aha首部脑卒中康复指南杜玉英(115页)

1、成人脑卒中康复指南（1-15页）-杜玉英来自于美国心脏协会/美国卒中协会的专业医疗团队的指南该指南通过美国物理医学与康复医学院和美国康复协会许可。原文第1页美国神经协会肯定了这一指南的价值，并且将其作为神经病学的教学工具。并且美国康复医学协会也肯定了此指南的教学价值。目的-这个指南的目的是为成人脑卒中康复提高一个最好的临床实践的大纲。方法-写作小组成员由委员会主席根据他们在相关工作的最高领域的工作提名的，并且是被美国心脏协会卒中委员会科学命题监管协会和美国原稿监管协会认可的。这个小组通过使用电脑搜索2014年以来的关于医学文献复习了关于成人的相关文章。这些证据是被按照美国心脏协会的上下文结构而

2、组织整理的，并且根据美国心脏病学的心脏协会学院的连接点而分类的，并且补充了aha确定证据水平的分类方法。这个指南经历了aha内外同行的评审，此指南在aha科学公告和协调委员会考虑和批准之前经历了科学声明监督委员会和卒中委员会领导阶层的评审。结果-脑卒中康复需要一个强大团队持续、整体的努力，包括患者和他/她的目标，家庭、朋友、其他看护者（例如私人陪护）、医生、护士、专业的物理治疗师、言语治疗师、娱乐治疗师、心理医生、营养师、社工和其他人。沟通和协调在这个团队成员中是最重要的，在这个指南中，团队的沟通和协调能达到最有效的康复。如果没有沟通和协调，只是孤立的努力去康复脑卒中患者，可能不能挖掘出患者最

3、大的恢复潜能。aha尽最大努力去避免目前存在的和潜在的同行之间的矛盾，来达到一个和这个团队中的个人、专家、业余爱好者都无关的结果。特别是，所有编辑此指南的成员要求完全递交一份公开调查卷来呈现所有已经存在的或者潜在出现的可同行间的矛盾。 这个指南在2016年1月4日得到美国aha社会公告和协调委员会的认可,并且在2016年2月23日得到了美国aha执行委员会的认可。这份指南已经可以通过“指南和声明”或者“主题浏览”区域在http：//statements网址上搜到。如果需要购买可电话843-216-2533，或者给kelle.ramsay发邮件。aha

4、要求此指南被以下人员引用，他们代表了aha卒中委员会、心血管和卒中护理协会、临床心脏病学委员会、照顾治疗和效果研究委员会。这个指南是来自于aha的成人脑卒中康复的专业医疗保健指南。来自于aha科学声明里的每一个专家同行的评论都是受aha科学运作办公室的指挥。如想更多的了解aha声明和指南发生请访问/statements.搜索“指南和声明”下拉菜单然后单击出版发展。权限：没有aha的许可不得复制、修改、增加或者将这个指南分配获得许可的说明在/heartorg/general/copyright-perm

5、ission-guidelines_ucm_300404_article.jsp.链接到请求复制权表格会显示在这一页的右面。原文第2页结论-随着医疗系统的发展对医疗保健改革努力的回应，后期医疗康复常常被认为是昂贵的医疗要求修整，但是没有得到临床效果的公认和减少患病危险的能力是由于固定的、消极的、没有自主运动、自主功能的减少造成的。提供综合康复治疗措施，包括充值的资源、药物和持续的治疗是脑卒中康复的本质，并应该优先考虑这些重新设计工作。 关键词：aha科学声明；锻炼；轻度偏瘫；恢复功能；康复；脑卒中在2000和2010年期间，美国的脑卒中死亡的相对速度下降了35.8%。然而，每年脑卒中影响着近8

6、0万人，这些幸存的直接结果就是经历着持续的日常生活困难。超过三分之二的幸存者在住院治疗后接受着康复治疗。尽管脑卒中中心在发展，在改良系统去识别脑卒中的症状和迅速的转运，仅有部分急性脑卒中患者接受了溶栓治疗，并且他们中的很多人仍然遗留了功能残障。因此，有效的脑卒中康复很可能是脑卒中患者为了可预测的为了治疗延续的关键。尽管，大量的资源用于脑卒中康复和护理，但是在过去10年左右，这个领域的大规模、严谨的临床实验数据还是很少。因此，距离脑卒中康复的循证医学还有很大的距离，那些实验设计欠严谨的小实验提供了仅有的数据，并且在一些情况下，尽管是这些数据也不能被采用。某些脑卒中康复是很好的建立在临床实践和规范

7、的护理上，那也不可能直接作为随机临床试验，例如，物理治疗的规定是在早期脑卒中伴有步行障碍的患者。以此，实践指南可能会依赖混合的证据和共识。希望随着时间的推移，基于严谨证据推荐的比例会增加。aha在这个指南中就证据的级别和水平构建了框架，见表1和表2.表1 证据的推荐级别i类等级有益风险程序/治疗应该被执行或者推荐iia类等级有益风险附加了有目标的研究程序/治疗是合理的iib类等级有益风险附加了广泛的研究，这些研究数据可能有帮助程序/治疗可能被考虑iii类等级没有益处或者有危害程序/实验治疗没有益处没有帮助没有证据有益处有伤害超过了益处的代价或者有伤害对患者有伤害a类证据多种人群的评估数据来源于

8、多种随机临床试验或者meta分析推荐的治疗是有效的充分的证据来源于多种随机临床试验或者meta分析推荐有利于治疗在多种随机临床试验或者meta分析中有存在争议的证据治疗的有效性没有被确定在多种随机临床试验或者meta分析中存在很多争议的证据治疗是无效的，甚至是有害的充分的证据来源于多种随机临床试验或者meta分析b类证据有限人群的评估数据仅源于随机试验或者非随机研究推荐的治疗是有效的证据来源于单一的随机临床试验或者非随机研究推荐对治疗是有利的来源于单一的随机临床试验或者非随机研究的有些证据存在争议推荐的有效性未被确定来源于单一的随机临床试验或者非随机研究的很多证据存在争议推荐是无效的或者是有害

