中心静脉置管及护理

1、深静脉置管的护理1中心静脉置管的观察与护理8中心静脉置管护理常规11中心静脉置管及护理13深静脉置管的护理 7.1 按肿瘤科一般护理常规进行。7.2 目的：7.2.1 保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。7.2.2 减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。7.2.3 安全方便，维护简单，减少护理工作量。7.2.4 利于提高患者生活质量。7.3 护理措施：7.3.1 置管前护理：7.3.1.1 心理护理：置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的,优点、作用及注意事项， 并尊重患者的知情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与

2、理解, 使患者对医护人员有充分的信任感和安全感, 并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。7.3.3.1环境准备：患者周围环境要宽敞整洁，便于操作, 减少人员走动,调节适宜的室温防止患者术中受凉。7.3.2 置管术中护理：7.3.2.1 在置管的过程中，应密切观察病情变化，及时发现异常及早采取适宜的处理方法，缺氧患者加大氧气流量,保证外周静脉通道畅通,尽量减少患者的痛苦,保证安全。7.3.2.2 穿刺时，要严格执行无菌操作，尽量减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。 7.4 置管术后一般护理：深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与

3、大气相通，血液与输入液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的无菌要求十分严格。7.4.1 置管24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况,置管处术后第一天换药一次后37天换药一次。应每班认真交接班，观察敷贴有无松脱或者卷边并及时处理。7.4.2 加强基础护理保持局部的清洁干燥,禁止抓痒，作好心理护理告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管。7.4.3 更换敷贴时用碘酒、酒精消毒局部， 敷料选用棉织透气胶贴，或专用贴膜。7.4.4 应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出,观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可

4、敷上胶贴，以免影响胶贴粘度。7.4.5 出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性，穿衣和睡眠不慎易使导管打折或拉出，因此，对胶贴变潮不粘者，随时给予更换，并再消毒皮肤。7.5 各管道特殊护理见以下几类常见置管介绍：7.5.1 锁骨下静脉/颈内静脉置管常用置管方式有右颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。7.5.1.1 置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺

5、处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。7.5.1.2 定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会7.5.1.3 3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料7.5.1.4 置管处用2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。7.5.1.5 每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。7.5.1.6 每次输液前用生理盐水10 ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接输液管输液回抽时

6、如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液(25 U/ml)20 ml作冲管，封闭2。有堵管倾向者可用尿激酶溶栓。7.5.1.7 部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20 ml冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。7.5.1.8 平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，7.5.1.9 保持导管通畅输液完毕再用生理盐水20 ml做脉冲式推注，注意用正压封

7、管。常规消毒肝素帽，固定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。7.5.1.10 出院后，若五天内导管未使用应来院重新封管一次，先用生理盐水10-20 ml冲洗管腔，再用0.9%NS100+肝素钠1支，抽肝素盐水5ml正压封管。7.5.2 PICC置管（经外周中心静脉置管）7.5.2.1 置管3d内术肢减少活动，避免剧烈活动。7.5.2.2 置管后第一个24小时观察有无渗血渗液等。7.5.2.3 敷料的更换时间：在正常情况下，置管后2448小时更换第一次敷贴，尔后应每7天更换一次。若发现敷贴与皮肤脱离、潮湿或过多血迹时，应及时给予更换，以免病菌侵入。7.5.2.4 敷贴更换：7.5.2.4.1

8、以导管进口为中心，将敷贴从四周朝向导管进口处剥离，然后由下至上沿导管方向小心揭掉敷贴。7.5.2.4.2 先以酒精对皮肤消毒三次，后以碘伏对皮肤消毒三次，都是从中心向外围移动。一定要避免酒精与导管接触（会损伤导管）。7.5.2.4.3 待消毒液干后，贴上新的敷贴7.5.2.4.4 若管道进口处有渗液，可摆放无菌纱布，敷贴则要每2448小时更换一次。7.5.2.4.5 导管的固定要因人而异，避免在导管任何部位造成死角。可以以U/B/P形状来固定，为的是避免因患者手臂的弯曲动作而对导管造成损害。7.5.2.4.6 肝素帽和可来福接头使用后，要注意防止污染，肝素帽每57d更换1次，可来福接头710d

9、更换1次。每日输液时严格消毒，其范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边。7.5.2.5 特殊情况的处理：如脱出或缩进应及时通知医务人员，在无菌条件下处理，不可擅自插入；如渗血渗液，感染、出血倾向，应遵医嘱拔除。若导管移动3cm以上，应重拍X光片来确定导管顶端位置。7.5.2.6 PICC的冲管方法7.5.2.6.1 在每天输液前用10ml以上注射器抽取1020ml生理盐水脉冲式冲冼导管，输液完毕，必须用不少于10 ml的生理盐水正压脉冲式封管，正压脉冲式封管是预防堵管的关键。7.5.2.6.2 抽血，输血后立即用20ML以上的生理盐水冲管。7.5.2.6.3 须弃去23ML的血后再采血标本7.

