结核病[课件]

1、（tuberculosis）人类控制结核病中三个里程碑人类控制结核病中三个里程碑l1882年年3月月Koch发现结核杆菌。发现结核杆菌。l抗结核药物的问世。抗结核药物的问世。l分子生物学技术在结核病研究中的应用。分子生物学技术在结核病研究中的应用。 n全球结核感染全球结核感染20亿（我国亿（我国5亿）亿） 病人病人2000万万 （我国（我国600万）。万）。n 每年死于结核每年死于结核300万（我国万（我国25万）万） 儿童儿童30万。万。n艾滋病与结核双重感染感染达艾滋病与结核双重感染感染达40%-50%。 农村农村城市，边疆城市，边疆沿海沿海我国结核病疫情呈我国结核病疫情呈“三高一低三高一

2、低”： ：活动性：活动性TB 523/10万万 ：20.9/10万万 ：初始：初始28.1%,继发继发41.1 ：2.8%l1990年第三次全国结核流行病学调查年第三次全国结核流行病学调查： 儿童结核菌素试验阳性率为 23.4% 7岁感染率为 6.6% 0-14岁平均感染率为 9.6% 年感染率为 0.97%在儿童中防治结核病的重要性在儿童中防治结核病的重要性v1993年年5月月WHO宣布宣布“全球结核病处于紧急全球结核病处于紧急状态状态” 原因：HIV的流行 耐药结核菌株的产生 对结核病人的管理不善，防治不力v1998年再次强调年再次强调“遏制结核病行动已刻不容遏制结核病行动已刻不容缓缓”v

3、我国政府我国政府1991年确定肺结核为乙类传染病，年确定肺结核为乙类传染病，发布了发布了“结核病防治管理办法结核病防治管理办法”l（一）结核病的变态反应：（一）结核病的变态反应：l 初次接触TB菌 再次接触TB菌T细胞具免疫活性T细胞母细胞转化释放移动抑制因子使巨噬细胞聚集在局部反应区肺内病灶发生渗出性周围炎l（二）结核病的免疫（二）结核病的免疫l细胞免疫细胞免疫l感染后发病与否取决于感染后发病与否取决于： 细菌的数量、菌群和毒力 机体的免疫功能 易感性l 初次接触TB菌 再次接触TB菌T细胞具免疫活性T细胞母细胞母细胞转化释放趋化因子趋化因子移动抑制因子移动抑制因子激活因子激活因子使巨噬细胞

4、聚集在局部反应区肺内病灶发生渗出性周围炎抵抗TB菌产生水解酶和杀菌素高浓度的结素样产物巨噬细胞死亡TB结节巨噬细胞巨噬细胞不断激活不断激活不断死亡不断死亡 当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭， 病灶愈合病灶愈合。 T淋巴细胞淋巴细胞和巨噬细胞巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低， 结核扩散结核扩散（三）变态反应与免疫的关系（三）变态反应与免疫的关系自然感染自然感染TB接种接种BCG产生免疫力产生免疫力（细胞免疫）产生变态反应产生变态反应（OT或PPD阳性）中等度变态反应变态反应过弱变态反应过强（一）（一）重症感染重症感染（浓厚感染）（浓厚感染） 母亲有开放型肺母亲有开放型肺T

5、B 患儿短时间吸入大量患儿短时间吸入大量TB菌菌 初次接触初次接触TB菌，体内致敏菌，体内致敏T淋巴细胞少淋巴细胞少 （二）组织器官对结核菌具有（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性高度敏感性 肺内：病灶周围炎肺内：病灶周围炎。 肺外：肺外： PPD呈强阳性呈强阳性 皮肤粘膜受累皮肤粘膜受累疱疹性结膜炎、疱疹性结膜炎、 结节性红斑结节性红斑; 一过性关节炎、浆膜炎一过性关节炎、浆膜炎; （三）淋巴系统（三）淋巴系统广泛波及广泛波及 同侧及对侧淋巴结均可受累 可波及全身淋巴系统小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。（四）有（四）有全身播散全身播散倾向倾向小儿结核感染小儿结

6、核感染56周后易发生播散：周后易发生播散： 淋巴源性淋巴源性 血源性血源性 淋巴血源性（淋巴血源性（81.48%）r粟粒性结核病粟粒性结核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型急性粟粒型肺结核是其中的一部分）肺结核是其中的一部分）r结核性脑膜炎结核性脑膜炎Tuberculous meningitis（五）（五）病灶部位特殊病灶部位特殊 小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位。尤好发于胸膜下通气较好的部位。上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见（六）病灶恶化以（六）病灶恶

7、化以干酪化干酪化多见。多见。 愈合方式以愈合方式以钙化钙化告终告终 原发型肺结核（原发型肺结核（l型）型） 血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（ll型）型） 继发型肺结核（继发型肺结核（lll型）型） 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（lV型）型） 肺外结核（肺外结核（V型）型）Primary Pulmonary Tuberculosis是小儿肺结核病最常见的一种是小儿肺结核病最常见的一种临床类型临床类型原发型肺结核为结核杆菌初次原发型肺结核为结核杆菌初次侵入呼吸道后发生的原发感染。侵入呼吸道后发生的原发感染。包括：原发综合征包括：原发综合征 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 原发综合征原发综合征