9、的证据来源于单一的随机临床试验或者非随机研究c类证据非常有限的人群评估只是对专家意见、病例研究、或者标准治疗有统一意见推荐的治疗是有效的仅有专家意见、病例研究或者标准治疗推荐的治疗是有效的仅有分散的专家意见、病例研究或者标准治疗推荐的治疗是无效的仅有分散的专家意见、病例研究或者标准治疗推荐是无效的或者是有害的仅有专家意见、病例研究或者标准治疗建议书写推荐应该被推荐被提议是有效的是可行的这个推荐可能是有效的可能无效治疗的有效性尚未很好的确定无效有害相比有效的措辞a优于b被推荐治疗a的选择应该超过ba可能优于b被推荐对治疗a的选择超过b是可行的不应该被推荐是无效的有潜在的危害引起的伤害和过度的患病

10、率和死亡率有关不应该被推荐表2 使用aha/asa指南证据级别和推荐级别的定义i类证据推荐的治疗是有用的或者有效的ii类证据推荐的有效的治疗中存在有争议的证据iia类证据证据的分量是支持治疗的iib类证据证据的有效性没有被很好的确定iii类证据证据是无效的或者是有害的治疗的推荐a级证据数据来源于多种随机临床试验或者meta分析b级证据数据来源于单一随机临床试验或者非随机研究c级证据统一的专家意见、病例研究、或者标准治疗诊断的推荐a级证据数据来源于前瞻性研究，这个研究是一个不知情的鉴别员使用了推荐的标准应用b级证据数据来源于单一的a级研究，一个病例-对照研究，或者是一个知情的鉴别员使用了推荐的标

11、准应用c级证据专家意见aha/asa发布的脑卒中指南我们将这个指南分为5个主要部分：（1）脑卒中康复方案，包括系统部分（例如，组织，护理级别）；（2）脑卒中预防和并发症的医学管理，这些也可以参考别的已经公布的指南（例如，高血压）；（3）脑卒中评定，专注于icf的功能评定。（4）感觉障碍和运动障碍的治疗，集中在icf的活动水平；（5）转诊和社区康复，主要专注在icf的参与级别。从本质上来讲，发表的指南是对于在特定时间点和现有的证据基础下的临床实践的一种体现。随着（我们）不断获得新信息，最好的实践也会随之飞快地变化，指南的使用者有责任记住临床实践不断变化的性质。同样重要的是，没有那个指南可以代替一

12、个有经验的医师对病人仔细的评估（治疗），这也正是医学文学和理学的交汇。指南汇总起来的正确性并不代表某特定个人的最佳护理（治疗），因此个人化的治疗是需要的，不能一概而论。我们受益于出版的老兵事务防御部脑卒中康复指南和一些之前的aha脑卒中相关指南。即便当前的指南是基于最新的工作，它也一定反应了之前指南的精髓。因为脑卒中从根本上讲是慢性疾病，所以我们试图将整个康复进程从医院的急症护理扩散到与社区的重新整合。正式康复的结束（通常在脑卒中发生的3-4个月）不代表恢复过程的结束。在很多方面，脑卒中在医学上被当作一个临时或者短暂的疾病处理而非一个保证急性事件之后监控的慢性疾病处理。现在，在很多领域需求仍未

13、得到满足，这包括社会重新整合，健康相关的生活平等，活动的维护和自我效能（例如对一个人进行某项行为的能力的信心）。在脑卒中发生1年之后，50%的患者显现出情感冷漠（apathy）；慢性脑卒中中疲劳时一种常见并且衰竭性的症状；社区生活的脑卒中患者的日常体育活动低；并且抑郁症状比较高。在脑卒中发生4年后，超过30%的患者报告持续的参与限制（例如自治，参与和实现社会角色的困难）康复项目脑卒中后康复护理组织（护理级别）原文第3页康复服务是急性脑卒中中功能恢复和达到独立性所被推广的首要机制。在美国，康复服务的排列布阵广泛广泛且多种多样的，主要变化在1）所使用的护理设置类型；2）持续时间，密度，和提供介入的

14、程度；3）特殊医疗，护理（nursing）和其他康复专业人员的参与程度。各种力量使得美国康复脑卒中服务的本质和组织近年来有很大程度的改变。这些力量包括医院和门诊护理提供的整合的提高，医疗和其它专业康复组织。以及最重要的力量来自联邦偿付费结构的不断改变（特别是医疗保险和医疗补助中心服务），这是对系统组织与结构的最主要的推动力。随着持续的医疗系统的联邦改变和最近对于“治疗细节”（episode of care）的重视，进一步系统级别的改变是不可避免的。“治疗细节”（episode of care）保证了美国医疗提供组织的整体性改变。在美国，脑卒中康复治疗的组织结构高度异质（不同种类）为测定治疗质量

15、（及时性，有效性，效率，安全，公平和病人为中心）带来了很大的挑战。在本质上的独特并且在某种角度上特异的美国脑卒中康复系统也为评估基于大范围证据基础的某种研究是否适用于整个系统带来了挑战。例如，记录关于脑卒中单元和其他层面的组织整合的职业间脑卒中治疗模型的优势的研究在欧洲和其它国家得到发展，然而其适用性在美国常常存疑。美国急性和急性后康复治疗组织原文第4页2010年美国心脏协会（aha）的科学陈述“脑卒中病人护理和跨学科康复治疗综述”对当前美国脑卒中康复治疗有非常好的回顾。我们简单地回顾了系统中非常重要的不同的脑卒中神经学以及康复治疗设置。（附录1）理性地，康复服务是由一个多学科团队提供的。多学

