瞬时弹性记录仪（fibroscan）检测对肝纤维化的诊断价值及影响因素

1、 ， （） ： “ ： ， ， ， （ ） （一 ，） （，），（，）（一，）， ， ， （ ） 硕士学位论文 （，） （，） （ ，卢 ） （：一、），（庐一、），（一、户）曲 ， （尸） （） ， ， ；。硕士学位论文学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。除与外单位合作项目将予以明确方式规定外，本研究已发表与未发表成果的知识产权均归属南方医科大学。本人承诺承担本声明的法律效果。作者签

2、名：李林芳日期：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权第一军医大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于（请在以下相应方框内打“”）：、保密口，在年解密后适用本授权书。、不保密口。作者签名：钞依日期：年月日导师签名：丹蝣日期：年月日硕士学位论文厶刖青肝纤维化和肝硬化是慢性肝病长期活动后常见结局。及早发现重度肝纤维化或早期肝硬化并采取相应治疗措施极其重要。迄今为止，肝组织活检

3、仍是评价慢性肝病所致肝纤维化程度的“金标准”。但肝组织活检存在取样误差，同时也存在病理医师的主观差异性；肝硬化漏诊率达，另外，肝活检作为有创检查可能导致并发症，相关死亡率为，不便进行动态观察。寻找无创肝纤维化检查手段日益重要。瞬时弹性成像（）是一项无创的可重复性的测量肝组织纤维化程度的新方法。是建立在超声诊断基础上的快速、非侵袭性测量肝脏硬度的新技术，近年来风靡欧洲国家。其原理是将超声转换器探头放在右胸肋间隙，与肝右叶表面垂直，释放低振幅、低频率的振动波，从而产生一种弹性剪切波在肝组织中传播。脉冲回波超声可以通过检测波速来提供肝脏硬度信息（以为单位表示）。肝硬度信息的采集来源于肝脏内约的区域，

4、肝实质采集体积相当于肝活检所获得组织标本量的倍，因而比肝活检更具代表性。但固检测也有其局限性，国外报道近的受检者即使进行次测量后也不能获得有效的测量值，提示检测可能受到某些受检者特征及操作者主观因素的影响。国外报道超声诊断仪在诊断酒精性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎所导致的肝纤维化和肝硬化有着良好的诊断效果。但较少对于慢性乙型病毒性肝炎的研究。超声诊断仪已通过中国国家食品和药品监督管理局指定的检测中心的检测，于年月进入中国，本课题为探讨瞬时弹性记录仪检测的影响因素，并初步探讨对肝纤维化的诊断价值及与肝硬化并发症的关系。一、瞬时弹性记录仪检测肝纤维化影响因素及稳定性分析一、瞬时弹性记录仪检测肝纤维化影

5、响因素及稳定性分析我们利用对例健康人群、乙肝病毒携带者、慢性乙型肝炎、急性肝炎和肝硬化患者共进行次系列肝脏硬度测量。探讨瞬时弹性记录仪（）测量肝纤维化的成功率影响因素及其稳定性。研究对象和方法研究对象慢性乙型肝炎、乙肝病毒携带者、急性肝炎、肝硬化患者及健康人群共例，其中女性例（），平均年龄岁（岁）。慢性乙型肝炎例（），乙肝病毒携带者例（），急性肝炎例（），肝硬化例（），健康人群例（）。临床诊断标准参照年中国乙肝防治指南。记录受检者年龄、性别、体重指数体重（）身高（）及病史、肝功能评分及并发症；肝硬化诊断参照肝组织学检查或临床影像学诊断。其中例慢性乙型肝炎、例乙肝病毒携带者、例急性肝炎、例肝硬化

6、和例健康人群接受了至少次系列的检测。方法肝脏硬度的检测：圆为法国公司产品，检测方法参照用户手册。检测区域选择右侧腋前线至腋中线第、肋间，连续检测，要求成功检测次，取中位数为最终测定结果，并以弹性值（）表示。最终检测要求成功率大于，偏差值低于测量值中位数，才认为是可靠的测量。统计分析利用偏相关系数分析受检者特征对成功率的影响，利用多个独立样本非参数检验（ ）分析受检者疾病状态对成功率的影响；组内相关系数（）（一）；其中为方差分析中受检者，为方差分析中受检者之间误差）评价检测稳定性。采用硕士学位论文软件进行统计学分析。结果受检者特征对圆检测成功率的影响总测量次数是，平均成功率是；检测成功率在以下者

