KDIGO慢性肾脏病丙肝

1、KDIGO慢性肾脏病丙肝慢性肾脏病丙肝感染指南解读感染指南解读四川省人民医院肾脏科四川省人民医院肾脏科 何何 强强肾脏科肾脏科四川省人民医院四川省人民医院SINCE 1975 全世界超过170, 000, 000HCV病例 在CKD中HCV远高于普通人群 HCV既是CKD的原因也是结果 在许多国家透析HCV感染率居高不下HCV Prevalence by Selected Groups United HCV Prevalence by Selected Groups United StatesStatesHemophiliaInjecting drug usersSurgeons, PSWsH

2、emodialysisAverage Percent Anti-HCV PositiveGen population adultsMilitary personnelSTD clientsPregnant womenP Prevalencerevalence of Anti-of Anti-HCVHCV Among Hemodialysis Among Hemodialysis Patients in The WorldPatients in The WorldUnited KingdomScandinaviaNorth AmericaWestern EuropeMediterraneanSo

3、uth AmericaEastern EuropeHong KongJapanTaiwanSouth AfricaEgypt0102030405060WesternAsiaAfricaPercentage of anti-HCV positive流行病学流行病学Kidney International (2008) 73 (Suppl 109), S6S9KDIGO Clinical Practice Guidelines全球改善肾脏病预后委员会全球改善肾脏病预后委员会(KDIGO)指南共分为指南共分为5个部分个部分CKD患者患者HCV感染的检测感染的检测CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治

4、疗血液透析血液透析HCV传播的预防传播的预防肾移植前后肾移植前后HCV感染处理感染处理HCV感染相关肾病诊疗感染相关肾病诊疗指南证据推荐强度分为指南证据推荐强度分为3个等级个等级应该做的干预应该做的干预(强强)应该考虑做的干预应该考虑做的干预(中中)建议做的干预建议做的干预(弱弱)第一部分：第一部分：CKDCKD患者患者HCVHCV检测和评价检测和评价 哪些哪些CKD患者应当接受患者应当接受HCV检测检测 建议建议CKD患者接受患者接受HCV感染的检测感染的检测(弱弱) 维持性血液透析患者维持性血液透析患者(5期透析患者期透析患者)和等待肾移植患和等待肾移植患者应接受者应接受HCV感染的检测感

5、染的检测(强强)第一部分：维持性血液透析患者第一部分：维持性血液透析患者HCVHCV感染的检测感染的检测 CKD透析透析从其他中心转诊患者从其他中心转诊患者, ,每每6-126-12月检测一次月检测一次HCV检测检测酶免疫法酶免疫法核酸检测核酸检测ALT/AST如果暴露如果暴露2-12周周检测检测接受治疗接受治疗异常异常正常正常+低流行区域低流行区域高流行区域高流行区域Serologic Pattern of Acute HCV Infection with RecoverySymptoms +/-Time after ExposureTiteranti-HCVALTNormal0123456

6、1234YearsMonthsHCV RNA Serologic Pattern of Acute HCV Infection with Progression to Chronic InfectionSymptoms +/-Time after ExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCV RNA EIAEIA法的特异性与敏感性的近似估计模型法的特异性与敏感性的近似估计模型第二部分：第二部分：CKDCKD患者患者HCVHCV感染的治疗感染的治疗 感染感染HCV的的CKD患者的抗病毒药物治疗评价患者的抗病毒药物治疗评价 建议对感

7、染建议对感染HCV的的CKD患者进行抗病毒治疗评价患者进行抗病毒治疗评价(弱弱) 建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否治疗和如建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否治疗和如何治疗何治疗,这些潜在的益处和危险性包括预期的生存期这些潜在的益处和危险性包括预期的生存期,是否需要是否需要肾移植以及可能发生的并发症肾移植以及可能发生的并发症(弱弱) CKD患者患者(肾移植受者除外肾移植受者除外)发生急性发生急性HCV感染时感染时,不建议予以不建议予以12周的观察期来判定是否会出现自发病毒清除周的观察期来判定是否会出现自发病毒清除,而应立即行抗而应立即行抗病毒治疗病毒治疗(弱弱) 建议对建议