16、科团队包括在神经学，康复护理，作业理疗（ot），pt，和言语语言治疗（spt）有训练的医疗人员。这个团队由受到物理医学和康复训练的医师（物理医学和康复医师）或者是受到康复医学特定培训（或广泛获得相关证书）的神经学家来领导。其它有着重要作用的医疗专业人士包括社会工作者，心理学家，精神病医生和咨询师。急性住院（acute hospital stay）中所提供的医疗主要关注病人的急性稳定（acute stabilization），急性脑卒中疗法的提供和预防措施的启动。尽管康复理疗（ot/pt/slt）不是首要的，数据强烈显示康复的益处一旦病人准备好并且可以忍受（康复治疗）。美国脑卒中患者的急性照护的

17、核心特点在于简洁简练。缺血性中风（卒中）患者住院时长的中位数仅有4天。无论在住院期间康复治疗开始与否，病人应当在出院之前接受一个正式的评估（通常由ot/pt/slt服务机构执行）。出院程序也可能包括护理案例管理人员和社会工作者对于有可能影响转变的心理社会问题的评估。出院后提供的医疗服务被称为急性后护理服务（postacute care services），用于支持病人从医院到家的过渡（转变），追求达到功能恢复（身体机能）级别的最大化。除了ot/pt/slt提供的康复治疗，治疗也可能来自精神病医师或其他医师，康复护士，和护士助手。根据设置的不同，康复护理的密度也不同。最密集的康复治疗由住院康复机

18、构（irfs）提供，次密集的由专业护理机构（snfs）提供（主要提供“亚急性“康复）。ifrs 为需要密集，24小时全天，跨学科康复治疗的脑卒中患者提供医院级别的治疗，由医生直接监督管理。医疗保险（医疗保险和医疗补助中心）法规强调ifrs的准入资格应当被限于以下特点的病人：1）在合理时间内有显著提高的希望2）很有可能回归社区而不是被转移到snf机构或其它长期护理机构。医疗保险法规同时普遍规定ifr提供至少每周5天，每天至少3小时的康复治疗（定义为 pt，ot，和slt），并且每日医生问诊是典型的。注册护士需要不断的出现，并且通常持有康复护理的专业证书。irf从地理位置上说可以是急症救助医院的一

19、个明显可区分的单元或者独立的机构。snfs（专业护理机构）为需要日常日常专业护理或者康复服务的脑卒中患者提供康复治疗。snfs的准入可能限于以下某种特点的病人：1）康复团队认定病人没有达到全部或者部分的恢复；（或者）2）需要专业护士服务以保持病人状态或者阻止病情恶化。snfs要求每天最少8小时的护理，护理需要跟随医生的计划，尽管从没有医生直接督导管理的需要。地理位置上，snfs可以是独立运行的设施，但当位于现有的疗养院或医院之内时，snfs必须是可区分的机构（例如分开设计的侧翼，病区或者建筑）。疗养院（nursing home）为无法在社区生活的个人提供长期住宿照顾护理。许多居住在疗养院的个人

20、最初是以有医疗保险短期snf保险金进入疗养院。当专业护理不再需要，这些个人转变为长期护理（long term care）。医疗保险为每个专业护理（skilled nursing）提供最多100天的保险，但不包括长期护理（通常需要自掏腰包，或通过医疗补助项目的长期护理保险）。原文第5页长期急症治疗医院（longterm acute care hospitals）是另外一种提供急症后康复治疗的住院设置。长期急症治疗医院为有着复杂医学需求的脑卒中病患提供延伸的医学和康复的治疗。复杂医学需求来自急性和慢性症状的组合（例如呼吸机依赖护理和疼痛管理）。如此高需求的结果就是，这类机构必须能够提供平均时长至少

21、25天住院。因为这个要求，长期急症治疗医院为相对小部分但在增长的脑卒中患者提供治疗。对于在急症住院后回家的脑卒中患者，社区通过家庭医疗服务机构（hhca）或者门诊办公室和诊所提供康复治疗。康复治疗的密度可以在这两种种设置中大幅改变。对于在医疗保险项目中具备hhca服务的条件的患者，他们必须被医师证实“在家的”（由医疗保险和医疗补助服务中心定义为无能力离开家，除非接受医学治疗或者非常规的非医疗出行）。hhca主要提供专业护理和康复理疗（例如 ot，pt，slt），由护士督导管理的医疗援助也会提供一些有限的对于日常任务的协助。护理治疗围绕着医学和社会的需求，包含了能够为帮助病人在家中生活的而设计的

22、服务。当前，家庭医疗服务可以通过一个预支付系统进行报销，最多可以包含60天的服务。如果临床合理，这些服务可以延长。家庭医疗服务也可能在辅助生活机构或者其他团体之家中进行，但不会被报销如果所提供的服务和其他机构相重复.早期出院支持治疗（esd）对一些经过挑选的病患，早期转移到一个社区康复，对于正在进行的康复可能会到达和在住院康复相似的效果。esd治疗（护理）模型将住院治疗和社区服务联系起来，得到康复团队的支持后一部分患者可尽早回家。esd对于急性脑卒中患者的疗效是被“系统回顾”参与者所评价的。这个2012年的评论包括：为特定挑选的卒中患者提供的合理资源的esd服务可以减少长期依赖心，机构治疗的准

23、入和长期的住院时间。没有发现对于esd病患活着治疗提供者的情绪或者主观健康状态的负面影响。欧洲和澳大利亚新西兰主要研究学习esd，这些地方的医疗系统与美国不同，这些国家的平均卒中急性护理住院时长更长。所以对于美国的结论外推过程应当将这些区别考虑在内。由langhorne 等人实施和langhorne 和holmqvist更新的meta分析发现esd可以减少住院时长和不良事件（例如再住院率），同时可以提高独立和在家中生活的可能性。一些最近的系统评价也报告称卒中后esd与更短的住院治疗时间、总的医疗费用、制度的低风险、有利的功能恢复相关联。事实上，esd应该被用于轻到中度适合社区康复的脑卒中患者，