7、例（），其中例完全不能获得测量值（）。应用偏相关系数分析受检者特征对成功率的影响，高体重指数是降低检测成功率的唯一因素（偏相关系数严一，户），不同性别（偏相关系数，）、不同年龄的检测成功率（偏相关系数，一，）及不同疾病状态（工，卢）无差别（表、）。表卜不同特征人群检测成功率 表卜不同疾病状态圆检测成功率 检测肝脏纤维化稳定性评价不同的操作者和同一操作者的组内相关系数分别是和。同一操作者检测情况下，不同疾病状态稳定性均好。（表卜）一、瞬时弹性记录仪检测肝纤维化影响因素及稳定性分析表卜不同人群。检测组内相关系数 讨论体重指数是影响检测成功率的最主要因素，体重指数高的受检者检测成功率低，这与皮下脂肪

8、层减弱弹性波有关，使得对肝脏硬度的检测失败。年龄、性别及疾病状态对检测成功率无影响，提示检测成功率的影响因素少，大部分受检者可以获得弹性值乜，。检测的另一优点是其检测稳定性。组内相关系数（）主要应用于计量资料中观察一致性的测量，越接近于，表明检测一致性越好；一般认为，为一致性较好。本研究同时显示不同疾病状态对操作稳定性无影响，健康人群的检测稳定性稍差，其为，考虑可能与所检测的病例数少，并且对于受检者状况较接近时，组内相关系数（）不能正确的反映对检测手段评价的一致性。总之，操作简单，操作的稳定性好，测量值并不受很多因素的影响吣。可望广泛应用于临床。小结本研究旨在分析肝纤维扫描仪测量肝纤维化的成功

9、率影响因素及其稳定性。肝纤维扫描仪操作简单，体重指数是影响检测成功率的唯一因素，对大部分患者能得到弹性检测值。并且操作稳定性好，这些是广泛应用于临床的基础。硕士学位论文参考文献【】， ，： ，（）： 【】， （ ）： ，【】 ， ， ： ，（ ）：】金丕焕医学统计学】版上海：复旦大学出版社，二、瞬时弹性记录仪对肝肝纤维化的诊断价值二、瞬时弹性记录仪对肝纤维化的诊断价值我们利用对例肝组织活检的患者同时进行肝脏硬度测量，初步探讨瞬时弹性记录仪（）测量肝纤维化的价值。研究对象和方法：研究对象：慢性乙型肝炎（）患者共例，急性肝炎患者例，均经过肝组织活检，其中女性例（），平均年龄岁（岁）。临床诊断标准参

10、照年中国乙肝防治指南，记录受检者年龄、性别、病史和肝功能。例患者无法获得弹性值，并且例患者肝活检组织过碎。肝组织平均长度（），平均个汇管区（个），患者肝活检和纤维化扫描间隔的时间平均天（天）。方法：肝脏硬度的检测：固为法国公司产品，检测方法参照用户手册。检测区域选择右侧腋前线至腋中线第、肋间，连续检测，要求成功检测次，取中位数为最终测定结果，并以弹性值（）表示。最终检测要求成功率大于，偏差值低于测量值中位数，才认为是可靠的测量。肝活检：采用经皮肝组织穿刺活体组织检查术（负压吸引法），肝组织病理片由一个经验丰富的不了解患者病情及肝纤维扫描结果的肝脏病理医师完成。肝组织以有个汇管区以上为合格标本，

