跟骨骨折的术后护理

1、创一病区十一月份专科理论跟骨骨折的术后护理一、定义以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。跟骨为足的主要承重骨，是足纵弓的后侧支撑点，它与距骨协同承担足负重量的一半以上，跟骨的形态和位置对维持足的纵弓和负重，有极其重要的意义。跟骨可分为体部及跟结节；跟结节为跟腱附着点，有强大的蹠屈作用。跟骨体的上部有前，中、后3个关节面，与距骨相应关节面相对应，构成跟距关节。使足有内翻、外翻、内收，外展的活动。以适应往高低不平道路上行走。在跟骨的前内缘有载距突为支撑距骨体和颈的一部分，又为坚强的跟舟韧带附着部，支持距骨头承担体重，跟骨前端与骰骨构成跟骰关节。跟骨结节上缘与跟距关

2、节面成40左右的跟骨结节角为跟距关系正常与否的一个重要标志。跟骨骨折时，此角常变小，甚至呈负角，如不矫正，将降低腓肠肌的收缩力，而影响足的功能。 跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。二、常见原因跟骨骨折多为间接暴

3、力引起，由高处坠下足跟着地为跟骨骨折的最常见原因。由于坠地时，足常不能平衡着地，可导致不同部位的骨折。如由高坠地，身体重力沿胫骨经距骨向下传导至跟骨，则跟骨可被垂直压缩或劈裂骨折。如由高坠下足踝外翻足跟着地时，则可引起跟骨结节纵行骨折；内翻足跟着地时，可引起跟骨载距突骨折；若由高坠下足蹠屈着地时，可引起跟骨结节的横行撕脱；足的强力扭旋，可引起跟骨的前突部骨折。三、发病原因跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的 60% 。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。(1)跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。

4、(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折：为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的 1/3 ，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。(3)跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定 46 周。(4)跟骨前端骨折：较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍 X 线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定 46 周即可。(5)接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X 线片正面看

5、，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽;侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。四、发病机制1.垂直压力 约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。视坠落时足部的位置不同，其作用力的方向亦不一致，并显示不同的骨折类型，但基本上以压缩性骨折为主。此外尚依据作用力的强度及持续时间不同，其压缩的程度呈不一致性改变。2.直接撞击 为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。3.肌肉拉力 腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折，但后者罕

6、见。五、分型一般分为以下2型：1.关节外型 指不波及跟距关节的骨折，包括：(1)跟骨后结节骨折：又有纵形骨折、横形骨折及撕脱性骨折之分。(2)跟骨前结节骨折：如图所示，其骨折线穿过跟骨前结节。(3)载距突骨折：表现为跟骨之载距突呈断裂状，多伴有移位。(4)结节前方近跟距关节之骨折：实际上此处已波及关节，在处理上应注意。2.关节型骨折 视其形态及受损程度等又可分为以下4型：(1)舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。(2)压缩型(depression type)骨折：亦因纵向垂直外力所引起。(3)残株型(stump type)骨折：即波及距骰及跟距关节的纵(斜)向骨折。(4)粉碎

7、型(crush type)骨折：多由强烈的压缩暴力所致六、症状表现1.伤后足跟部疼痛，不能站立和负重。2.足跟横径增宽，可有内翻或外翻畸形。并有程度不等的肿胀和瘀血斑。3.可有前足增长和足纵弓低平，多有外踝下膨出，甚至足呈舟状畸形。4.足跟两侧挤压和足跟底部按压及沿跟骨纵轴扣压均有明显疼痛。5.踝关节背伸、蹠屈及内翻外翻活动，均有明显受限。6.跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失七、诊断患者足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。 X 线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据

8、骨的外形改变，结节 - 关节角的测量，来分析骨折的严重程度。仅个别病例需CT扫描或MRI检查。八、治疗方法1.非手术治疗(1)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动46周。待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎，促进肿胀消退。同时作功能锻炼。但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后。(2)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位46周。后结节骨折需固定于跖屈位。固定方法：无移位骨折一般不作固定。载距突骨折、跟骨前端骨折，仅用石膏托固定患足于中立位46周。对于跟骨结节关节角有影响的骨折，可用夹板固定：跟骨