24、这不管对于康复还是照顾者都是可行的，并且能提供康复强度的等级。如果患者需要有技能的护理服务、医生有规律的接触、多个治疗师的干预，那么这些患者应该继续住院治疗。例如需要有技能的护理服务包括以下(并不仅限于以下)：膀胱直肠功能障碍皮肤破损或者有皮肤破损的高风险床上转移功能障碍生活自理能力障碍不能管理药物有营养不良高风险例如需要规律的内科医生接触，包括以下(并不仅限于以下)：没有内科合并症的最佳管理方法（例如，糖尿病、高血压）复杂的康复问题（例如，需要矫正、肌张力高、膀胱/直肠问题）疾病的急性期（但是并没有严重到不能康复治疗）疼痛管理问题。例如需要多种康复治疗的干预，包括以下(并不仅限于以下)：中到

25、重度的运动、感觉功能障碍，合并/或者认知功能障碍，合并/或者言语功能障碍门诊治疗需要患者使用辅具或者独立从家到医院。所有需要pt、ot、slt的门诊患者都必须是经过医生建立康复治疗方案后才可于门诊行相应的pt、ot、slt治疗。这些治疗方案必须是综合性的，必须由有资格的医疗机构执行。每30天，需要重新评估并且制定新的康复治疗方案。多种转换医疗对于脑卒中患者来说是特有的，尤其是姿势的摆放挑战着医疗人员、脑卒中患者和他们的陪护人员，在康复过程中需要长期持续的康复，避免不良失误。而且，脑卒中幸存者需要从药物治疗到社区治疗过度，包括回归工作（对于一部分患者）、休闲娱乐、适当的运动。患者出院后医疗转换到

26、社区康复。美国脑卒中急性期和恢复期康复的趋势原文第6页随着时间的改变，美国的脑卒中康复机构在响应联邦政府对脑卒中急性期和恢复期住院患者治疗的赔偿结构改变后也随之频繁的改变。当前，约70%的医疗保险受益人已经出院，因为急性卒中在接受多种康复治疗后使用慢性病医疗保险。在急性治疗的之后的第一种设置中，32%的卒中患者会被推荐到一家snf进行康复，22%被推荐到irf 机构，然后是15%到hhca机构。1990年代开始的医疗保险急症后护理报销政策的改变很大程度影响了利用模式，特别是对于hhca，在1997年采用期中付款系统后，2000年hhca的规章制度有了大范围的改变。snf（1998年），irf（

27、2002年）和长期急症护理医院的预支付系统的使用也对利用模式有所改变。在1996年和2003年之间，接受hhca护理的医疗保险卒中患者的比例下降了25%（从20%到15%），接受snf或者irf的比例基本不变。然而，在这期间，没有被推荐到任何急症后护理机构的患者比例从26%增加至31%，2006年的一项医疗保险数据分析称这个比例增加到了42%。尽管法定支付系统的改变对在哪里接受康复治疗有主要影响，一些其它的非临床因素也会影响急症后护理康复服务。地理变化会影响这些服务机构的使用，体现在急症后护理设置和监管的地方差异。每日住院人口（daily census），病例组合，教学状态，所有权，医院的城市

28、化和受医保服务的病人比例都会对急症后护理模式有所影响。从病人层面上讲，社会人口统计的因素（例如年龄，收入，种族，和生活条件）也会影响康复服务的类别和使用。研究者和政策制定者最感兴趣的是对于在不同康复设置下相比较于资源利用和成本的康复治疗效果 有一个更好的理解。研究结果显示，在出院后第一个被转入的机构（设置中），irf病人回归社区生活所占比例更高，功能性恢复最好；被转入snf或者护理之家的病人有更高的再住院率和更低的生存率。然而，这些研究有来自基于管理数据和有限的机构的数据的观察设计的局限。很重要地，大多数研究学习体现了非常不同的基准线，不同设置下的病人组成有很大的不。ifr病患有更有利的预后症

29、状，由于他们更年轻，更低的前中风残疾，更少的合并症和更好的看护人家人的支持；也因为他们有着更大的返回社区的潜能所以被选择进入ifr。这些不同阐述了推荐一个卒中患者到某个设置（机构）由一系列复杂的人口统计，临床和非临床因素决定，这些因素与病人的结果有不可避免的关联。这种内在混淆或者选择误差（channeling bias）已经通过复杂的统计方法解决了。然而，不确定性依旧存在，最终结果在何种程度上归因于未测量的因素（特别是卒中严重度和卒中前残疾（障碍）程度）。尽管有以上担忧，研究学习所显示的对于ifr的偏好的一致性建议符合irf条件的卒中患者应该更偏向于irf护理而非snf护理。推荐：卒中后康复护

30、理机构（护理级别）推荐级别证据级别对于任何符合急性期后续康复治疗标准的卒中患者，推荐尽量接受有组织、高协作、跨学科的综合治疗。ia对于任何符合院内康复设施治疗(irf)标准或有条件接受irf治疗的卒中患者，推荐优先考虑irf，而不是特护疗养院(snf)ib对于院外或家庭恢复治疗，推荐方式为以社区为依托，有组织、跨学科的康复治疗。ic对于低中度残疾患者，可考虑早期出院支持治疗(esd)iibb住院患者的康复干预有强有力地证据证明有组织的脑卒中治疗不仅能降低死亡率、长期残疾还能提高、恢复生活自理能力。很多小型的、随机临床实验研究的是急性期脑卒中的康复干预，只有大型的随机临床试验在研究脑卒中康复时集