8、） 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 （ 原发灶原发灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 （胸内淋巴结结核）（胸内淋巴结结核）（ 原发病灶范围小或已被吸收原发病灶范围小或已被吸收原发型肺结核：原发型肺结核：60%发生在小儿，发生在小儿， 20%青少年青少年附：胸内淋巴结结核附：胸内淋巴结结核232例分析例分析男男 女女 1-3岁岁 3 -7岁岁 7 -12岁岁146 86 87 89 561、部位、部位：右侧多见，胸膜下，右侧多见，胸膜下， 肺上叶底部和下叶上部肺上叶底部和下叶上部2、基本病变、基本病变： 渗出性病变渗出性病变 增殖性病变增殖性病变 干酪坏死干

9、酪坏死结核性炎症的主要病理特征结核性炎症的主要病理特征： 上皮样细胞结节上皮样细胞结节 Langerhans细胞浸润细胞浸润小儿机体处于高度过敏状态小儿机体处于高度过敏状态3、病理转归、病理转归 1）吸收好转）吸收好转 钙化或硬结钙化或硬结 出现钙化病变至少出现钙化病变至少612个月个月 2）进展）进展 病灶扩大病灶扩大 淋巴支气管瘘淋巴支气管瘘 肺不张、肺气肿肺不张、肺气肿 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 3）恶化）恶化 血行播散血行播散（一）症状：（一）症状： 1、 发热发热 2、 结核中毒症状结核中毒症状 纳差、乏力、盗汗纳差、乏力、盗汗 3、 呼吸道症状呼吸道症状 极少，可有干咳极少，可有干

10、咳 若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等， 多为病情严重的表现多为病情严重的表现 4、压迫症状压迫症状：当胸内淋巴结结核胸内当胸内淋巴结结核胸内 淋巴结明显肿大时淋巴结明显肿大时l压迫喉返神经压迫喉返神经声音嘶哑声音嘶哑l压迫气管、支气管压迫气管、支气管咳嗽、喘鸣、呼气性咳嗽、喘鸣、呼气性 或吸气性梗阻或吸气性梗阻。l压迫静脉压迫静脉前胸壁一侧有怒张的静脉网，前胸壁一侧有怒张的静脉网， 面部浮肿。面部浮肿。l压迫膈神经压迫膈神经恶心，呕吐、打嗝。恶心，呕吐、打嗝。（二）（二）体征体征 可有浅表淋巴结肿大，可有浅表淋巴结肿大， 以颈部淋巴结肿大较为明显。以颈部淋

11、巴结肿大较为明显。 肺部体征较少，肺部体征较少， 与肺内病变的广泛程度不成比例与肺内病变的广泛程度不成比例 肺外体征：肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑 （和）或多发性一过性关节炎（和）或多发性一过性关节炎早期诊断意义重大早期诊断意义重大（一）病史（一）病史：详细询问接触史、详细询问接触史、BCG接种接种史、传染病史史、传染病史 注意营养状态、机体免疫功能状态注意营养状态、机体免疫功能状态。（二）临床表现（二）临床表现（三）三）PPD试验试验 PPD（Protein Purified Derivative） 纯蛋白衍化物方法方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌

12、素单位） 的PPDlPPD结果判定结果判定：于4872H后观测反应结果硬结直径 20mm 强阳性l或有水疱和局部坏死PPD-Test阳性的临床意义：l接种BCG后l曾感染TBl患结核病，有新活动病灶l临床治愈，结核菌未全部死亡l由阴转阳或反应程度由20mm 且增幅 6mm，显示新近有感染PPD-Test阴性的临床意义：l 变态反应前期变态反应前期 初次感染后初次感染后48周内周内l 免疫系统功能低下或暂时受干扰。免疫系统功能低下或暂时受干扰。 l 细胞免疫功能低下。细胞免疫功能低下。l 结素过期或技术不当结素过期或技术不当 。（四）（四）X线检查（线检查（X-ray）1、原发综合征：、原发综合

13、征： 原发病灶、原发病灶、 条索状的淋巴管条索状的淋巴管 肿大的淋巴结肿大的淋巴结2、支气管淋巴结结核：、支气管淋巴结结核：肿瘤型（结节型）肿瘤型（结节型）左侧支气管淋巴结结核左侧支气管淋巴结结核肿瘤型肿瘤型女，6岁。母有开放性肺TB，病史2年 2、支气管淋巴结结核：、支气管淋巴结结核： 浸润型（炎症型）浸润型（炎症型）右侧支气管淋巴结结核右侧支气管淋巴结结核浸润型浸润型女，5岁。脑脊液呈典型TBM改变支气管淋巴结结核伴发淋巴结周围炎支气管淋巴结结核伴发淋巴结周围炎（五）其他辅助检查（五）其他辅助检查 1、痰或胃液找结核菌、痰或胃液找结核菌 2、浅表淋巴结活检、浅表淋巴结活检 3、周围血象、周围血象 4、血沉、血沉 增快增快 5、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查 6、TB抗体抗体1、胸片检查前，、胸片检查前， 应与上感、气管炎、风湿热等鉴别应与上感、气管炎、风湿热等鉴别2、胸片检查后，、胸片检查后， 应与肺炎、支扩鉴别。应与肺炎、支扩鉴别。3、原发型肺结核以咳喘为主，、原发型肺结核以咳喘为主， 应与哮喘性支气管炎鉴别。应与哮喘性支气管炎鉴别。4、肿瘤型淋巴结肿大，、肿瘤型淋巴结肿大， 应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。早期治疗、联合用药、早期治疗、联合用药、 规则用药、短程疗法规则用药、短程疗法 一般治疗：休息、营养、一般治疗：休息、营养