型糖尿病病历模板之欧阳引擎创编

1、入院记录欧阳引擎(2021.01.01)姓名XXX籍贯XX省XX县（市）性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2012年01月18 B 17:00时民族X族病史采集日期2012年01月18 B 17:00时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2010年01月05日17:30时主诉：多饮、多食.多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多钦.多食.多 尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多, 平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿 病，曾服消渴丸治疗，未监

2、测血糖，控制情况不详，三天前在 我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白 蛋白 30.3 mmol/1, BUN15 mmol/1 , Cr259umol/1, CHO7.88 mmol/1,随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以 “2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦 怠，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结 核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术.外 伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无 酗酒、吸烟、吸毒等

3、不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行 地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外 性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母 等直系亲属情况不详。体格检查T： 37C P： 80次/分R： 16次/分BP : 165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合 作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结 节、肿块.蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长.分布正 常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟.腋窝等淋巴结未 及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼 睑无浮肿、下垂，眼脸活动正常。眼球

4、无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出Uh滤 泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，辐犊反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压 痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌 物、出血.阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 腔未闻及异常气味，无张呼吸。盾无畸形.紫绡、疱 疹、皴裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡. 溢脓.出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌廁无 溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、 破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色

5、红润，无分泌物，咽反射 正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物.假 膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉 回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、 压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气 肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节 律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。 肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音， 听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩 擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六 肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2,强度正常。心前区无 震颤，无心

6、包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR 100次/分，律 齐，心音强度正常，A2P2,无心音分裂、额外心音，心脏各 瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节 律整齐，搏动强度正常，双侧橈动脉触及对称，脉搏无短细， 无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式 呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕.静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震 颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴 性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4 次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音

7、。肛门及外生殖器未 见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸 形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状 指.趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱 反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 彳正未引出,Kernig, Brudzinski征阴性。检验及其他检查11-06-08：尿常规微混浊葡萄糖4+蛋白3+ o 11-06-09:空腹血糖 11.51mmol/lt 总蛋白 54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/1,BUN15 mmol/1 , Crea259umol/1, CHO7.88 mm

8、ol/1,随机fl糖 30mmol/l 以上入院诊断：12型糖尿病医师签名：XXX48小时主治医师查房诊断：2型糖尿病主治医师签名：XXX2012-1-192012-M8首次病程记录、病例特点：1、患者姓名：吴祖春，男，67岁。因“多饮、多食、多尿伴消 瘦二十年”入院。2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、 多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频 多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体 重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断 糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天 前在我院留观，昨测空腹血糖ll51mmol

9、/l,总蛋白 54.2mmol/l , 白蛋白 30.3 mmol/1 , BUN15 mmol/1 , Crea259umol/1, CHO7.88 mmol/1,随机血糖 30mmol/l 以上，改 用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属 住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头 痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。3、既往史：患者平素体质一般，有高11压史20余年，未规律 服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折 史，遗留齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性 传染病史。4、查体：T37C,P80 次/分，BP175/80 mmHg,神志清，精神

10、 可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无 黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚 清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋 下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢 肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。5、辅助检查11-06-08：尿常规微混浊葡萄糖4+蛋白3+o 11- 06-09:空腹血糖 11.51mmol/l,总蛋白 54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/1, BUN 15 mmol/1 , Crea259umol/lf CHO7.88 mmol/1,随 机Hl糖30mmol/l以上二、诊断及诊断依据：诊断：2型糖尿病诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多 钦、多食.多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大 增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺 激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖 偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况 不详。昨测空腹血糖11.51 mmol/1,随机血糖30mmol/l以上，改 用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。三. 鉴别诊断：1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出 现酮症酸中毒。2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮. 多尿及血糖明显升高等症状