11、肝脏纤维化通过我国慢性肝炎病变的分期来划定（，无纤维化，汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留，纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化，早期肝硬化）。统计分析：硕士学位论文应用偏相关系数及等级相关系数分析评价弹性值与肝组织纤维化、肝组织炎症分级及肝组织脂肪变的关系，诊断价值由受试者工作曲线（曲线）（以灵敏度为纵轴，以误诊率为横轴，链接各点绘制曲线，然后计算曲线下的面积，面积越大，诊断价值越高）评价。采用 软件进行统计学分析。结果检测和肝脏活检病理结果比较分析肝纤维化平均弹性值 （ ），平均测量成功率（）（），不同的肝纤维化分期，曲线下面积均较大，提示对

12、各肝纤维化分期有诊断意义。不同肝纤维化分期曲线的面积一：童，翌罂疗图一不同肝组织纤维分期状态下。检测价值 ，曲线下的面积是（可信区间是：一）；，曲线下的面积是（可信区间是：一）；，曲线下的面积是（二、瞬时弹性记录仪对肝肝纤维化的诊断价值可信区间是：）；，曲线一的面积是（可信区间是：）不同肝脏纤维分期的患者的检测肝纤维化弹性值（表一）利用等级相关系数分析肝脏纤维化与检测弹性值的关系，提示肝脏纤维化与检测弹性值相关（，）。表不同肝组织纤维化分期状态下检测值 不同肝脏炎症分级的患者的检测肝纤维化弹性值（表）利用偏相关系数分析肝脏炎症与检测弹性值的关系。控制肝脏纤维化因素的影响后，肝脏弹性值与肝脏炎症

13、无关（偏相关系数，卢）。表不同肝组织炎症分级状态下。检测值 硕士学位论文不同肝组织脂肪变程度的患者的检测肝纤维化弹性值（表）利用偏相关系数分析肝脏脂肪变与检测弹性值的关系。肝脏弹性值与肝脏脂肪变无关（偏相关系数严一，）。表不同肝组织脂肪变程度状态下检测值 讨论迄今为止，肝组织活检仍是评价慢性肝病所致肝纤维化程度的“金标准”。但肝组织活检存在取样误差，同时也存在病理医师的主观差异性；肝硬化漏诊率达，另外，肝活检作为有创检查可能导致并发症，相关死亡率为，不便进行动态观察。寻找无创肝纤维化检查手段日益重要。瞬时弹性成像仪（）是新型的肝纤维化无创检测仪器，它对肝硬度信息的采集来源于肝脏内约 的区域，肝

14、实质采集体积相当于肝活检所获得组织标本量的倍，因而比肝活检更具代表性口。曲线（受试者工作特征）主要应用于临床中诊断试验的评价与比较。曲线下的面积越大，诊断价值越高。国外研究也表明：能精确的判断慢性丙型病毒性肝炎肝脏硬化程度山。控制肝脏组织纤维化的影响，利用偏相关系数分析提示肝组织炎症（偏相关系数，）及脂肪变（偏相关系数严一 ，）与弹性值无关。但国外报道弹性值与肝组织严重炎症有关口引。二、瞬时弹性记录仪对肝肝纤维化的诊断价值本研究显示检测对不同肝纤维化曲线下面积均较大，提示对各肝纤维化分期有诊断意义（图），并且通过等级相关分析，弹性值与肝纤维化分期有关（严，：苎）。初步研究表明弹性值对肝脏纤维化

15、有一定的诊断价值，并且肝组织炎症及肝脏脂肪变不影响弹性值。小结本部分旨在初步探讨瞬时弹性记录仪（）测量肝纤维化的价值。本研究提示肝纤维扫描仪对肝纤维诊断有一定的意义。肝组织脂肪变和炎症不影响肝脏弹性值。但因病例数少，未对肝纤维各期进行临界值的确定。参考文献】， ， ： （），（）】，（）：】 ， ， 】， （）：， ， 】，（）：， ，硕士学位论文 ，（）：】 ， ，（）： ， ，；（）：】， ， ： 【】 ， （），三、瞬时弹性记录仪对肝硬化并发症的关系三、瞬时弹性记录仪与肝硬化并发症的关系慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年发生率为，代偿期和失代偿期肝硬化的年病死率分别为和乜。肝硬化主要死于肝