10、5.2.7 冲管的方法7.5.2.7.1 用脉冲式冲管法，力度适中。7.5.2.7.2 冲管时最后0.51ML要边推边退针。（脉冲封管产生的涡流容易形成“负压”状态，所以最后一定要持续推入封管液并边推边退针，以达到正压封管的目的。）7.5.2.7.3 如果导管堵塞可采用以下方法处理：生理盐水20ml尿激酶10104U或生理盐水50ml加肝素钠12 500U肝素液1020ml缓慢静脉推注，保留20min后再静推回抽，如此反复，导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。7.5.2.7.4留置PICC管期间，要注意合理、严格地进行导管的维护，尤其是导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方法。7.5.2.8

11、 病人的指导7.5.2.8.1 置管的上肢勿负重（举重，提重物等）。避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。7.5.2.8.2 冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。7.5.2.8.3 学会自我观察针口情况，如有红肿热痛及时就诊。7.5.2.8.4 每周更换敷料和肝素锁一次，并用20ML以上生理盐水做脉冲式冲管一次。7.5.2.8.5 导管维护和使用须由医护人员完成。7.5.3 药盒导管系统（PCS）7.5.3.1 每次使用后因立即用肝素盐水封管，长期不用时也应每月用肝素盐水封管1次，只要维护方法正确，导管药盒系统很少因血凝块而发生堵塞.7.5.3.2 用过程中若发生液体

12、输注不畅，最常见的原因是导管与药盒连接部位四周导管发生弯折，此时可通过活动上肢，或适当推动药盒，消除导管的弯折。通过锁骨下途径插管时尤其是穿刺点偏内时，导管弯折发生率更高；由于导管很柔软，在重力的作用下可发生下坠及弯折，导致系统堵塞，只要导管内未形成血栓，一段时间后弯折现象有可能自行消除。7.5.3.3 长期不用肝素盐水封管或从药盒系统抽血后未及时封管的，导管药盒系统内有可能形成血栓并造成堵塞，此时不应强行加压推注肝素盐水，避免导管内血栓脱落引起并发症。7.5.3.4 导管药盒系统使用时，应采用专用的无损伤穿刺针对药盒进行穿刺，除非对输液速度有非凡要求，否则应尽量选用细针，以减轻对药盒的损伤7

13、.6 并发症的观察及护理7.6.1 空气栓塞。这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。7.6.2 感染。由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。严格执行无菌操作原则，并加强对输液装置，

14、包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，7.6.3 出血。严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。7.6.4 导管堵塞。造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每

15、次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。7.6.5 静脉炎。这是PICC置管后最常见的并发症，而在其余3种置管中比较少见。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时予喜疗妥或海扶林软膏外涂可缓解，重症一般给予拔管，局部用多功能微波照射治疗57天后症状可自行消失。7.6.6 导管脱落。较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，穿刺点距离皮肤穿出处8m以上分别用胶布交叉固定。连接

16、输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。个别患者因发热出汗、擦浴等原因影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。7.7 补充：导管堵塞相关知识7.7.1 导管堵塞的原因7.7.1.1 血栓性堵塞由于血液反流在管腔内形成血凝快或血栓所致；PICC导管入过长，长期漂浮在血液中，会对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓；由于患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱而导致血栓形成。7.7.1.2 非血栓性堵塞长

17、期输入静脉高营养、化疗药物等高渗、高pH值、高刺激性药物，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵管；甘露醇易结晶，造成晶化堵塞；另外，导管扭曲、打折，以及冲管、封管手法不对等都可以引起导管堵塞。7.7.2 导管堵塞的处理（早期：肝素冲管；导管内血栓：尿激酶溶栓）7.7.2.1 导管未完全堵塞的处理方法：7.7.2.1.1 导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否反折。7.7.2.1.2 导管堵塞一般是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。7.7.2.1.3 输液不畅时（

18、尚未完全堵塞），应立即注入510ml肝素钠稀释液进行溶栓。7.7.2.1.4 对于沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积，反之亦然。7.7.2.2导管完全堵塞的处理方法：对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针栓至89ml刻度以使导管管腔内形成负压，转动三通。使3ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5min后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭3060