31、中在慢性期恢复阶段。这个部分在脑卒中康复的护理和跨专业医疗方面更新了声明，并且更新了以前推荐的脑卒中患者住院康复阶段的医疗。尽管在脑卒中急性期病房有更高的护理级别，更早的脑卒中评估和治疗、更多的生理监测、康复病房（包括在欧洲的综合康复病房）仍然强调康复治疗，包括康复医师和联合医疗专业人员，这提升了跨专业职工的教育和训练，使得更多的患者和陪护人员参与到康复和更早的动员协议。脑卒中患者的结局和年龄、认知功能、自理能力有关，脑卒中的严重程度和急性期的处置、最终处置、功能水平有关。在最近几年，在有院内康复设施的机构（irfs）呆的时间逐渐减少，但是中到重度的脑卒中患者的满意度并没有减少，恢复的也许会更

32、快。在美国，2002年的对于康复的预付款数据显示从irfs到机构是增加的。原文第7页定期、高强度的急性康复对于脑卒中患者的功能结局恢复是很重要的，但仍然是有争议的。整体来说，一个2009年的meta分析表明，没有足够的证据来支持或者反驳卒中后每日早期康复和传统医疗的效果。最近的rct实验证实24小时内的高强度、极早期功能锻炼会降低患者3个月内获得良好预后的可能性。卒中后早期康复在全球很多指南都是推荐的。卒中后超早期康复的发现应该影响现在的指南，但是临床推荐只有通过未来的综合分析才能知道。这个唯一的证据评估卒中后的康复强度来源于irfs的亚急性康复的比较。一个222受试者参与的研究报道在irf康

33、定的急性期后的脑卒中患者活动得分比起那些在特护疗养院（snfs）或者回家/门诊康复的患者至少高8点多（最小监测变化的两倍）。一个由360位受试者参与的回顾性试验表明，那些每日大于3小时治疗的患者比起小于3小时治疗的患者功能获得更加明显，尽管是出血性脑卒中，左侧大脑受损的患者，更早和长期的在有康复设施的机构（irf）治疗和总的功能改善也是有关的。最终，互补的医疗技术效果在irf已经被学习。一个由274位受试者参与的临床随机试验，受试者接受针灸、pt或者两者均接受，当针灸增加到pt治疗时没发现明显的协调作用，尽管所有受试者均有功能获益。一项53位受试者参与的rct试验，受试者在传统治疗基础上接受了

34、躯体感觉刺激或者运动治疗，并没有发现能明显的提高平衡能力和生活自理能力。关于吞咽困难的证据；上肢的康复，包括上肢的活动（例如，日常生活活动能力，工具的使用），触觉、本体感觉；下肢的康复，包括移动（例如，运动）和平和协调能力康复；和认知功能障碍，半侧忽略，以上这些，读者都可以从这个康复指南中得到指导。推荐：住院患者的康复推荐级别证据级别住院的脑卒中患者如果可获得有组织、跨学科的诊疗，推荐尽早启动康复治疗。ia对于卒中后患者，推荐康复治疗达到患者预期收益，并匹配患者治疗耐受性。ib24小时内的高强度、极早期功能锻炼会降低患者3个月内获得良好预后的可能性，因此不推荐此类治疗。iiia并发症的预防和药

35、物管理压疮和挛缩的预防偏瘫患者感觉改变，增加了患者关节、肌肉挛缩、压疮的风险。压疮和缺血、老龄、大小便失禁有关。使用客观标准定期的进行皮肤评估，如braden量表在皮肤受损的预防是有价值的，并且应该定期进行皮肤的观察。卫生保健研究和质量机构（ahrq）建议尽可能减少减少患者皮肤摩擦，降低皮肤受压，提供减压气垫床，避免过度潮湿，并保证适度营养及水分防止皮肤破损。具体措施包括：按时翻身（每2小时），保持皮肤卫生，使用特制床垫和适合的轮椅坐垫预防皮肤破损。卒中后偏瘫，60%的患者在1年内换患侧关节会发生挛缩，腕关节的挛缩一般发生在手功能未恢复的患者。脑卒中患者1年内发生肘关节挛缩和患者在发病4个月内

36、有肌张力高有关。这些关节挛缩能引起疼痛和自我照顾困难，包括穿衣和个人卫生。很多临床推荐偏瘫侧的每日牵伸来避免挛缩，患者及家属应该被教会牵伸技术避免损失和活动最大效益。静息下手的夹板固定常常被用于预防腕关节和手指关节的挛缩，但是它们的有效性尚未确定。休息时佩戴夹板的有效性存在争议，例如，英国临床指南反对休息时使用夹板，但是国防临床推荐这一做法。休息时使用夹板结合其他的治疗，包括肉毒素在腕关节和指关节屈肌的注射可能会有效。脑卒中后早期，无论坐位还是站立位应尽可能每30分钟辅助患者偏瘫肩部做最大程度的外旋转能够有效预防肩关节的挛缩。尽管临床数据尚且存在争议，连续的牵伸或者可调节的夹板可能对腕关节和肘

37、关节的挛缩有效。对于因确定的肘关节屈肌挛缩导致的关节活动度受限，外科肱肌、肱桡肌、肱二头肌的松解是一个合理的选择。脑卒中患者踝关节趾屈挛缩会影响患者步态和安全，踝足矫形器在患者步态训练中能够改善患者步态，但也可能会预防偏瘫肢体踝关节挛缩的可能性。在夜晚屈曲坐位下（踝关节屈曲90度中立位）使用踝足矫形器或者辅助站立时使用踝足矫形器站立30分钟可能对踝关节挛缩有效。原文第8页预防挛缩与皮肤破裂的推荐推荐级别证据等级在患者住院康复期间，推荐使用客观标准进行皮肤状况评估，如braden量表。ic推荐尽可能减少患者皮肤摩擦，降低皮肤受压，提供减压气垫床，避免过度潮湿，并保证适度营养及水分防止皮肤破损。在