9、两侧各置一棒形纸垫，用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定，前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板夹板作超踝关节固定，前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节之上缘，足底放一平足垫。一般固定68周。此种固定适用于跟骨结节横形骨折、接近跟距关节骨折及波及跟距关节而未用钢针固定者。如用钢针固定，可采用长腿石膏靴屈膝、足跖屈，4周后去钢针，改用短腿石膏靴再固定4周。(3) 60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折：采用功能疗法。即休息35天后用弹性绷带包扎局部，再作功能锻炼，同时辅以理疗按摩等。2.手术治疗(1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者：可在麻醉下用骨圆

10、针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位46周。(2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折：应行切开复位，加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位46周。(3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折：有人主张早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小腿石膏固定68周。(4)跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。九、术后护理 1心理护理 心理护理患者受伤后，惧怕手术，担心术后效果不好，通过讲解，使病人对此手术的方法、目的

11、有所了解，解除其疑虑心理，举例以前成功的手术病例，使患者增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。 2疼痛的护理 疼痛的护理跟骨骨折常疼痛较剧烈，指导患者作深呼吸运动，听音乐，看电视分散注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药物。术后保持病室清洁、安静，减少周围环境对病人的刺激。解除病人的紧张、焦虑和恐惧，以提高其痛阈，鼓励病人保持乐观情绪，增强战胜疾病的信心。 3患肢护理 术后适当抬高患足2030cm，注意肢体保暖，以促进静脉血液和淋巴液的回流，改善末梢循环，减轻局部肿胀。坐位时避免伤足下垂，在病情允许时，尽早开始患肢活动，也可使用理疗，促进水肿的消退。 4伤口护理 跟骨手术后渗血一般较多，术后保持床单清洁干

12、燥，室内空气流通；常规应用抗生素，预防伤口感染。增强患者的体质，及时治疗贫血、营养不良及诱发伤口感染的疾病，提高患者的抗抗能力。注意患者的全身情况。术后密切观察体温变化，对术后体温持续过高者，注意观察伤口情况，有无红肿、波动感，考虑伤口有感染的可能，立即报告医生，及时处理。引流管一般留置4872h，引流条24h，并观察引流量、色、质，防止因引流不畅而引起伤口内积血，导致伤口愈合不良。密切观察伤口周围皮肤颜色，如渗液较多，应及时更换辅料，保持伤口敷料清洁干燥，因血液是细菌良好的培养基，增加伤口感染的机会、。并应用脱水、活血、抗感染治疗，加强换药，必要时行清创植皮处理。如颜色变浅是皮肤坏死早期表现

13、，就要加强引流，强患肢活动，必要时拆除1 2针缝线，以减少张力。 5饮食的护理 骨折病人必须加强营养支持，增加人体抵抗力，以促进伤口的愈合，以达到促进骨愈合的目的。早期应进食清淡易消化的食物，多食新鲜的蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激性食物。骨折中后期，指导其食高蛋白、高维生素、含粗纤维及含钙量高的食物，如瘦肉、鸡蛋、骨头汤、牛奶、虾米等。 6 康复功能锻炼 要鼓励患者战胜术后因疼痛而不敢活动的恐惧心理，使每例患者明确加强康复期功能锻炼是手术成功的一个重要环节，它既可防止肌肉萎缩、关节僵硬，又可促进骨折愈合，加速功能恢复。一般术后24h即鼓励并指导患者做患肢足趾和踝关节的伸屈活动，特别是跖屈锻炼，对

14、恢复和维持足的纵弓有重要意义。第2天开始主动活动踝关节，加强踝关节的各项自主锻炼，腓长肌及股四头肌舒缩功能锻炼。术后1周，开始膝关节屈曲练习。23周后扶拐下地不负重练习，术后23个月后根据X线摄片情况进行负重行走。功能锻炼要循序渐进，要防止不正确的过度运动。锻炼时间以感到疲劳为度，同时应关注患者的心理状况，经常适度鼓励、表扬患者，给其以心理支持。 7 出院后护理 出院后应及时开展患侧踝关节的主动身躯活动以锻炼踝关节，并开始进行足的内外翻的活动以锻炼距下关节。练习股四头肌和小腿三头肌的等长和等张收缩以防止下肢的萎缩。如单足骨折2周可下地不负重行走，单足及双足需3个月下地负重行走，术后1年骨折愈合后，取出内固定物。 讨论跟骨骨折是临床上最常见的骨折之一，占全身骨折的1一2，而跟骨关节内骨折约占75，常遗留后遗症，致残率高达3O。对波及距下关节面的跟骨骨折，其治疗方法的选择存在诸多争议，随着对跟骨骨折深入理解， 医疗技术水平的提高，以及新型钢板材料的出现，