19、min，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。用10ml注射器吸约3ml血液，以确定导管通畅，弃去回抽的血液，用充满生理盐水的20ml注射器以“脉冲”方式冲管。在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。7.7.2.3 护士必须熟练掌握正确的冲管、封管操作用肝素钠稀释液或生理盐水10ml脉冲式冲管,使冲洗液在管腔内产生湍流,以清洁和漂净管壁,封管液剩余0.51.0ml时边推注边退针,使封管液充满整个导管腔,使针头退出过程中导管内始终保持正压状态。7.7.2.4 从PICC中采集血液标本、输注血液制品及黏稠液体后,一定要把管道冲洗干净,一般情况下不经PICC采血,必须

20、要从导管中采血时,采血后要用肝素生理盐水脉冲式冲管,彻底将导管内的血液冲洗干净后再封管。输注血液制品及黏稠液体时加强巡视,输完用生理盐水快速脉冲式冲管,减少有形成分的附着,防止导管堵塞。7.7.2.5 对患者进行全面细致的教育让患者学会观察导管体外部分,如有回血,立即请护士处理。患者活动、愤怒、大幅度的动作时易改变胸腔压力,导致导管内回血。对于血液黏稠度较高或有呕吐倾向、剧烈咳嗽的患者,需要增加封管次数,如果时间过长会增加堵管发生的几率。7.7.2.6 应加强患者的健康教育,化疗间歇期不可忽视对导管的护理,由专人负责,定期电话随访,了解患者带管情况,督促患者返院冲管换药,通常每周需要回院封管1

21、2次,并做好记录。7.7.2.7 患者出院后如果发现导管内有回血,应及时回院封管,回血会增加导管堵塞的几率。正压接头只在封管时注射器拔出的一瞬间产生正压,并非持续的24h正压,从而确保导管内全是封管液。如果患者活动剧烈或者正压接头松动时,可能会导致血液反流至导管内,造成导管堵塞,因此,患者在应用正压接头时,不可剧烈活动,并保持正压接头旋紧,避免漏气或脱落。中心静脉置管的观察与护理一、定 义中心静脉置管是为了持续或间断输液通过上、下腔静脉的分支,经过各种途径,插入导管,使导管的前端到达上、下腔静脉的根部。经中心静脉导管可以进行中心静脉压测定,对心衰、休克、严重创伤及大手术后的病人进行血液动力学监

22、测,另外,经中心静脉导管可输入高价营养液,进行完全胃肠外营养()。二、途 径颈内静脉（常用）、颈外静脉（有凝血功能障碍者）、锁骨下静脉、股静脉。（通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确）三、目 的了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。 对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。 对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。 对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。 四、适应证1. 体外循环下各种心血管手术。 2. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。 3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。 4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素

23、治疗。 5.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。 6.持续性血液滤过。 五、禁忌证1、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。 2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位3、穿刺部位解剖位置异常或不清，如非常严重的肺气肿，胸廓畸形，颈部胸部手术、创伤，明显的穿刺部位手术后变异等有不适于穿刺插管的表征六、护 理（一）置管前护理1.心理护理 一般行中心静脉置管的患者病情均较重，病程长，思想负担较重，精神较脆弱，对置管的目的和意义了解不够，担心置管的成功率不高，会有生命危险，对置管产生畏惧心理。针对这一情况，护士应耐

24、心向患者做好解释工作，必要时请接受过中心静脉置管的患者现身说法，谈谈他们的感受，解除患者的畏惧心理，使其愉快的接受治疗。2.完善相关检查 为确保置管的成功和避免术后并发症的发生，应先行血常规、血凝系列、心电图检查3.患者准备 烦躁不安的患者应给予保护性约束，必要时遵医嘱应用镇静剂，以利于穿刺的顺利进行，锁骨下静脉置管时，患者应去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛脊柱正中垫一柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，清洁穿刺及周围的皮肤。（二）置管后护理1.严密观察穿刺部位有无红肿胀痛，有无渗液及脓性分泌物，局部有无压痛，导管有无脱落等，如有特殊情况应及时报告医生及时处理。2.严密观察患者的全身情况，如果患者突

25、然出现发绀、面颈静脉怒张、恶心、胸骨后疼痛、烦躁不安进而出现血压下降，有心包填塞的可能。应立即报告医生，并马上终止静脉输液，降低输液容器的高度，低于患者心脏的水平，并利用重力尽可能吸出心包腔或纵膈腔内的积血或积液，同时协助医生做好其他的抢救准备。3.穿刺处的护理 穿刺部位最好选择透明贴膜，易于观察，一般穿刺后局部换药一次，以后可以每隔一天换药一次，若贴膜潮湿污染要随时更换，保持贴膜的清洁干燥。换药时先以酒精距穿刺点约1cm处开始螺旋消毒三遍待干，再以碘伏从穿刺点开始螺旋消毒三遍待干。消毒时应以一定的机械作用力，以擦除附着在皮肤表面的细菌，减少感染。一些低蛋白血症及全身水肿的患者，针道周围渗液多

