给药错误护理不良事件分析持续改进

1、2015年给药错误事件分析及持续改进 2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析: 2015年上半年给药错误发生途径 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0%00.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 药错误 药 丿吴 日 120.0% 0.0% /日 药 药给 服药 口 输 静脉 给药 注给 推注 静脉 丿吴 日 药错误 药 40% 20% 0% 皮下注 2015年下半年给药错误的途径发生情况分析: 2015年下半年给药错误途径情况 6 5 4 3 2 1 0 药错误 药合药 口服药 根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、

2、皮下途径给药, 其中漏给药6例。 2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析: 2015年上半年给药错误药物风险级别 非高危 A类高危 B类高危 C类高危 .:系列2 系列1 8 7 6 5 4 3 2 1 0 非高危（例）A类高危（例）B类高危（例） C类高危（例） 2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析: 2015年下半年给药错误药品风险类别 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物 利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施： 改进目

3、标：严格执行给药流程及查对制度， 提高全院护理人员的风险意识，加强药品安 全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。 系统 因素 原因分析 整改措施 给 药 错 误 的 主 要 原 因 及 改 进 措 施 工 作 流 程 因 素 1、 没有严格执行查对制度，没有严格落实二查七 对、服药分发到口的制度。查对方式不正确，直 接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号 2、随意减少流程，办公护士执行医嘱时未先转抄 到注射卡就签名，查对者未查看注射卡 3、医嘱班班查对时不认真。多班未发现错误执行 医嘱。 4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医 嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱 1、严格落实医嘱

4、查对制度。医生下达医嘱后， 护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可 执行。执行医嘱时必须严格遵守二查七对制度。 2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、 注射卡t核对无误t医嘱执行者签名 3、 当日新开或停止的长期治疗医嘱，如肌肉注 射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止， 以便于查对 患 者 因 素 1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回豕， 护士分发口服药时不在。 2、护患沟通不畅，部分患者不会普通话，与护士 沟通不畅 3、 部分家属照顾病人不尽心，将外用药当成口服 药喂患者 1、每月召开护理安全委员会议，对本月护理 不良事件进行讨论分析，退出有效整改措施， 在护士长会议上反馈，并跟

5、踪检查改进情况。 2、加强各级护理人员的安全风险意识，加强 护理安全培训，进行案例分析教育，分享错误 文化，吸取不良事件经验教训。 3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度，建立畅通汇 报渠道，查找客观原因，采取行之有效的措施。 3、制作温馨提示卡，未发药病人在治疗单上 注明并将提示卡放在病人床头，提醒病人到护 士站取药。 4、对于粉剂、片剂类外用药物放在外用药专 用厨，与内用药分开，每次由责任护士发放， 并现场指导使用方法 管 理 因 素 1、在给药较集中的重点环节护理人力安排不足， 有的护士出于人情心理在忙时未叫备班人员上 班。 2、 护士长平时警示教育不够，重点环节管理有所 欠缺 1、护士长合

6、理排班 2、护士长或质控小组定期检查查对制度、给 药流程落实情况 环 境 因 素 1、患者多，导致错乱 2、病房环境嘈杂，班班核对医嘱时容易被患者及 家属的咨询、呼叫铃声等打断。 3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项 1、核对医嘱时尽量保证在较安静的环境下进 行，严格采用唱对式进行查对 2、班班查对医嘱时，每班由不同的护士查对 不冋的项目，并在核对后用铅笔注明等。 目。 4、部分患者办理周转时未离开病房。 3、对周转病人要特别注意区别 护 士 因 素 1、责任心不强：个别护士因兼职，工作表 现思想不集中，工作缺乏责任心。 2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现 病人用药剂量或种类更改。

7、 3、违反操作流程，分发药品时未推口服药车或携 带长期口服药发放签名单 5、对病人及家属用药知识宣教不足 6、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常 见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理 7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种 药物，护士不了解 1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一 起分发口服药，病人不在时立即记录。 2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心 仍不强的护士，汇报护理部，给予调岗等措施 3、加强安全教育学习， 4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可 以组织全科人员学习。 医 生 因 素 1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成，易 造成录入错误或者医嘱未开药品

8、全名等。 1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或 规培医生的入科培训，在这些医生不熟练的情 况下尽量由本组医生完成医嘱录入。要求医生 按规范开医嘱，药品要开全称，而且要与纸质 医嘱一致。 2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士 发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并 要求医生开完整后在执行，否则不予执行 效果评价: 2015年第14季度给药错误发生情况: 2015年给药错误发生情况 6 3 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 2 1 5 4 2015年上半年、下半年给药错误发生次数 9 8 上半年 下半年 2015年上半年、上半年给药错误发生率 上半年下半年 以上数据已扩大1000咅 针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率 想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关： 1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主 动上报护理不良事件的激励机制。 2、 今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误（严重差错）的时间给予处罚当事人1000元