呼吸衰竭护理

1、 呼吸衰竭呼吸衰竭2014年年4月月16刘爱娟呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭：指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或)不伴高碳酸血症,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 诊断标准：在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭 一、定义一、定义 参与呼吸运动的任一环节，包括呼吸道，肺组织，中枢神经，运动神经，肌肉，胸廓的病变，都会导致呼吸衰竭。分五点：（一）呼吸道阻塞性病

2、变 支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物、舌根后坠（昏迷患者）等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。（二） 肺组织病变肺炎、重症肺结核、肺气肿弥漫性肺纤维化、肺水肿、肺不张、有效弥散面积 减少，通气/血流比例失调，引起缺氧或缺氧合并二氧化碳潴留。 二、病因二、病因（三）肺血管病变肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。（四）胸廓胸膜病变胸廓外伤、畸形、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等，因胸廓活动和肺扩张受影响，导致通气减少及吸入气体不均，影响换气功能。 二、病因二、病因（五）神经肌肉疾病脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中

3、毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。 二、病因二、病因三、分类三、分类三、分类三、分类（一）按动脉血气分析（一）按动脉血气分析 型呼衰仅有缺氧，PaO260mmHg,而无二氧化碳 潴留，因换气功能障碍 如ARDS。 型呼吸衰竭为缺氧伴二氧化碳潴留， PaO250mmHg,见于通气功能不足. 如慢性阻塞性肺气肿. 三、分类三、分类（二）按病程（二）按病程 急性呼吸衰竭是 呼吸功能原来正常，由于某些突发的疾病如呼吸阻塞、脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS，在短时间内引起的呼衰，

4、因机体不能很快代偿，抢救不及时会危及患者生命。 慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰。 三、分类三、分类（三）按病理生理（三）按病理生理 泵衰竭：即由于呼吸驱动力不足（呼吸运动中枢)或呼吸运动受限(周围神经麻痹，呼吸肌疲劳，胸廓畸形)引起呼吸衰竭称泵衰竭； 肺衰竭:：由于气道阻塞，肺组织病变和肺血管病变所致的呼吸衰竭称为肺衰竭。 四、临床表现四

5、、临床表现（一）呼吸困难（一）呼吸困难 最早、最突出的症状， 发憋、呼吸费力、喘息常为主要主诉，表现为频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。 四、临床表现四、临床表现（二）紫绀（二）紫绀 是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及

6、心功能的影响。 四、临床表现四、临床表现（三）精神、神经症状（三）精神、神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。 CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。 四、临床表现四、临床表现（四）心血管系统症状（四）心血管系统症状 早期血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭 ，血压下降。严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润，

7、温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩张 有关。 四、临床表现四、临床表现（五）消化和泌尿系统症状（五）消化和泌尿系统症状 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。 常见并发症常见并发症： 肺性脑病 酸碱失衡及水盐电解质紊乱 心律失常，多为房性，紊乱性房速，阵发性室上速 消化道出血 多器官功能衰竭五、治疗原则五、治疗原则 （一）（一） 氧疗氧疗 （二）（二） 机械通气机械通气 （三）（三） 维持适当的液体平衡维持适当的液体平衡 （四）（四

8、） 积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关。意识障碍或人工气道有关。清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与食欲下降、胃肠道淤血有关与食欲下降、胃肠道淤血有关营养失调营养失调 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系统抑制有关。系统抑制有关。 慢性意识障碍慢性意识障碍 与气管插管、气管切开有关。与气管插管、气管切开有关。言语沟通障碍言语沟通障碍 气体交换受损气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关。与通气和换气功能障碍有关。 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化

9、 道出血、道出血、颅内出血颅内出血潜在并发症潜在并发症护理问题3六、护理六、护理（一）（一） 病情观察病情观察 1、生命体征，尤其是呼吸频率的观察，如呼吸频率25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿 ，两侧呼吸运动的对称性。 2、准确记录出入量，必要时监测每小时尿量。 3、血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要指标。六、护理六、护理( (二二) ) 护理措施护理措施 1. 一般护理 病室需要安静，阳光充足，空气新鲜。 给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。 少量多餐。 密切观察

10、呼衰程度及血压、脉搏、尿量、和神志。 遵医嘱给予合理氧疗。 严格限制探视，防止交叉感染。 根据病情，选择不同体位，一般半卧位，昏迷患者要侧卧，头转向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管，气管插管切开患者应取仰卧位。 六、护理六、护理( (二二) ) 护理措施护理措施 2. 合理用氧 缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧，增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。一型呼吸衰竭给与高浓度吸氧35-50% 二型呼吸衰竭给予低流量吸氧25-29%吸氧浓度等于21+4乘以氧流量. 六、护理六、护理( (二二) ) 护理措施护理措施 2. 合理用氧（1）对单纯缺氧，无二氧化碳潴留的患者高浓度的

