住院病历模板

1、精品文档住址:供史者:出生地址:入院日期：年 月 日时分民族:病史米集日期： 年 月 日时分姓名：科别: 住院号:医保号:性别：工作单位：年龄：岁婚姻：主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确 诊为 肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好 转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗 好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血, 诊断为 胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便 明显减少，日约600ml

2、，在外自服 利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗 今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。既往史：无外伤、手术史。对 PG-NA过敏，预防接种史不详。个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大 精神创伤史，余无特殊病史。月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。家族史：否认家族遗性传病史。体格检查查体：T： .4 C； P： 87次/ 分；R: 20次/ 分；BP120/80mmHg一般状况 发育：正常营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌：无 其他: 无体位：平卧位 其他（无）步态：步入病房神志：清楚配合检查：查体合作精

3、品文档皮下出血：无毛发分布：无温度与湿度：正常弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结 全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部头颅大小：正常无畸形压痛：无包块：无凹陷：无其他：无眼眼睑：无浮肿 结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左2.5mm，右2.5mm对光反射：存在辐射反射：正常耳耳廊：无畸形外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无鼻外形：正常鼻窦压痛：无口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口： 正常舌：正常牙龈：无出血及溢脓牙列齐：正常扁桃体：无肿大咽:无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张气管：居中肝颈

4、静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大胸部胸廊：正常，乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块肺 视诊 运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙: 无增宽触诊 语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：两肺呈清音肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第 6 8、 10肋间移动度：右7.0 cm，左7.0 cm听诊：呼吸：正常 呼吸音：两肺呼吸音清啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常心视诊 心前区：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,无弥散性搏动触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧 0.5cm 震颤：无叩诊：心浊音界正常听诊：心率：8

5、7次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音额外心音：无心包摩擦音：无周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。腹部 视诊外形：平坦 腹式呼吸：存在 腹壁静脉曲张：无手术创痕：无脐：正常疝：无振水声：无腹部包块：未扪及肝脏：右肋下未触及肿大胆囊：右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy(-)脾脏：左肋下未触及肿大肾脏：未扪及，肾区无叩痛叩诊：肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间听诊肠鸣音：8次/分血管杂音：无生殖器未查肛门直肠未查脊柱四肢脊柱:无畸形棘突压痛:无活动度：正常四肢:双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反 射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。实验室及器械检查：缺专科检查：查体：T： .4 C； P： 87次/ 分；R: 20次/ 分；BP120/80mmHg|性病容，精 神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼 睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张， 中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊 音(+),肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。