38、患者可以活动前，推荐定期翻身，保持皮肤卫生，使用特制床垫、轮椅坐垫。ic患者、工作人员及护理者均应接受防止皮肤破损教育。ic无论患者坐起或卧床，应尽可能每30分钟辅助患者偏瘫肩部做最大程度的外旋转。iiab对于缺乏有效手部运动的患者，可考虑使用手/腕部夹板，并辅以定期规律的拉伸训练。iibc可考虑使用石膏矫正法或静息调整夹板，以降低手肘和手腕低中度挛缩的可能性。iibc若患者存在肘部持续性挛缩伴疼痛，可考虑在肱肌、 肱桡肌或二头肌行手术松解。iibb可考虑夜间或辅助站立时使用静息脚踝夹板，该治疗或降低偏瘫肢体踝关节偏瘫的可能性。iibb预防深静脉血栓急性脑卒中患者由于肢体固定和活动的减少是引起

39、深静脉血栓和肺栓塞的高风险。预防深静脉血栓和肺栓塞无论在缺血性脑卒中还是出血性脑卒中都被分为药物预防和机械预防。预防性治疗主要根据脑卒中的类型和溶栓方案。治疗贯穿于整个康复阶段或者直到恢复运动之前，有一部分研究正在检验预防性治疗的最佳持续时间。对于中度功能障碍的脑卒中患者，从医院治疗回到家庭治疗后就不需要深静脉血栓的预防治疗了。对于转至snf治疗的脑卒中患者要持续康复治疗，具体预防性血栓的治疗时间由医生灵活运用。关于脑卒中患者深静脉血栓和肺栓塞的预防治疗在美国胸科治疗和预防血栓形成的第9版书已经很详细的描述。一项包含16个试验的meta分析涉，由23043个急性脑卒中患者使用不同的普通肝素预防

40、血栓和对照组做对照。大剂量的使用普通肝素（15000u/d）和血栓下降有关（or，0.49，95%ci：0.29-0.83），但是也增加了颅内出血的风险（or，3.86，95%ci：2.41-6.19），和颅外出血的风险（or，4.74，95%ci：2.88-7.78）.低剂量的普通肝素（15000u/d）也降低了血栓风险（or，0.17，95%ci：0.11-0.26），但是对于血栓因子无明显影响（or，0.83，95%ci：0.53-1.31），对于颅内出血和颅外出血的风险无明显增加（对于颅内出血or，1.67，95%ci：0.97-2.87对于颅外出血，or，1.58,95%ci0.89

41、-2.81）。调节剂量的低分子肝素既可以降低深静脉血栓的风险（or,0.07;95%ci，0.02-0.29），又可以降低肺栓塞的风险（or,0.44;95%ci，0.18-1.11），但是这些获益可以抵消颅内出血（or,2.01;95%ci，1.02-3.96）和颅外出血风险（or,1.78;95%ci，0.99-3.17）。预防剂量的低分子肝素（3000-6000iu/d）既可以降低深静脉血栓的风险（or,0.34;95%ci，0.19-0.59），又可以降低肺栓塞的风险（or,0.36;95%ci，0.15-0.87），并没有增加颅内出血（or,1.39;95%ci，0.53-3.67）

42、和颅外出血风险（or,1.44;95%ci，0.13-16）。总的来说，美国胸科第9版教材发现，无论使用普通肝素还是低分子肝素，比没有用抗凝药物者预计死亡率下降千分之12，然而没有一种预防治疗方式可以100%对这些人群（脑卒中）静脉血栓有效。一个包含9个试验，涉及3137个受试者的meta分析和cochrane系统回顾证实低分子肝素优于普通肝素。只有一项高治疗分析在急性期药物治疗受试者（非脑卒中）比较低分子肝素和普通肝素，证实低分子肝素在一个较低成本的治疗时有较少的并发症。间断或者持续的气压疗法通过作用在腓肠肌和血管可刺激血液流动。一项cochrane系统回顾包括2个试验177个受试者证实气压

43、疗法可以降低静脉血栓风险(or, 0.45; 95% ci, 0.191.10)，没有明显的降低死亡率 (or, 1.04; 95% ci, 0.372.89)。弹力袜被设计为可以通过压力梯度从踝关节向近心端改善血液循环。一项大型的rct试验，涉及2518个受试者的试验并没有发生弹力袜对静脉血栓或者肺栓塞有积极或者消极的效果，然而弹力袜能增加皮肤并发症， （相对危险系数rr, 4.18; 95% ci, 2.47.3)，使用cochrane系统回顾了两个试验包含2615个受试者证实并不能明显的降低深静脉血栓 (or, 0.88; 95% ci, 0.721.08) 或者死亡风险 (or, 1.