11、吸入有良效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，给氧的同时须设法加强通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、解痉平喘等。同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂，可以明显改善通气，严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗2448 h无效时，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通气。（2）在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善，表示缺氧状态得到矫正，反之加重。应详细记录，认真交班，并通知医生。 六、护理六、护理( (二二) ) 护理措施护理措施 3. 保持呼吸道通畅 呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍，导致缺氧和二

12、氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一，维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、转、拍、吸、雾五项措施。六、护理六、护理( (二二) ) 护理措施护理措施 3. 保持呼吸道通畅（1）鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性，鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口气后用力咳，样主动咳嗽可加强气管和支气管的纤毛上皮运动，使附着于管壁的分泌物便于咳出，有利气体进入肺泡，以维持氧张力。（2）转：经常转换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出，但对昏迷患者在翻身应先吸净口腔壁咽部的分泌物，以免体位变动

13、时痰液流动堵塞呼吸道造成窒息。一般13h翻身一次并做好褥疮护理，防止褥疮的发生。 六、护理六、护理( (二二) ) 护理措施护理措施 3. 保持呼吸道通畅（3）拍：每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸背部，由下而上，顺序拍打，通过拍打的震动使痰易于咳出。（4）吸：咳嗽无力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，应立即采取口腔或壁腔吸痰，吸痰时如痰液黏稠，堵塞导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物，并配合拍打胸背部通过振动，使痰液易于吸出。吸痰时呼吸道黏膜很容易受到机械性损伤。使在吸痰过程中特别需要注意减少和避免对呼吸道黏膜的刺激和损伤。 六、护理六、护理( (二二) ) 护理措施护理

14、措施 3. 保持呼吸道通畅（5）雾：雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷出，而进入患者体内，支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使痰液稀释便于排出。雾化时注意事项： 雾化时，雾粒小要适中，雾粒大小不易吸入到较细的支气管。 时间不宜过长，一般每次吸入时间20 min，在特殊情况下，如严重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感染等，可酌情延长吸入时间。六、护理六、护理( (二二) ) 护理措施护理措施 3. 保持呼吸道通畅 雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响还与患者呼吸道的通畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患者掌握：恰当呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气可使

15、吸入雾量增多而进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，有利于雾粒在支气管壁上吸附。 雾化治疗过程中，应密切观察病情，如经治疗后气促改善，发绀减轻，咳嗽减少，痰液稀，肺部啰音减少，表示疗效良好，如出现痰变黏稠，不易排出，呼吸困难，发绀显著，提示疗效不好，应查看有无下述原因，是否气雾过冷，引起支气管黏膜干燥，分泌物变稠，或是雾量过多，引起支气管反射性痉挛，应及时处理。 （三）气管插管的护理（三）气管插管的护理 1.备好清洁完好的设备，使用前向患者解释操作的目的，注意接口严密性。 2、固定导管，检查其深度距离口腔2426cm，保持气管插管下端在气管分叉上1-2cm，插入过深，导致一侧肺不张，过浅易使导管

16、拖出，选择合适的牙垫，以利于固定 和吸痰。 3、保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。 4、吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理。 六、护理六、护理（三）气管插管的护理（三）气管插管的护理 4、吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内口腔鼻腔,不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔.每次吸痰时间不能超过15秒。 5、监测气囊压力,气囊压力范围25-35厘米水柱. 6、做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。 7、气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。 六、护理六、护理（五）药物治疗的护理（五）药物治

17、疗的护理 抗菌药物应按处方的 浓度在规定 时间内滴入，使用过程中注意药物不良反应。 使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、滴速不宜过快，用药后注意 患者神志及呼吸的 变化 ，如出现头痛、恶心、上腹部不适等不良反应时要减慢输液速度并报告医生。 使用糖皮质激素时要定期检查口腔黏膜有无真菌感染，并做相应处理。 纠正低血钾时要严格按处方用药，并了解补钾后血钾等的变化。 六、护理六、护理（六）心理和社会支持（六）心理和社会支持 重症呼衰病人面临生死的考验，加上机械通气，进入急救室等应激，他们都有反复的心理反应，又难以/不可能用言语来表达其感受和需要，因此医务人员应充分理解病人，主动亲近和关心病人，积极采取语言与非语言 的沟通手段（手势、沟通板等）了解病人的心理状态和需求，提供必要 的帮助，同