慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理

1、慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理 肾内科观点慢性肾脏病 (CKD) -2012KDIGO CKD定义和诊断标准 GFR:肾小球滤过率；AER：尿白蛋白排泄率； ACR：尿白蛋白尿肌酐比值 Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150. 对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月(未分级)新定义增加“对健康有影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义CKD诊断标准(下列情况之一, 持续3月):肾脏损害标志(一项或多项)蛋白尿（AER30mg/24h; ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常影像学检查

2、异常有肾移植史GFR降低GFR60 ml/min/1.73 m2 (GFR分期G3a-G5)CKD定义:CKD 1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090 GFR严重下降 肾损伤、GFR正常或亢进 肾损伤、GFR轻度下降 GFR中度下降 肾衰竭或透析 高危、GFR正常或亢进 GFR（mL/min/1.73m2）Am J Kidney Dis 39 : S1 S246, 2002 2002年美国国家肾脏基金会提出CKD的定义与分期标准采用肾小球滤过率（GFR）分期一直沿用至今2012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria

3、）分期，即CGA分期。Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.2012年KDIGO提出CGA法进一步完善分期标准病因（Cause）GFR (ml/min/1.73m2)蛋白尿（ACR）( mg/g）肾小球疾病小管间质疾病血管疾病囊性和先天性疾病G190A130G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3300G515目前临床实践和试验设计中仍以GFR为主要的评估指标肾脏的生理功能清除代谢产物调节容量平衡维持电解质调节血压 稳定内环境内分泌功能分泌促红细胞生成素活化25羟维生素D分泌肾素 尿毒素升高：同型半胱氨酸磷糖基化终末产物 代谢性酸

4、中毒体液超负荷炎性反应贫血维生素D合成不足 黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。2008年8月第一版。已知的心血管危险因素黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。2008年8月第一版。进展因素启动因素易感因素终末期因素高龄家族肾病史肾实质减少低出生体重糖尿病高血压全身感染尿路感染大量蛋白尿血压不能有效控制血糖控制不良高脂血症透析不充分血管通路问题贫血高磷血症肾功能衰竭eGFR降低蛋白尿终末期进展发生基线高风险（年龄、家族史、糖尿病、高血压等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVDAJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Matsushita

5、K, van der Velde M, Astor BC, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81. 一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用.eGFR60mL/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素eGFR与心血管死亡风险eGFR与全因死亡风险Peralta CA, Shlipak MG, Fan D, et al. J Am Soc Nephrol. 2006 Oct;17(1

6、0):2892-9.一项大型队列研究纳入39550例CKD3-4期患者，平均随访3.83年，旨在探究西班牙裔与非西班牙裔的CKD患者进展至ESRD、心血管事件和死亡风险的差异。0.671.2210.9421.80510152025白种人西班牙裔白种人西班牙裔年龄校正事件率（100病人年）ESRD发生率任意CVD发生率稳定型CHD患者CKD发生率32%ACS-PCI患者CKD发生率63.1%TNT研究中共10001稳定型CHD患者，运用简化MDRD方程对所有患者计算eGFR, eGFR60ml/min/1.73m2定义为CKD患者回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时

7、行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算eGFRJ Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454.霍勇，何华. 北京大学学报；2007,39(6):624-629.116.452.7020406080100120140+CKD,+CVD+CKD,-CVD-CKD,+CVD-CKD,-CVD事件数/1000病人年Weiner DE, Tabatabai S, Tighiouart H, et al. Am J Kidney Dis. 2006 Sep;48(3):392-401.对4个基于社区的研究进行汇总分析，共包含26147例受试者，随访10年。以心源

8、性事件、卒中和全因死亡的复合终点事件为主要观察终点。纳入社区1063例心肌梗死患者，在发病24-96小时内收集患者eGFR、血清NT-proBN和放射性核素心室显像，中位随访9.3年。旨在确立心肾功能对MI患者10年死亡和心衰风险的预测价值。Palmer SC, Yandle TG, Frampton CM, et al. Eur Heart J. 2009 Jun;30(12):1486-94. eGFR每下降10mL/min/1.73m2，全因死亡风险显著上升7%，心衰风险显著上升8%（P均20% CKD患者远在进展至ESRD前通常已合并CVD CKD应该被认为是冠心病的等危症美国国家肾脏

9、基金会(NKF)报告：霍勇，何华. 北京大学学报；2007,39(6):624-629.63.1%基于eGFR诊断的CKD基于血肌酐诊断的CKD4.01%临床通过测定血肌酐水平评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率较低回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算eGFRGFR是衡量一个外源性标志物清除率的指标常用测量方法常用估算方法方法优点缺点eGFR（mL/min/1.73m2）的计算公式菊粉清除率金标准无副作用有创、昂贵、菊粉较难完全溶解、菊粉供应短缺贝克曼分析仪eGFR=186X血肌酐-1.154X年龄-0.2