44、13; 95% ci, 0.871.47)。从弹力袜到间歇使用气压已经在很多小的研究证实（对于静脉血栓）没有积极或者消极的影响。在其他人群的研究正在弹力袜结合药物治疗可以明显的降低深静脉血栓 (or, 0.40; 95% ci, 0.250.65)。然而，使用弹力袜的治疗虽然有益但是会增加皮肤的并发症。原文第9页脑出血卒中使用预防剂量的抗凝不会增加出血风险，尽管证据级别都很低。有一项小型研究表明，脑出血患者在住院第2-4天住院期间使用预防剂量的肝素，并没有有害的或者有益的结果。这项研究提供了非常低质量的证据，脑出血卒中患者在早期使用预防剂量的肝素是安全的。比较普通肝素和低分子肝素的使用，间歇气

45、压和弹力袜的使用在脑出血卒中患者中无研究，因此推荐仍然用于那些缺血性脑卒中患者。预防深静脉血栓的推荐推荐级别证据等级对于缺血性卒中患者，应在患者急性期及康复期使用预防性肝素皮下注射治疗，或持续至患者可以活动。ia 对于缺血性卒中患者，可考虑优先使用预防剂量的低分子肝素防止深静脉血栓形成，而不是普通肝素。iiaa对于缺血性卒中患者，在急性住院期间使用间歇气压疗法的治疗收益高于无预防。iibb对于颅内出血患者，可考虑在2至4天期间使用预防性肝素皮下注射治疗。iibc对于颅内出血患者，可考虑优先使用预防剂量的低分子肝素防止深静脉血栓形成，而不是普通肝素。iibc对于颅内出血患者，在急性住院期间使用间

46、歇气压疗法的治疗收益高于无预防。iibc对于缺血性卒中患者，使用医用弹力袜无效。(iiib对于颅内出血患者，使用医用弹力袜无效。iiic治疗肠道不适及尿失禁大小便失禁是脑卒中后常见的问题，大约40%-60%的患者在脑卒中急性期有小便失禁，转运到医院后下降到25%。在脑卒中第1年，15%的患者会存在小便失禁。年龄，认知功能，运动功能障碍都是膀胱失禁的危险因素。脑卒中急性期约40%的患者排泄物失禁，到了康复期会下降到20%。年龄和功能障碍是脑卒中患者排泄物失禁的危险因素。小便失禁和死亡率有关，脑卒中3个月内需要家庭护理。好的一方面是，很多脑卒中患者的失禁都能恢复。因为皮肤破裂的危险，社会耻辱，护理

47、负担都和失禁有关，大小便失禁的管理成了康复过程中的关键部分。尽管存在大量的关于尿失禁的数据，公开发表的关于能改善失禁的治疗数据仍然很少。指南推荐，对于住院患者来说根据疾病控制的情况可在24小时内拔出导尿管，对所有住院患者都应该预防导尿管相关的尿路感染，这对于脑卒中来说不是特殊的。由pettersen和myint等人的研究报道，多学科推荐对于膀胱管理“最好的训练”，推荐用于中度脑卒中患者，这个研究成果了，但是因为实验设计的局限性只限于一般情况。它不能证实多学科的干预能对可见的改进负责。认知功能障碍影响着失禁和脑卒中的最终结果。有各种类型和原因的尿失禁，从到达厕所后的排尿意识障碍到因为失语导致的沟

48、通困难。我们不能确定任何一种排泄失禁的高质量的研究，以下推荐是根据成人一般人群。大小便失禁的推荐推荐级别证据级别推荐：对于急性脑卒中住院患者评估膀胱功能应掌握患者卒中前的泌尿系统病史ib对于存在尿失禁或尿潴留的患者，推荐在患者排尿后进行膀胱检查。ib可考虑在排尿时评估患者认知意识。iiab推荐卒中患者在急性期入院24小时内移除导尿管ib可考虑使用以下方式改善卒中患者尿失禁情况iiab促进排尿盆底肌锻炼可考虑评估急性卒中患者以下入院后肠道功能情况iibc脑卒中前大便性状、大便频率、大便时间卒中前的肠道护理情况原文第10页评估、预防、治疗偏瘫患者的肩痛肩痛在脑卒中后是很常见的，脑卒中后第1年的发病

49、率在1%-22%。流行病学报道，肩痛依据疼痛的剧烈程度和定义不同，肩痛的类型在在5%-84%之间。脑卒中后肩痛的发生和肩关节半脱位和肩关节运动功能障碍有关。重要的是，这两项因素有协同作用，提示运动功能障碍可能是更重要的因素。然而，运动功能障碍并不能预测缺血性脑卒中后患者肩关节疼痛的程度。有些患者，痉挛状态也会导致肩关节疼痛，尽管它们之间的因果关系还没被确定。其他可能引起肩痛的因素，包括年龄、左侧偏瘫、触觉障碍、疼痛肢体的本体感觉障碍、早期疼痛合并症、早期抱怨疼痛、减少肩关节被动外展、肩关节外旋，一个正面碰撞的迹象（肩痛伴随被动的内旋外展），柔和的去触诊肱二头肌和冈上肌。偏瘫者肩痛是多方面因素造

50、成的。疼痛和肩关节软组织损伤、异常的关节活动、疼痛的敏感有关。三分之一的急性脑卒中患者在进入康复时超声对偏瘫侧肩关节都会发现异常，包括肱二头肌渗出液或者滑囊积液；肱二头肌病变，冈上肌、肩胛下肌肉、回旋肌撕裂。这些发现在偏瘫侧肩关节较非偏瘫侧肩关节多，在那些更严重的偏瘫患者会有肩关节半脱位、肌肉痉挛、关节活动受限、肩关节疼痛。频繁的超声下发现偏瘫侧肩关节的异常增加了康复过程中更多更严重的运动障碍。尽管发现急性期脑卒中患者偏瘫侧肩痛和超声下发现肩关节异常有关，但是这种关系并未确立。在急性期、慢性期脑卒中偏瘫侧肩痛患者，影像学上肩关节软组织损伤和疼痛的程度没有关系。脑卒中相关的偏瘫伴随疼痛证明了在确

