经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症（作者：单位：邮编：）作者：张长江,任文杰,王明君,张 凯，李洪珂,董胜利，刘帅【摘要】目的探讨经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的安 全性和疗效。方法 本组36例确诊为单节段腰椎间盘突出症患者采用 局部麻醉，在C型臂X线机引导下采用经皮内镜椎间孔入路技术， 直视下气化切除压迫脊髓和神经根的变性突出的髓核组织，以达到脊髓和神经根减压和松解。采用视觉模拟评分法 （VAS）对术前、术后1 个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，同时采用改良MacNab标准进行疗效评价。结果 本组34例患者在术后症状即刻均有明显缓 解，2例患者症

2、状缓解不彻底。随访212个月，平均4个月，疗效 采用VAS评分评定，术后1个月及末次随访时与术前比较 VAS评分 均有显著统计学意义（P0.01）;采用改良MacNab标准评价：优23 例, 良8例，可5例。结论 应用经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出 症，是治疗腰椎间盘突出症的安全有效的微创手术，值得推广，但需 要严格掌握手术适应证。【关键词】 经皮;内镜;椎间孔;腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是严重危害人类健康、妨碍正常生活和工作的常见 病、多发病。保守治疗不能解除突出物对脊髓和神经根机械性压迫， 症状缓解后容易复发；尽管传统开放手术仍是目前临床治疗腰椎间盘 突出症的有效方法，但开放手术会无

3、法避免地给患者带来较大的创 伤，有时这种创伤本身会给患者造成严重的后果。自2007年12月至2009年1月我院应用经皮内镜下椎间盘切除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy ， PELD)经椎间孔入路治疗腰椎间盘 突出症36例，取得了较好的临床效果，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 本组36例，男21例，女15例，年龄1756岁, 平均41.5岁;病史2个月10.5年，平均9.5个月。本组患者均以腰 痛、下肢放射痛为首诊主诉，无腰椎间盘开放手术治疗史，且均为单 一节段突出；均经过保守治疗，且疗效不佳或症状持续加重，临床检 查主要阳性体征

4、为直腿抬高试验阳性，足背伸肌力减弱，下肢外侧皮肤感觉异常丄45或L5S1椎旁局部压痛、叩击痛并向下肢传导等。 突出椎间盘分布：L231例，L346例，L4517例，L5S1 12例。1.2影像学资料本组病例术前均常规拍腰椎正、侧位X线平片，L2、L3 L5/S1椎间盘CT和腰椎MRI检查，对明显腰痛的患者 另拍腰椎侧位动力X线片，排除腰椎滑脱和不稳。本组病例选择均 为单一平面突出，其中极外侧椎间盘突出5例，本组没有选择存在椎 间不稳或滑脱、椎管狭窄和2个以上椎间盘突出的患者。1.3方法1.3.1术前准备 术前仔细询问患者的病史，进行详细的体格检 查，认真阅读X线片、CT及MRI，分析病变部位与

5、临床症状及体征 相吻合程度，充分了解髂嵴与椎间隙的关系可帮助确定最佳穿刺入 路。根据腰椎正侧位X线片和CT或MRI进行相关角度和距离测量， 设计穿刺路径。132器械与设备Joimax椎间孔镜和配套手术工具、Ellman 射频机、Wolfe冷光源、摄像机及C型臂X线机。133手术方法 患者俯卧于可透X线的手术床上，术者在患者 患侧操作，内窥镜车、C型臂X线机位于患者的另一侧。根据 X线、 CT及MRI穿刺路经设计测量出穿刺点与后正中线的距离、角度和方向。术区皮肤消毒铺无菌巾，用1%利多卡因在穿刺点进行局部浸润 麻醉，用22号穿刺针透视下对准上关节突尖部外侧向椎间盘内穿刺， 正位透视针尖位于棘突正

6、中央，侧位位于椎间隙中后1/3处，退出针芯，经穿刺针向盘内注射美蓝、尤维显(2 ml : ml)混合液行髓核造影 和染色，观察是否诱发或加重术前症状，同时观察位正侧位观察髓核 造影形态及纤维环破情况。沿穿刺针插入导丝留置于盘内，退出穿刺 针，切开皮肤67 mm，沿导丝逐级进入扩张套管，直至最后插入直 径6.3 mm的工作套管，透视确定工作套管在椎间孔内，正位不越过 脊突中线，侧位在椎体间隙后1/3处。固定工作套管、连接显示及摄 像系统，调整白平衡、焦距和视野方位。把内镜插入工作套管内，先 进行冲洗，清除视野中的絮状软组织，观察视野中突出的间盘组织，用不同的抓钳由浅入深抓取被美蓝染色的病变髓核组

