穿刺引流延迟冲洗治疗慢性硬膜下血肿附72例报告

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减穿刺引流延迟冲洗治疗慢性硬膜下血肿（附72例报告）（作者：单位：邮编：）慢性硬膜下血肿（CSDH ）是神经外科常见病。钻孔引流 因简单有效，损伤小，治愈率高而被广泛采用，是目前普遍认可的治 疗慢性硬膜下血肿的首选方法，但仍存在 3 %7%的复发率17。 我科于2004年10月2009年12月在此基础上改用微创穿刺针引 流、延迟冲洗治疗72例，现总结报告如下：一临床资料一般资料男48例，女24例，年龄2775岁，平均68岁,其中 年轻组（60岁）24例，老年组（60岁）48例。2.受伤病因：摔伤48 例，打击伤6例，交通事故10例，原因不明4例，凝血机制障碍或

2、 血小板减少症各2例。3.病程：最短21天，最长12个月。4血肿部 位：右侧34例，左侧32例，双侧6例。5.血肿范围：额颞顶40 例, 额顶18例，额颞8例，颞顶6例。6.临床表现：头痛、恶心、呕吐 50例，偏瘫28例，智能及精神障碍20例，失语12例，感觉障碍12 例，排尿障碍10例，视乳头水肿42例，锥体束症10例。7.辅助检 查：入院均由头颅扫描CT明确诊断。显示颅骨内板下半月形混合密 度占位阴影26例，稍低密度18例，等密度28例。脑中线结构移位 1.0cm8例，1.02.0cm54例，2.0cm10例，其中36例伴较明显的 脑萎缩。二方法与结果1. 手术方法所有病例均采用北京万特福

3、科技有限责任公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿微创粉碎穿刺针， 型号20，该针长度 20mm，外径3.0mm，内径2.5mm，可病床边操作。术前根据 CT 定位，选择血肿最厚层面的中心作为靶点于颅表作一标记。常规碘伏消毒，铺无菌巾，穿刺点局部麻醉，穿刺针在电钻驱动下置入血肿腔 中心，拔除针芯，可见到血肿液喷射而出，暂不冲洗。旋紧圆孔盖帽， 三通体接牢闭式引流袋，并调整高度，使血肿液缓慢引出，术后去枕 平卧。46小时内逐渐放低引流袋高度，待引流量逐渐减少，估计 颅内残液不多（通常30ml以下），通常须1012小时后，即在无菌 操作下，去除无菌密圭寸盖，插入血肿粉碎器，经粉碎器行血肿腔闭式 冲

4、洗。每次注入生理盐水10ml左右，入出量均等，避免注入空气， 缓慢推注。通常冲洗35次，冲洗液完全变清亮后，继续接闭式引 流, 24小时后复查CT。若血肿基本清除，中线结构复位，脑受压症 状缓解，即拔除穿刺针，观察12天。病情无反复，可出院。所有 病例在拔针前残液量约1015ml。2. 结果本组72例均痊愈出院。其中10例在冲洗次日有清亮或 淡黄色液体流出，量约200500ml。夹闭引流或拔针后，无复发。本组病例复查CT均显示中线结构复位，血肿排空满意。本组无颅内 感染、癫痫，无张力性气颅、急性硬膜内外及脑内血肿等并发症。随 访612个月，病程均无复发。三讨论有关CSDH的病理机制，过去有许多

5、假说。目前多数研究证明， 硬脑膜下腔出血后可诱发炎性反应， 导致纤维蛋白沉积机化，硬脑膜 下新生膜形成伴新生毛细血管长入，酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的 液化作用等一系列病理过程1 2。外侧包膜含有大量毛细血管网， 其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，在内 皮细胞间隙处，尚可见到红细胞碎片、血浆蛋白和血小板，说明有漏 血现象。CSDH的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了 血肿液化再吸收的速度而引起的1 2。病人脑萎缩、颅内压降低、 静脉张力增高及凝血机制障碍等因素，均可促进CSDH的扩大。根据上述病理机制，在治疗上除了应将囊内液体排空外， 还需应用等渗盐水反复冲洗的