26、，应注意保持局部皮肤的干燥。4.导管的护理 导管应妥善固定，防止脱出。可用丝线将导管固定于皮肤上，并记录好导管的长度，导管末端用3M透明胶带固定在锁骨外侧端的上缘（因此处较平坦，便于固定），并叮嘱患者注意保护。护士应随时观察导管的长度，注意导管是否退出或移位。烦躁的患者给予保护，防止导管松动、脱出。 保持管道的通畅，置管前后对患者进行必要的健康指导，交代置管后的注意事项，输液时应加强巡视，避免患者因起床活动或用力咳嗽以及液体滴空时，血液反流入导管致堵塞。在每次治疗或用药前后均应用生理盐水或50U/ml的肝素液冲管或封管，对暂时不用的静脉可每6h封管1次。5.输液的管理连续输液的患者每日更换输液

27、器、肝素帽、三通管。静注或输液前用碘伏消毒肝素帽，再用5ml注射器抽吸回血见回血后，再用生理盐水冲洗导管后方可接输液器，如无回血禁止加压推注。更换输液管时，应先夹闭导管夹，确保各导管连接无漏气后，方可打开导管夹。每次输入血制品或静脉高营养液后要及时更换输液器及肝素帽，根据药物性质、浓度及患者的病情适当调节输液速度，防止输液速度过快导致一过性液体过量，从而加重心脏负荷，高渗溶液和等渗溶液应交替输入。维持静脉补液的速度不能低于5ml/h，建议使用输液泵匀速补液因锁骨下静脉的压力较低为.，在吸气时甚至可达到负压，输液过程中加强巡视病房，防止液体滴空，以免进入空气形成空气栓塞。6.冲管与封管1）冲管定

28、义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。方法 冲洗液通常为生理盐水，采用正压脉冲式的方法：抽取10-20ml生理盐水，用大鱼际肌推动针栓，快速“推、停”交替用力，使盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药液冲干净。操作要点：“推、停”交替的速度要快，便于形成湍急的涡流，避免停的时间过长造成已脱落的大分子回流；用大鱼际肌推动针栓，即使是停时也应用大鱼际肌肉顶住针栓使管腔内形成正压，防止血液的反流。2)封管定义 保持通畅的输液静脉通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。封管液 稀释的肝素钠液（每毫升等渗盐水含肝素钠5

29、0u，相当于一支肝素钠1.25万单位溶于250毫升等渗盐水中。）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保导管内都是封管液，而不是药液或血液。3)冲管、封管的正确步骤SASH法S生理盐水 A给药 S生理盐水 H稀释肝素液 肝素钠液应低温保存，不超过24小时7.更换贴膜1)操作步骤由四周向中心揭开贴膜，由下而上取下贴膜检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手先酒精后碘伏消毒皮肤各三次，方向为（顺时针、逆时针、逆时针）直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜2)注意事项消毒过程严格无菌操作不要将胶布直接贴在导管上必要时可以使用固定翼采

30、用减压贴法减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度8.中心静脉压的测定CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。 CVP正常值为049118kPa(5一12cmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP10cmH2O，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。 若CVP1520cmH2O表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。 如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达25cmH

31、2O以上，但不能代表真正的CVP。 少数重症感染患者虽CVP10cmH2O，也有发生肺水肿者，应予注意。 中心静脉压的测定意义血压低 CVP低 血容量低充分补液 CVP正常 血容量低或心衰补液实验 CVP高 血容量高或心衰强心舒张血管血压正常 CVP低 血容量低适量补液 CVP高 血管收缩舒张血管口诀 ： 常压CVP,高就缩，低就低，低压CVP，低就低，高就高，高就衰，就衰不就高，补液来撑腰。补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10min内经静脉滴入，如血压升高而中心 静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高 ，0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),则提示心功能不全。

32、方法输液毕，用生理盐水冲净导管，病人取平卧位，将输液器从输液瓶中拔出，输液管与病人腋中线垂直，量尺的零刻度线平腋中线，打开调节器，让液面自然下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压 。9.常见潜在并发症导管脱出或移位：主要由于导管固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，导管的体外部分应呈S型或弧形固定。更换敷料时向心端揭开贴膜，此外置管时要记录导管的刻度，随时观察，注意有无滑脱，同时要做好病人的宣教，置管侧肢体勿负重或过度活动。导管堵塞：防止导管扭曲、受压，输血前后用生理盐水充分冲洗导管，用稀释肝素液封管可有效的防止导管堵塞。疑似导管堵塞时