51、定康复阶段要改变运动模式。在脑卒中急性期阶段，疼痛和肩关节半脱位有关。在脑卒中慢性期偏瘫侧肩痛和滑囊僵硬、休息时肩关节的位置摆放不当有关。和那些没有随意运动的患者相比较，使用疼痛的偏瘫侧肩关节活动在核磁上显示会增加肩关节软组织损伤，认为过度的活动会促进损伤。然而，改变运动和患者偏瘫侧肩痛的关系并没有确立。例如，肩关节活动可以改善肌肉痉挛，然而在降低降低痉挛和疼痛得分或者降低肩关节半脱位之间有没有明显的相关性，因此物理运动可以改变肩关节疼痛已经受到质疑。最近有证据表明，肩关节疼痛和周围性疼痛和中枢性疼痛都有关系。脑卒中患者有肩关节疼痛的患者较没有肩痛者比较更多的伴有躯体感觉功能改变、运动觉下降。

52、肩痛患者有更高的热痛阈值和更低的压力疼痛阈值。soo hoo和他的同事发现较低的压力阈值会影响、较少影像肩痛。躯体感觉对偏瘫侧肩痛一侧和肩不痛的一侧影响不同。尽管偏瘫性肩痛的诊断截然不同，但是复杂的局部疼痛综合症（也称为肩手综合症），是以痛觉敏感为特点，包括是肩痛是一个关键因素。因此越来越多的人更加承认偏瘫性肩痛是由生物力学、中枢神经、局部组织异常构成的复杂的临床综合症。预防和治疗脑卒中相关的肩痛包括，正确的体位摆放、维持肩关节的活动范围、运动再训练。对于轮椅上的患者，轮椅桌、肘托可能对正确的体位摆放有作用，能够减轻肩痛和肩关节半脱位。有些人认为持续积极的被动关节活动会降低或者减轻肩关节的问题

53、，但是也有证据支持或者反对这一观点。积极的肩关节活动如果处理不当可能带来的弊端超过好处。使用肩带，尤其不行训练时佩戴肩带会减少牵引力带来的肩关节损伤，应该避免使用滑轮练习。研究热点已经集中在肩痛的辅助治疗，包括束带、针灸、神经肌肉电刺激。也有小型的rct试验结果表明佩戴肩带可以预防脑卒中后肩痛。每一项研究都使用了不同的捆扎（ 贴扎）技术，测量了不同的疼痛结果。在这些试验中最大的试验由pandian和其他人，随机使用162例急性脑卒中患者使用肩关节贴扎或者虚假贴扎。30天后受试者在疼痛程度和疼痛得分有不同的趋势，但是并没有统计学或者临床意义。目前，没有充分的证据支持或者反对使用肩带（贴扎）技术来

54、预防偏瘫患者肩痛的效果。针灸结合标准运动治疗对脑卒中肩痛患者可能是安全有效的。lee和他的同事最近就这一主题进行了系统分析，他们发现7个rct试验全部表明针灸对肩痛有效。然而，因为试验的局限性，他们并没有做出推荐性的结论。不同类型的电刺激被评估可以治疗偏瘫性肩痛，包括经皮神经电刺激（tens）和神经肌肉电刺激（nmes）。这些形式没有被充分的评估，而且他们治疗肩痛的效果不确定。原文第11页。最大的rct试验表明神经肌肉电刺激（nmes）对急性脑卒中患者肩痛无效，然而在这项研究中疼痛并不是主要的监测结果。顺从性的受用皮肤表面的nmes在这项研究中是变量，而且，经皮电刺激比肌肉电刺激更不能接受。使

55、用4个电极片，每日6小时，持续6周的肌肉电刺激，在2项非盲试验中表明有效。疼痛在试验组在治疗以及治疗12个月后不同，肌肉电刺激在少数的慢性期脑卒中患者更有效（定义为在这项研究中脑卒中后77个月）。尽管完全皮下肌肉电刺激对偏瘫患者疼痛的治疗已经很成熟，没有充分的数据来支持是有效的。肱盂关节或者肩峰下注射皮质类固醇是治疗肩痛的常见方法。有效的研究在使用注射类固醇治疗偏瘫性肩痛。多个观察性研究表明肱盂关节或者肩峰下注射皮质类固醇可以减轻偏瘫导致的肩痛，但是从长远来看并没有证实疼痛可以减轻。这些注射较标准治疗可以减轻短时间的肩痛。只有两项关于局部注射治疗肩痛的随机试验。snels和他的同事试验表明肱盂

56、关节注射类固醇对减轻肩关节疼痛没有明显的效果。相反，rah和其他人试验表明，局部注射皮质醇激素和使用安慰剂比较可以明显的减轻肩痛。在后期试验，rah等人只选择了超声下证实了肩关节存在病理性异常的患者。肩部肌肉局部注射肉毒素对管理肩痛有不同的结果。de boer和他的同事试验表明对于肱二头肌到肩胛下肌局部注射肉毒素对肩痛没有影响，然而，yelnick和他的同事试验表明对肩关节痉挛型疼痛的治疗有明显效果。有些研究者表明，在胸大肌、肱二头肌处注射肉毒后可以减轻肩关节的疼痛和肩关节的运动，但是其他人发现在胸大肌注射肉毒素并没有改变疼痛。lim等人发现在胸大肌、冈下肌、肩胛下肌处注射肉毒素，比在肱盂关节注射类固醇优越。肉毒素的局部注射可能会降低肩关节痉挛和疼痛，这和肌肉痉挛相关的关节活动受限有关，但是一般来说并没有充分的减轻肩痛。外科的胸大肌、背阔肌、大圆机、肩胛下肌肌腱切断术可能会减轻严重偏瘫和肩关节活动受限患者的肩痛。临床证据表明中枢性疼痛和感觉改变、感觉过敏、神经调节的药物管理有关。推荐：评估、预防、治疗偏瘫患者的肩痛推荐级别证据级别患者及家庭对脑卒中后患者肩痛的教育和护理（例如：转移），尤其是转诊前或转诊时的护理。ic局部注射肉毒素对降低偏瘫肩关节很高的肌张力有用。iiaa一项神经因子调节药物的实验对伴有偏瘫侧肩痛的患者是可行的，这些患