7、织，直至清晰的看到后纵韧带和神经根周围脂肪组织，必要时逐渐将工作套管向椎间 孔深处推进或向椎间孔外侧退出，用微型髓核钳取出游离脱出的髓核 组织，再用可屈双极电极在直视下行残存髓核组织消融，直至椎间孔内外镜下无明显蓝染的髓核组织为止。 射频消融同时用低温生理盐水 不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志是可清晰地看到神经 根减压松解的和随呼吸波动的硬膜旁的脂肪组织。撤出内镜，拔除工作套管，压迫止血，伤口可缝合一针，创可贴包扎创口，患者可自行 翻身仰卧并移动到平车上。134术后处理术后13天常规给予静脉脱水剂和抗生素治 疗，嘱患者直腿抬高和腰背肌锻炼，并酌情下床活动，46周内避免剧烈活动或重体力

8、劳动。135观察指标 疗效采用视觉模拟评分法（VAS）1对术前、术 后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，同时采用改良MacNab 标准进行疗效评价。1.4统计学处理 计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验， P 0.05为差异有统计学意义。2结果本组病例均在局部麻醉下顺利完成穿刺和工作套管置入，未发 生神经根和脊髓损伤，无腹腔脏器和重要血管损伤，无椎间隙感染等 并发症。全部患者在术后即刻均有疼痛缓解，26例患者直腿抬高试 验恢复正常，6例有明显改善，4例改善不明显。术后第2天，5例 患者感觉患侧小腿酸胀，7例小腿外侧或足背侧感觉麻木，均在 13 周内缓解；2例术后612周症状缓解不彻底，

9、为L45极外侧椎间盘 突出，复查CT和MRI显示，手术穿刺入路稍偏内侧，仍有部分突 出的椎间盘组织存在，经重新设计手术路径，第二次手术后症状缓解。 本组病例全部得到随访，随访 212个月，平均4个月。疗效采用 VAS评分评定，术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为(8.65 1.21)分、(3.16 ).53)分和(1.86 ).25)分，术后1个月及末次随访 时与术前比较差异均有显著统计学意义 (P0.01)。采用改良MacNab 标准评价：优23例，良8例，可5例。3讨论随着科技发展和脊柱生物力学研究的日益深入，腰椎间盘突出 症的外科治疗已由全椎板切除法-半椎板切除法-开窗法-MED

10、发展，目前正朝着尽量保持脊柱结构完整和稳定的无创与微创技术方向 发展2。常规开放手术由于采用后正中切口， 需要剥离椎旁肌肉及韧 带，较长时间的肌肉牵拉，部分黄韧带、小关节及椎板切除，以及神 经根和硬膜囊的牵拉，会促进硬膜外瘢痕的形成，有一定的并发症及 局限性3。后路MED微创手术与“开窗法”部分韧带和椎板切除)入 路相同，尽管采用更小的切口 (1.62.2 cm)通过扩张套管及套管牵张 器以减少肌肉的牵拉，仍需要切除黄韧带、一定量的骨性结构和牵拉 硬膜来显露的病变突出椎间盘，同样破坏了脊柱的基本结构，既没有 解决骨性结构切除的相关并发症，也不能避免硬膜外瘢痕的形成，若 疗效不佳或复发，再次手术

11、将变得异常困难4。经皮内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，是20世纪90年代中后期逐渐完善的较 先进的脊柱微创技术，它是利用一组特殊的设备和器械，经后外侧途 径，直接通过椎间孔安全三角区摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根减压和松解的方法。Yeung5，Mochida6,Ahn等3先后 报道了采用X线透视引导定位穿刺，局部麻醉下经椎间盘后外侧“安 全三角区”入路内镜直视下摘除椎间盘的方法，称为 YESS技术。该 手术技术易于掌握，适用于单纯椎间盘突出和部分脱垂病例，手术适应证相对较窄。2003年Hoogland

12、在YESS技术基础上进行扩展， 采用经椎间孔入路内镜直视下直接到达突出的椎间盘，可以摘除任何部位的突出间盘、探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔以及行走神经根 和出口神经根，这一技术被称为 THESSYS技术7。该技术采用局 部麻醉，经椎间孔入路，从硬膜囊的前方摘除突出的椎间盘，不需切 除黄韧带和椎板，不破坏脊柱的后方稳定性。我们采用THESS YS技术，综合了经皮椎间盘切吸技术、椎间盘内镜技术和射频消融技术 三者的优势，即应用经皮切吸穿刺技术建立工作通道，置入Joimax脊柱内镜，直视下用Ellman可屈曲射频电极消融病变突出的椎间盘 组织。Joimax内镜工作套管直径达6.5 mm，视野盲区小，