10、03X0.742（若女性）X1.233（若中国人）肌酐清除率内源性标志物所有临床实验室均有条件检测个体间差异大碘海醇清除率无放射性便宜低剂量时仍然敏感可能被肾小管重吸收或与蛋白结合低剂量时检测较贵对碘过敏的患者无法使用高剂量时有肾毒性和过敏反应的风险日立分析仪eGFR=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179X0.79（若女性）各种检测手段之间差异并不大原则上，GFR测量的误差相比GFR估算的误差小没有单一一种基于肌酐的估算方法适用于所有临床环境以上两个公式是基于中国人群的优化公式Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.Ma YC, Zuo L, Chen JH, e

11、t al. J Am Soc Nephrol. 2006 Oct;17(10):2937-44.建议：对所有因ACS而住院的患者进行GFR估算-可用血清肌酐和GFR估算公式对GFR进行初步评估（1A） -使用GFR估算公式计算eGFR肌酐而非单纯依赖血肌酐水平（1B）2012 KDIGO指南推荐1： ACCP (美国胸科医师协会) 建议2：当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。 中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出3：肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有因ACS住

12、院的患者应进行GFR估算。1. Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.2.中华老年医学杂志 2010,29(2): 100-102.3. 北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629Kidney int Suppl.2013;3: 1150.正常风险升高肾损害GFR下降肾衰死亡/临终护理或姑息治疗并发症筛查CKD危险因素降低CKD风险筛查CKD诊断和治疗治疗合并症延缓CKD进展评估CKD进展治疗并发症准备开始肾替代治疗透析或肾移植随着随着CKD的发生和进展，并发症发生风险更高的发生和进展，并发症发生风险更高CKD期患者的三个主要并发症：药物毒性代谢与内分

13、泌并发症CVD和死亡风险Kidney int Suppl.2013;3: 1150.2012 KDIGO指南指出：延缓CKD进展的危险因素干预限制CKD心血管发症发生/发展的危险因素干预降压降压调脂调脂戒烟戒烟 Meguid El Nahas A, Bello AK. Lancet. 2005 Jan 22-28;365(9456):331-40.James Shepherd, Chuan-Chuan Wun, Daniel J Wilson, et al. Circulation. 2008; 118: S_1172-S_117310001例CHD患者接受8周阿托伐他汀(ATV)治疗后，随机

14、分入ATV10或80mg组。平均随访4.9年观察eGFR变化与主要心血管事件发生率的关系。eGFR每增加每增加 1mL/min/1.73m2主要心血管事件风险显著降低主要心血管事件风险显著降低2.7（P0.0001）Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.33.1%14.1%0%10%20%30%40%140/90mmHg130/80mmHg血压控制达标率（%）在中国31个省61家三级医院中进行的未透析CKD患者(n=8927)的高血压流行病学、治疗及控制情况的调查。高血压定义为收

15、缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，和/或服用降压药。GRACE研究：ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。J J Santopinto, K A A Fox, R J Goldberg, et al.Heart：2003，89：1003-1008治疗治疗ACSACS严重肾功能不全严重肾功能不全（n=786n=786）中度肾功能不全中度肾功能不全（n=3397n=3397）正常正常/ /轻度肾功能不全轻度肾功能不全（n=7591n=7591）院内药物治疗院内药物治疗 ASA ASA 氯吡格雷氯吡格雷 AC

16、EI ACEI ARBs ARBs 阻断剂阻断剂 利尿剂利尿剂 他汀他汀 溶栓药溶栓药 GP GP IIbIIb/ /IIIaIIIa91.1%91.1%23.9%23.9%55.7%55.7%6.4%6.4%69.3%69.3%61.6%61.6%33.4%33.4%7.2%7.2%11.3%11.3%92%92%29%29%61.6%61.6%3.8%3.8%74.3%74.3%47%47%42%42%13.3%13.3%16%16%94%94%36.3%36.3%55.7%55.7%2.5%2.5%83.8%83.8%25.2%25.2%53.3%53.3%19.5%19.5%22%22

17、%院内介入治疗院内介入治疗 PCIPCI或或CABGCABG22.6%22.6%30.3%30.3%39.8%39.8%不同肾功能不同肾功能分级之间的分级之间的用药比例用药比例P0.05 CKD患者不应被剥夺在非CKD人群中被证实有效的治疗手段！ Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150. 对有慢性稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、卒中、外周血管疾病或接受手术或血管造影冠状动脉血运重建病史的CKD患者均需应使用（除非禁忌）：阿司匹林ACEI阻滞剂HMG-CoA还原酶抑制剂 对血管成形术、植入支架和NSTEMI患者应使用阿司匹林和氯吡格雷最长至12个月Hajhosseiny R, Khavandi K, Goldsmith DJ.Int J Clin Pract. 2013 Jan;67(1):14-31.CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Cardiovascular Disease in CKD. UK Renal Association. 5thEditio