16、硬化的相关并发症，例如肝细胞癌、上消化道大出血、腹水、肝性脑病等。因此，明确肝功能的严重程度及患者是否存在并发症尤其重要。现进一步探讨瞬时弹性记录仪（）与肝硬化并发症的关系。研究对象和方法：研究对象：乙肝肝硬化患者例，例未获得有效的弹性值，记录受检者年龄、性别、病史、肝功能评分及并发症；肝硬化诊断参照肝组织学检查或临床影像学诊断。方法：肝脏硬度的检测：固为法国公司产品，检测方法参照用户手册。检测区域选择右侧腋前线至腋中线第、肋间，连续检测，要求成功检测次，取中位数为最终测定结果，并以弹性值（）表示。最终检测要求成功率大于，偏差值低于测量值中位数，才认为是可靠的测量。部分患者进行了电子胃镜检查，

17、食管静脉曲张分级按照（表）。统计分析：利用两独立样本非参数检验（ ）检验两独立样本的差异性，利用检验分析多个样本的均数比较，应用受试者工作曲线（曲线）分析弹性值对食管胃底静脉曲张的诊断价值（以灵敏度为纵轴，以误诊率为横轴，链接各点绘制曲线，然后计算曲线下的面积，面积越大，诊断价值越高）；采用 软件进行统计学分析。结果硕士学位论文不同疾病状态受检者的检测肝纤维化弹性值（表）表食管静脉曲张分级表不同肝病状态下。检测值 肝功能状态评价以（）评分为标准，为级，分为级，分为级。不同肝硬化并发症病史的检测肝纤维化弹性值有腹水、肝性脑病、消化道出血并发症病史的肝纤维化弹性值较高（表）。三、瞬时弹性记录仪对肝

18、硬化并发症的关系表不同并发症患者的。检测值 检测对食管静脉曲张的诊断价值分析有例患者进行了电子胃镜检查，全部为住院患者，共进行了次系列肝脏弹性检测。不同食管静脉曲张的分级，曲线下面积均较小。不同食管静脉曲张曲线下的面积无曲张重度曲张扫一口一协土一图不同食管静脉曲张状态下检测价值 硕士学位论文 存在食管胃底静脉曲张，曲线下的面积是（可信区间是：一）；存在度以上食管胃底静脉曲张，曲线下的面积是（可信区间是：）。胆红素对检测肝纤维化弹性值的影响（表）对住院例胆红素高的患者进行弹性值的监测，弹性值是，经治疗后胆红素下降，弹性值为 。相关系数（），提示胆红素下降后，弹性值下降。表胆红素对弹性值的影响 讨

19、论慢性肝病肝纤维化进展使得肝脏合成、解毒功能减退，并且肝纤维化的进展导致肝脏结构重建，从而引起肝窦血流压力增加，导致门脉高压；最终发生腹水、食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症。将危及患者的生命。因此对肝硬化患者发生相关并发症的预测有一定的临床意义。此文研究结果提示有腹水、肝性脑病、消化道出血并发症病史及 分级高的患者肝纤维化弹性值较高。或许可以依此推测高弹性值的患者发生相关并发症的危险性增加。经过治疗，患者弹性值的下降，提示患者病情渐于稳定。因此可以依据肝纤维化扫描弹性值来监测患者病情变化。食管静脉曲张（）则是门脉高压最主要表现之一，常常是肝硬化诸多并发症和死亡的主要原因：肝功能代偿的肝硬化患者发生率约、伴有腹水的患者发生率可高达；肝硬化患者因食管静脉曲张出血（）而导致死亡发生率约；肝硬化一旦诊断，预期的的年发生率约，而一旦明三，瞬时弹性记录仪对肝硬化并发症的关系确存在，非选择患者的两年总体发生率约口。迄今，明确的状态很大程度上依靠上消化道内窥镜检查，但内窥镜检查是一种有创性检查，有一定的痛苦，且必须定期监测，病人依从性差，尤其是肝硬化失代偿期病人，而显著的漏诊可能导致预防性治疗的延误，严重者将威胁患者生命安全，因而，临床实践中有必要寻求无创性检查手段部分减少不必要内窥镜检查。国外有研究证明检测能有效预测肝硬化患者合并食管静脉曲张口。然而本研究结果相反，考虑原