腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版(优.选)

1、病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：14563首次病程记录2010 年 11 月 3 日 16:00病例特点：1、郑兴荣，女，44岁，工人。2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。3、现病史：患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重， 休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显 加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。4、既往史：既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、 外伤

2、及输、献血史，无药物及食物过敏史。5、体格检查：T36.5 C、P80次/ 分、R16次/ 分、BP110/70mmHg神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎 生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+）,无下肢放射痛，挺腹试验（+）， 直腿抬高试验左70（ +）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。生理 反射正常存在，病理反射未引出。&辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎 MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁 中央型）、L4-5椎间盘

3、膨出。拟诊讨论：1、中医辨病辨证依据：患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不 利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，1 / 6word.病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：14563结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。2、中医鉴别诊断：与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。3、中医诊断：腰痛病（寒湿痹阻）4、 西医诊断依据

4、：1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70（ +），咳嗽征（+），屈颈试验（+）； 4）腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出。5、西医鉴别诊断：与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等症，无下肢放射痛，直腿抬高试验（-），与腰椎间盘突出症不同，暂不考虑。&西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1 ）针灸科常规护理，卧硬板床休息；2 ）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；3 ）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞

5、、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP照射；4 ）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g白芍15g人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服;2 / 6word.病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：145635 ）针刀配合手法治疗，调节力学平衡；6）推拿、理疗（牵引、直流电、微波等）舒筋通络及指导患者功能锻炼；7）消除神经根水肿（甘露醇、呋噻米）；8 ）根据病情调

6、整治疗。副主任医师：龚新宇2010年11月4日08 : 50张道敬主任医师查房记录一、病史特点：1. 郑兴荣，女，44岁，工人；2. 因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3. 既往有“腰痛反复发作”病史多年；4. 查体：T36.5 C、P78次/分、R19次/分、BP115/77mmHg心肺腹无异常，腰椎生 理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左 70（ +），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“ 4”字征（-）；5. 辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘 膨出，血常规、尿常规、血糖、血沉未见异常；6.

7、 舌淡苔薄白脉沉涩。二、诊断依据：中医：腰痛病（寒湿痹阻）患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛 病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气 血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不 畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。西医：腰椎间盘突出症：1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰痛三月，加 重伴左下肢痛1周”入院；3）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70 （+），咳嗽征（+），屈颈试验（+）；3 / 6wor

8、d.丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：145634）腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出。三、鉴别诊断：中医：与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不 可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。西医：与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等症，无 下肢放射痛，直腿抬高试验（-），与腰椎间盘突出症不同，不予考虑。四、诊疗计划：根据“中医病证诊断及疗效标准”，目前“腰痛病”诊断明确，腰部功能活动障碍评 估为中度，VAS疼痛评分中度。中年女患，长期劳作，卫阳不固，劳累后腰府失护，邪气 趁

9、虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气 血运行不畅而发腰痛。治疗宜内外同治，针药并重，中西并举，中药汤剂治当散寒除湿 为主，兼补肾阳，方用干姜苓术汤加减，方中干姜、甘草、桂枝、附子散寒温中，以壮 脾阳；白术、茯苓健脾燥湿，白芍缓急止痛，人参补助人体正气，加菟丝子、补骨脂以 助温阳散寒，诸药合用，温运脾阳以散寒，健运脾气以化湿利湿，故寒去湿除，兼补肝 肾，诸症可解。配合采用针刺拔罐通络止痛，推拿理疗舒筋通络及指导患者功能锻炼， 脱水缓解神经根水肿，共奏疗效。根据针刀医学慢性软组织损伤的理论和平衡失调的理 论，椎间盘属于软组织，所以它的损伤修复也是通过粘连、

10、瘢痕、挛缩和堵塞来完成。 针刀通过对腰部周围及腰椎间盘与神经之间的粘连、瘢痕的整体松解，破坏了腰椎间盘 突出症的病理构架，从而使该病得到治愈。五、预后：短期预后良好。上级医师签名：张道敬副主任医师：龚新宇2010年11月5日09 : 01姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。自诉目前腰痛症状略有缓解，左大腿前缘 疼痛无减轻，疼痛以夜间稍重，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异4 / 6word.病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：14563常，腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹试验（+）,直腿 抬高试验左70（ +），咳

11、嗽征（+），屈颈试验（+）。患者病情改善不佳，建议行腰部第 一次针刀松解治疗，重点松解L3-4、L4-5、L5-S1棘上韧带、棘间韧带，相应节段横突， 骶棘肌起点及髂腰韧带止点。术后嘱患者下地活动时佩戴腰围。考虑患者夜间睡眠状况 欠佳，中药汤剂酌加夜交藤、合欢皮、决明子、酸枣仁以安神改善睡眠，视疼痛情况可 停用脱水药，继观病情。上级医师签名：姚振江副主任医师：龚新宇2010 年 11 月 8 日 09 : 01患者精神、睡眠较前明显改善，饮食、二便正常。针刀术后患者诉腰痛症状已减轻过半，左大腿前缘疼痛明显减轻，卧床翻身活动较前便利，未诉其他特殊不适。查体： 生命体征稳定，心肺腹无异常，针刀术后

12、针眼部位干燥，无红肿及异常分泌物，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70（ +），咳嗽征（-），屈颈 试验（土）。患者病情渐改善，指导患者配合腰背肌功能锻炼，如：仰卧屈髋屈膝、拱桥 式、飞燕式等以增强腰腿部肌力，继观病情。副主任医师：龚新宇2010 年 11 月 11 日 08 : 40患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前腰痛程度已经明显减轻，晨起时腰骶部酸痛症状稍重，偶感左大腿前缘轻微疼痛，未诉其他特殊不适。今拟行腰部第2次针刀松解治疗，重点松解L3、L4、L5椎管外口，相应关节突韧带，继观病情。副主任医师：龚新宇2010 年 11 月 14 日 09 :

13、01患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。自诉目前腰骶部酸痛轻微，左下肢疼痛基本消失，卧床翻身活动便利，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（土），挺腹试验（土），直腿抬高试验（-），咳嗽征（-）。建议5 / 6word.病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：14563患者行腰部穴位埋线以巩固治疗，穴位埋线疗法是通过在穴位内埋置医用羊肠线的方式 代替传统的针刺刺激，由于刺激穴位时间的延长大大提高了穴位的刺激量，埋线期间羊 肠线在体内软化、分解、液化和吸收过程对穴位产生的生理及生化刺激可长达20天或更长，其刺激或维持时间是任何留针法所不能比拟的，从而弥补了针刺时间短，疗效难巩 固、易复发等缺点，增加了“静以久留”的长期作用。继观病情。副主任医师：龚新宇2010 年 11 月 15 日 09 : 00患者精神、睡眠良好，饮食、二便正常。诉目前腰部穴位埋线部位轻微胀痛，卧床 翻身及行走活动自如，未诉其他