患者病情评价管理制度操作规范与程序

1、患者病情评估管理制度一、 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案 提供依据和支持。二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责 ，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会 诊、讨论提供支持。三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、 全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。五、 患者评估的内容见住院病人风险评估表，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院 病历。六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。七、 上级医生根据患

2、者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/ 治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患 者至少4-5天进行评估。患者病情评估操作规范与程序为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够 做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法 ，使患者得到科学有效的治疗 根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记

3、录文件格式、评估操 作规范与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈,落实整 改,保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养 评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、岀院前评估。六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗 的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

4、七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正 确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其 委托人。八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 知。九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对病人按照相关风 险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。十、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形

5、式。 及时调整治疗方案。十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作岀正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人 ，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委 托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。住院病人风险评估表一股资料院 可入 M次族刘 民M第VII:系 P 职TAb冰gbi 5 尢 圍艇口 龄

6、班L 年 1值 竝 平 F j 过 别 W . 名p 1院龙络阻 姓初入病联态它它休 K其 迷瘫 存偏P B 躁瘫 烦哉 rL yiIt嫌 /n AH -有无-削倆 令口 常丁 H 无口 界匚匚P有 无 无 :无交口 ; 挤口 殆當淸盯 无 曲 丽 T %正口 CJT 口 检 氏 -ck t J 卩 RL .1 砒药如持題他枕能检制 m 細 病过手个家人意自体阳 匝 特风险W素评俗 1* J71 Z1 yr 71 无无无无审 口 : 治曲 收也 社理 沙护 骯级 处口 危2 病怕 肋 雨 病口!住叙j人再评佔衣科宅床号姓名件别年龄住院兮山斤通疝例转变成危重症病例：杏 是 原闵:病变 化 时 评

7、 估意讥状态，淸焰 嗜睡 烦錄岳迷兀它自主能力：口止常 全瘫 截瘫偏瘫其它体恪检荻：TPRBP体IK阳性休征;无有:匝要的辅助检金：无冇：特殊的阴性体征:无 1:患者目前谄况:观察病怙：及时 匚不及忖厲W 危魚侑处理：时 不代时原闵 调整治疗方案：口正确 不止确理山 I：级庆师代看病人：及时 不及时 原因 执行加啪：及时 不及吋原闵 输血：及时 不及时原因庆务人员之间病情及治疗方案讨论交流:及时不及时原因病悄危币或发空变化.氏患沟通：口良好欠住没冇沟通无法沟通 口梵它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 俗 原因：会诊：否 足 会诊科室（院内、院外）_ 转科：杏 是 转科、转院评估等级： 股 病

8、重 病危护埋等级：特级护理 口 级护埋 二级护理 三级护理评估匪帅签名主治医帅签名科主任签名评估时间出院时憩者惜况：盘讥状态：消魁 嗜唾 烦操其它F1主能力：正常 全備 誠瘫偏瘫其它休格检査TPRBP体垂阳性体征:无仃:亟要的轴助检金：无仃：持殊的阴性体征：无有：出入阮诊断：符侖 不符合出院时卄效判新：痊愈 好转 转院 口自动岀院 死亡 出院后的fifi访啡立充分和沾楚地向加者或家屈交代，是 否其它 原因评估眞帅签笛科忙任签名患者病情评估制度、操作规范与程序1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。2、 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重

9、程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。3、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危 重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。4、应在规定的时限内完成对患者的评估 ：普通患者病情综合评估应在 8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，急危重患者应在15分钟完 成,特殊情况除外。5、执行患者病情评估人员的职责5.1在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。5.2随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患

10、者进行病情评估。5.3在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。5.4评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其 直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、岀院前必须 要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。5.5积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核 持续改进评估质量。6、医师对患者病情评估6.1医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。6.2按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书

11、写。新入院患者还应在首 次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。6.3手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。6.4患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次 评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。6.5住院时间 30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估 要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6.6患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院 或者转院治疗，并做好必要的知情告知。6.7对岀院患者要

12、进行岀院前评估，完成岀院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、 饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。6.8入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态 评估,并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明 病情评估”字样.6.9患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。6.10当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管 等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。6.11转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入

13、病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。7、护理对患者的病情评估7.1初次评估：7.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括:生理状态心理状 态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全;家庭支持;教育需 求；疼痛和症状管理岀院后照顾者和居住情况。7.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。7.2再次评估7.2.1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容: 按医嘱定期测量生命体征；生理状态;心理状

14、态；营养状况；自理能力和活动耐受力患者安 全;家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理治疗依从性。7.2.2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。8、教育监督考核机制8.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务股、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。8.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。8.3医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科

15、室，并限期整改。8.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相 关规定严肃处理。患者病情评估管理制度培训时间:2018年1月6日地点:医生办公室主持人:王曙梅参加人:全院医疗人员培训内容：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够 做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法 ，使患者得到科学有效的治疗 根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容

16、、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。三、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈,落实整 改,保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养 评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、岀院前评估。六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗 的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正 确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其 委托人。八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 知。九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对病人按照相关风 险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。十、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据