脑梗塞护理查房改后

1、脑梗塞的护理查房脑梗塞的护理查房目的：目的：提高年轻护士对病情观察的能力提高年轻护士对病情观察的能力提高护士的专科护理水平提高护士的专科护理水平病情简介：病情简介：患者，陈记源，男性，患者，陈记源，男性，74岁。因岁。因“右右侧肢体无力侧肢体无力7小时，加重小时，加重1小时小时”拟拟“脑梗塞脑梗塞”收入院。入院时神志清，收入院。入院时神志清，双侧瞳孔等圆等大，双侧瞳孔等圆等大，D3.0mm，对，对光反射灵敏，测光反射灵敏，测T37，P88次次/分，分，R22次次/分，分，BP180/100mmHg。四肢。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右级，右上肢肌力上肢肌力4级，右

2、下肢肌力级，右下肢肌力1级。现患级。现患者肢体肌力有所下降，右上肢肌力者肢体肌力有所下降，右上肢肌力1级，右下肢肌力级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力5级。级。 辅助检查辅助检查CT、TCD血液检查血液检查B超、彩超、心超、彩超、心电图电图急诊头颅急诊头颅CT显示显示未见异常。未见异常。20/8复查头颅复查头颅CT左左侧额叶脑梗塞。侧额叶脑梗塞。TCD示脑动脉硬化示脑动脉硬化征。征。糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定6.17%。血脂：总胆。血脂：总胆固醇固醇5.69mol/L，高，高密度脂蛋白胆固醇密度脂蛋白胆固醇1.00mmol/L，低密，低密度脂蛋白胆固醇度脂蛋白胆固醇4.38

3、mmo/L，空腹，空腹血糖血糖7.4mmo/L。颈部彩超颈部彩超示双侧颈动示双侧颈动脉硬化并斑块形成。脉硬化并斑块形成。 心脏彩超示考虑冠心心脏彩超示考虑冠心病超声改变。病超声改变。心电图心电图显示心肌劳损。显示心肌劳损。B超超显示符合脂肪肝显示符合脂肪肝超声改变，考虑胆囊超声改变，考虑胆囊多发息肉可能。多发息肉可能。长期医嘱：长期医嘱：1、低流量吸氧、低流量吸氧2、ivdirp：血塞通、丁咯地尔、胞磷胆碱：血塞通、丁咯地尔、胞磷胆碱3、P.O：甲钴胺分散片、阿司匹林肠溶片、：甲钴胺分散片、阿司匹林肠溶片、奥美拉唑肠溶片、阿托伐他汀钙胶囊奥美拉唑肠溶片、阿托伐他汀钙胶囊4、iH：低分子肝素钙：

4、低分子肝素钙5、电脑血糖监测、电脑血糖监测qid6、物理理疗、物理理疗脑梗塞的病因：脑梗塞的病因： 脑梗塞的发病机制：脑梗塞的发病机制：20/8CT显示：显示：低密度灶低密度灶19/8 CT显示：显示：未见异常未见异常思考题：思考题：12345护理评估？护理评估？溶栓治疗？溶栓治疗？特殊用药？特殊用药？如何降压？如何降压？饮食护理？饮食护理？病情观察病情观察意识意识清醒清醒嗜睡嗜睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷定向力正常，感应敏锐，思维和情感活动正常，语言流畅，表达能力良好定向力正常，感应敏锐，思维和情感活动正常，语言流畅，表达能力良好 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态是程度最

5、浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态 较嗜睡更深的意识障碍较嗜睡更深的意识障碍 随意活动消失，对疼痛刺激有反应随意活动消失，对疼痛刺激有反应 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失 病情观察瞳孔病情观察瞳孔正常瞳孔呈圆正常瞳孔呈圆形，两侧等大形，两侧等大等圆，位置居等圆，位置居中，边缘整齐；中，边缘整齐；在自然光线下，在自然光线下，直径为直径为2-5mm，调节反射两侧调节反射两侧相等。相等。提示脑疝提示脑疝病情观察病情观察肢体肌力肢体肌力012345完全瘫痪、肌力完全丧完全瘫痪、肌力完全丧可见肌肉轻微收缩但无肢体运动可见肌

6、肉轻微收缩但无肢体运动肢体可移动位置，但不能抬高肢体可移动位置，但不能抬高可抬起肢体但不能抵抗外力可抬起肢体但不能抵抗外力能做对抗阻力的运动，但肌力减弱能做对抗阻力的运动，但肌力减弱肌力正常肌力正常肌力判断肌力判断神经系统检查神经系统检查巴彬氏征巴彬氏征 患者入院患者入院时血压时血压180/100mmHg，属高血，属高血压的哪个级压的哪个级别？我们应别？我们应如何控制血如何控制血压？压？表表1 血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISH)病情观察病情观察血压血压类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻度）亚组：临界高血压2级高血压（中度）3

7、级高血压（重度）单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压120180140140-149801009090控制血压，使血压维持在比控制血压，使血压维持在比病人病前梢高的水平，一般病人病前梢高的水平，一般急性期不适用降压药，以免急性期不适用降压药，以免血压过低导致脑血流不足，血压过低导致脑血流不足，加重病情。加重病情。 患者入院时发病患者入院时发病7小时，小时，能否进行溶栓治疗？能否进行溶栓治疗？动、静脉溶栓总适应症动、静脉溶栓总适应症 1 1、 急性脑梗死；急性脑梗死；2 2、 发病发病4.54.5内（选择全身静脉内溶栓）内（选择全身静脉内溶栓）, ,发病在发病在4.5h-4.5h-6h6h以内

8、者（如怀疑为进展性卒中可延至以内者（如怀疑为进展性卒中可延至1212, ,基底动脉血基底动脉血栓可延至栓可延至4848）选择动脉内局部介入溶栓；）选择动脉内局部介入溶栓；3 3、 年龄年龄18-8018-80岁；岁；4 4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSSNIHSS在在722722分）；如有分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IVIV级。级。5 5、 无明显意识障碍无明显意识障碍, ,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉神志不应差于嗜睡

9、。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者血栓形成有意识障碍者, ,也可采用溶栓治疗。也可采用溶栓治疗。6 6、 脑无脑出血脑无脑出血, ,未见明显的与神经功能缺损相对应未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。7 7、 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 医生开了电脑血糖检测医生开了电脑血糖检测qid，血糖的正常值是多少？，血糖的正常值是多少？ 患者入院后予低流量的吸患者入院后予低流量的吸氧，如何跟做好安全用氧，如何跟做好安全用氧的教育？氧的教育？防震、防火、防热、防油防震、防火、防

10、热、防油注意不得自行调节氧流量注意不得自行调节氧流量患者使用阿司匹林、低分子肝素患者使用阿司匹林、低分子肝素钙等抗凝药物，应如何观察及注钙等抗凝药物，应如何观察及注意事项？意事项？患者入院前后患者入院前后CT检查检查3次的意义次的意义脑脑CT检查的意义：脑检查的意义：脑CT检查显示脑检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%89.2%，显示初期，显示初期脑出血脑出血的的准确率准确率100%。因此，早期。因此，早期CT检查有检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小时内，或梗塞灶小于小于8毫米，或病变在脑干和毫米，或病变在脑干和小脑小脑处，处，脑脑CT检查往往不能提供正确诊断。检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治必要时应在短期内复查，以免延误治疗。疗。 其他辅助检查的意义其他辅助检查的意义 心电图应作常规检查确定心电图应作常规检查确定心肌梗死心肌梗死、风心病、心律失常等证据脑栓塞可作风心