13、在直视下 可进行最大限度地去除视野内病变突出的髓核组织，减压充分彻底， 尤其是可以利用Ellman可弯曲的射频电极到达椎间盘背侧，因而可 以直接消融椎间盘背侧突出的髓核组织，手术时间短，手术过程几乎不出血，临床治疗效果明显提高。Ellman射频电极能使撕裂的纤维 环因热疗而修复，可使椎间盘纤维环组织皱缩，闭合纤维环裂隙，由 于射频的电极本身可以自我消毒灭菌，并且无需反复进出工作通道， 有效降低椎间隙感染发生率8。THESSYS技术采用局部麻醉，经椎间孔入路，从硬膜囊的前 方直接摘除突出的椎间盘，该手术技术无需肌肉剥离，不需切除黄韧 带和椎板，无需常规骨性切除到达椎间孔区域病变， 不破坏脊柱的后

14、 方稳定，其最大优点在于不侵入椎管无需牵拉脊髓硬膜和神经根，由于手术在直视下进行，因而能安全、方便、最大限度地去除病变髓核 组织，使脊髓和神经根得到充分减压9。本组36例患者均在局部麻 醉下完成手术，术中医生和患者一直在互动交谈，患者有任何不愉快 的感觉都能及时告诉医生，可有效监测手术减压过程中对脊髓和神经 根可能造成的损伤。与后路 MED技术或开放手术相比，该方法损伤 更小、更符合微创技术治疗理念。THESSYS技术学习曲线陡直，手术成败的关键取决于手术入 路的正确设计，由于穿刺定位要求精确度高，不可避免地增加了施术 者在X线暴露的次数和时间10。笔者体会是：术前认真阅读X线片、 CT及MR

15、I，充分了解手术节段椎间孔的形状和大小，以及髂嵴与椎 间隙的关系。根据腰椎正侧位 X线片和CT或MRI进行相关角度和 距离测量，设计精确的穿刺路径，是提高疗效的关键。本组2例极外 侧椎间盘突出症患者，术后症状缓解不彻底，复查CT和MRI显示神经根仍有部分突出物挤压，分析原因与手术穿刺入路不精确有关。 椎间孔的形状和大小对入路有明显的限制， 内镜下对椎间孔内的突出物很容易处理，只要操作得当，局限在椎间隙层面的椎间盘突出组织 可以被彻底消融或切除，如果突出的椎间盘组织向头侧或尾侧进入椎 管，可用Ellman可弯曲的射频电极进行消融，消融同时用低温生理 盐水不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志

16、是可清晰地看到 减压松解的神经根和随呼吸波动的硬膜旁脂肪组织。但由于手术视野有限，初学者难以准确定位和熟练消融，对该类型椎间盘突出的病例 采用经皮内镜椎间孔入路治疗应慎重。另外，由于髂骨的阻挡，给 L5S1椎间盘突出症的经皮内镜椎间孔入路治疗带来较大的困难， 若髂嵴过高，可考虑采用后侧关节突内侧缘椎板间隙入路的经皮脊柱 内镜技术，或MDE或小开窗手术来完成。【参考文献】1刘志雄骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准 北京：科学技术出版社，2005,335.2周跃，王建，初同伟，等.内窥镜下经横突间入路治疗椎 间孔外型腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(2) : 86-89.3 A

17、hn Y,Lee SH,Park WM,et al.Posterolateral percuta neous en doscopic lumbar foram ino tomy for L5S1 forami nal or lateral exit zone ste no sis.Tech ni cal noteNeurosurg,2003,99(Suppl 3):320-323.4章友桂，张健康，樊克文，等.后路显微内镜腰椎间盘切 除术的严重并发症分析中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(11): 519-520.5 Yeung AT,Tsou PM.Posterolateralendosc

18、opicexcision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complicati ons in 307 con secutive cases.Spi ne,2002,27(7):722-731.6 Mochida J,Nishimura K,Okuma M,et al.Percutaneous nu cleotomyin elite athletes.Jour nal of Spi nalDisorders,2001,14(2):159-164.7 Hoogla nd T,Schecke nbach C.Low-Dose chem onu cleolysis comb ined with per