6、方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降 解产物尽可能冲洗掉（阻断再出血和纤维蛋白溶物作用的恶性循环）， 然后进行引流1-7。已报道的手术方法很多，包括锥颅硬脑膜下穿剌 直至去骨瓣开颅清除血肿及包膜，也有钻孔负压引流治疗CSDH4、7。然而，钻孔冲洗并闭式引流是目前最为广泛接受的血肿排空方法 1-7。我们采用延迟冲洗的方法，先引流血肿，待脑组织膨胀复位充 分，血肿腔明显缩小后再行冲洗，治愈率高达 100 %。与术中即行冲 洗的传统方法相比，延迟冲洗次数及生理盐水用量减少， 容易冲洗彻底，颅内积气及并发感染无发生。该手术方法无需作头皮切口，微创 针锥通颅骨后即牢固卡在骨孔内，无需另作固定，采用锥颅、引流

7、一 体化的穿刺针，简化了操作过程。通常 35分钟就能完成手术。术 中不作冲洗也节约了手术时间，与传统的钻孔引流相比，创伤小、简 单、快捷。传统的钻孔引流术，米用开放式引流冲洗，术后难以避免 气颅。我们使用的微创针钻颅后与颅骨及头皮贴合非常紧密，穿刺成功后立即引流，术后再行闭式冲洗，即从各环节阻止气体进入颅内， 不会发生张力性气颅。本组病例在拔针前复查 CT均无积气。因此， 采用锥颅、引流一体化设计的微创针行闭式引流、 延迟冲洗的方法治 疗慢性硬膜下血肿，能显著减少创伤及缩短手术时间、避免术后气颅、 感染等。注意事项：1、穿刺点应尽可能避开重要功能区及脑膜中动脉。选定后，若此处头皮加颅骨加血肿的

8、厚度接近或不足 20mm （即：穿 刺针的长度）。应在针的根部垫适当长度的塑料管或其他垫物，以确 保穿刺后针尖（包括其后方的侧孔）能刚好进入血肿腔又不过分贴近 脑侧血肿内膜，以免脑膨出复位时被刺伤。一般将针尖进入血肿腔的 深度控制在56mm以内为宜。本组术后并发脑挫伤，脑内血肿及 急性硬膜外血肿。陈少军等用钻孔引流术并发颅内血肿为5.3%，比较而言，我们的方法是安全的。但对于中年以下，病程较短或血肿较 薄的病人，建议慎重选择。2、引流速度宜缓。快速减压可导致血肿 深面的脑血管扩张，不仅能引起剧烈头痛，还可能血肿深面的脑内出 血。弓I流速度以不引起明显头痛为限。3、延迟冲洗时，应严格遵守 无菌操

9、作，避免颅内感染。4、每次冲洗的生理盐水，以5- 10ml为 宜，并缓慢抽吸。本组有10例病人在冲洗后次日有大量脑脊液引出。 推测其可能原因为：由于每次冲洗的量(1520ml)比血肿残腔的 容积大或由于抽吸的速度过快，在闭式冲洗的情况下，使血肿腔压力 在正压与负压间大幅波动，并与蛛网膜下腔形成压力梯度，最终导致 血肿内膜及蛛网膜撕破，脑脊液漏至血肿残腔内。但其确切机制有待 进一步探讨。参考文献1 EmestusRI，Beldzi nskiP,La nferma nn H,etal.Chro nicsubduralhematoma:surgical treatme ntan doutcomei n104patie ntsJ.SurgNeurol,1997,48:220-22 5.2 王忠诚.王忠诚神经外科学第一版武汉：湖北科学技术出 版社,2005 . 442-445 .3 赵继宗.神经外科学.第一版.北京：人民卫生出版 社,2007 . 349-351 .4 卢二勤，康宏达，尹义学，等.慢性硬脑膜下血肿锥颅置管冲 洗引流治疗中华神经外科杂志,2005，21 (1): 29.5 周文江，王建业.老年慢性硬膜下血肿的