33、，不能强行冲注，只能拔出，以防血块栓塞。深静脉血栓：密切观察患侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔管。制动、抬高患肢，溶栓治疗气胸、血胸：观察患者有无呼吸困难、皮下肿、捻发音；发现异常及时报告医师，配合处理导管断裂：多因导管质量差、病人活动剧烈所致，应选用优质导管，加强护理，防止导管折曲、过度牵拉感染：中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。病原微生物可来源于营养液及配制过程中的污染，输液管道，穿刺处皮肤或沿导管窦道、裂隙感染等 ；严格遵循无菌操作原则和规程，严密观察局部皮肤有无红肿热痛等炎症反应 ，定期做置管处局部皮肤及管

34、口细菌培养。10.健康教育1）向患者及家属讲解保持穿刺点敷料干燥对预防感染的重要性，禁止牵拉导管及玩弄肝素帽，帮助其建立良好的卫生习惯。嘱患者穿脱衣服时动作要轻柔，避免肢体过度动，避免头部过度扭曲。洗澡或洗头时应避免弄湿敷料，如不慎弄湿，应及时告诉护士给予更换。拔管留置时间。留置时间过长，使病人发生局部并发症的危险性大增。一般留置时间为1530天，最长不能超过3个月。导管拔除后按压穿刺点5-10分钟后消毒皮肤,凝血功能障碍者需延长按压时间，再覆盖无菌纱布或凡士林纱布于穿刺点上至少保留24-72小时，也可根据导管的留置时间确定，另外检查拔下的导管，确认全部的导管都已被拔除。中心静脉置管护理常规【

35、置管前准备】1签得知情同意书，选择合适穿刺部位及患者体位。2备好所需物品及药品。3穿刺者准备。【置管中配合】1. 协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。2. 密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。3. 协助置管者清理用物。【置管后护理】1输液的管理：1）妥善固定，保持通畅2）遵医嘱合理控制补液速度与量3）局部刺激性强的药物由中心静脉输入4）尽量避免由中心静脉输入血液制品5）血管活性药物应单独通道泵入，保持通道上其他液体速度基本匀速，避免快速扩容等。2. 监测中心静脉压及护理。1）严格遵守无菌操作原则。2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素

36、盐水持续冲洗，保持测压系统密闭。4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。5）再次检查测压系统与中心静脉导管是否通畅，观察记录测得的中心静脉压,观察变化趋势。3.局部护理：1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，局部有分泌物污染可能优先选择透明贴膜、渗液较多者可选择无菌纱布。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。2）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。3）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。4. 并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。5.预防感染：1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要

37、时更换敷料。2）保持测压系统密闭。3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。5）尽量避免由中心静脉管内抽血。6拔管后护理：1）遵医嘱留取培养标本送检。2）拔管后按压穿刺点5分钟以上至不出血，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。中心静脉置管及护理中心静脉穿刺目的1、迅速开通大静脉通道 2、外周静脉穿刺困难 3、胃肠外营养治疗4、药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 4、监测中心静脉的压力 5、血液透析、血浆置换术 6、其他：放置起搏器、静脉造影、介入治疗深静脉置管

38、禁忌证1、严重凝血功能障碍易出血和感染的 2、所选静脉通路有梗塞和损伤的3、大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症 4、穿刺部位有炎症，胸部有畸形的 5、严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺 6、不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂 7、极度衰竭的患者慎用 常用置管途径1、颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为1418cm。2、锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215cm。3、股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为2025cm。准备1、物品：中心静脉穿刺包 1%利多卡因 肝素钠盐水 消毒（碘伏、酒精等

39、）2、协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。穿刺置管并发症1、误穿动脉 2、气胸和血气胸 3、导管错位 4、神经、淋巴管损伤 5、其他：空气栓塞、心包填塞。术前护理1、心理护理：热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。 2、 签深静脉穿刺置管术告知书。术中护理1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向， 严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心

40、细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。 术后的观察1、滴速的观察 ：液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。2、液体泄漏的观察：当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或

41、进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。术后的护理1、导管护理:导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。2、穿刺部位护理：注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。3、导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液5m做正压封管。封管（1）保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。（2）抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。（3）当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管35 h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。封管要点封管液：稀肝素肝素浓度：100u/ml配制方法：1.6ml肝素（1000