晕有关的脑血管病锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征常见病因：常见病因：动脉粥样硬化、动脉炎常见的症状：常见的症状：如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。上肢有缺血症状；少见的尚有发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