8、对HCV感染的肾移植患者进行抗病毒治疗感染的肾移植患者进行抗病毒治疗(弱弱) 对于对于HCV感染的肾移植受者感染的肾移植受者,以干扰素为基础的治疗易导致移以干扰素为基础的治疗易导致移植物排斥植物排斥(包括纤维淤胆性肝炎及危及生命的血管炎包括纤维淤胆性肝炎及危及生命的血管炎),建议仅仅建议仅仅在治疗益处明确超过这些不良后果时给予治疗在治疗益处明确超过这些不良后果时给予治疗(弱弱) 建议对建议对HCV相关的肾小球肾炎患者进行抗病毒治疗相关的肾小球肾炎患者进行抗病毒治疗(弱弱)第二部分：第二部分：CKDCKD患者患者HCVHCV感染的治疗感染的治疗 CKD患者抗患者抗HCV治疗应答的监测治疗应答的监

9、测 建议以持续病毒学应答建议以持续病毒学应答(SVR)作为抗病毒治疗取得应答的标准作为抗病毒治疗取得应答的标准,即抗病毒治疗结束后即抗病毒治疗结束后6个月个月HCV RNA仍保持清除状态仍保持清除状态(弱弱) 如果取得如果取得SVR,建议每年检测建议每年检测1次病毒核酸次病毒核酸,以确保患者的无病以确保患者的无病毒血症毒血症(弱弱),对于维持血液透析的患者对于维持血液透析的患者,建议每建议每6个月重复检测病个月重复检测病毒核酸毒核酸1次次(弱弱) 所有所有HCV感染的感染的CKD患者患者,不论是否出现治疗应答不论是否出现治疗应答,都应对其都应对其随访随访HCV相关的并发症相关的并发症(强强),

10、对有明确临床或者组织学证据的对有明确临床或者组织学证据的肝硬化患者肝硬化患者,应当每应当每6个月随访个月随访1次次(强强),建议对无肝硬化的患者建议对无肝硬化的患者每年随访每年随访1次次(弱弱)第二部分：第二部分：CKDCKD患者患者HCVHCV感染的治疗感染的治疗 根据根据CKD分期决定分期决定HCV感染的治疗感染的治疗 对于对于CKD 1期和期和2期的期的HCV感染患者感染患者,建议与普通的建议与普通的HCV感染感染者治疗一样者治疗一样,可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗(弱弱),建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量建议根据患者的耐受情况决

11、定和调整利巴韦林剂量(弱弱) CKD 3期期.4期和非透析的期和非透析的5期期HCV感染患者感染患者,建议采用单剂聚建议采用单剂聚乙二醇干扰素治疗乙二醇干扰素治疗,并根据肾功能水平调节剂量并根据肾功能水平调节剂量(弱弱) 对于对于CKD 5期的维持血液透析期的维持血液透析HCV感染者感染者,当肾小球滤过率当肾小球滤过率(GFR)低于低于15 ml/(min1.73m2)时时,建议采用普通干扰素单独治建议采用普通干扰素单独治疗并根据疗并根据GFR调整剂量调整剂量(弱弱) 对于对于HCV感染的肾移植受者感染的肾移植受者,且其抗病毒治疗的益处明确超过且其抗病毒治疗的益处明确超过危险性时危险性时(参见

12、指南参见指南2.1.5),建议采用普通干扰素单独治疗建议采用普通干扰素单独治疗(弱弱)根据CKD分期决定HCV治疗不同不同CcrCcr血中病毒唑浓度与剂量的关系血中病毒唑浓度与剂量的关系Antibody to HCV testing and prevalence Antibody to HCV testing and prevalence among MHD, 19922002, United States.among MHD, 19922002, United States.Lyn Finelli et al. National Surveillance of Dialysis-Associ

13、ated Diseases in the United States, 2002. Seminars in Dialysis,Vol 18, No 1 (JanuaryFebruary) 2005 pp. 52 61Prevalence and seroconversion rates, by Prevalence and seroconversion rates, by countrycountryRACHEL B et al. Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 23352342The mean time on ESRD was 4.9 ye

14、ars, with The mean time on ESRD was 4.9 years, with a standard deviation of 5.4 years. a standard deviation of 5.4 years. RACHEL B et al. Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 23352342HCV Rate of death in MHD Nakayama,E,Akiba et al. JASN;11:1896HCV Cause of death in MHD Nakayama,E,Akiba et al. J

15、ASN;11:1896第三部分：血液透析中心第三部分：血液透析中心HCVHCV传播的预防传播的预防 不推荐将不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施控制措施(弱弱) 不推荐不推荐HCV感染患者专用透析机感染患者专用透析机(中中) 在血液透析器复用的透析中心在血液透析器复用的透析中心.在在HCV患者透析器复用患者透析器复用不可避免情况下不可避免情况下.建议建议HCV感染患者的透析器在严格遵感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用循感染控制措施下复用(弱弱)透析器复用对透析器复用对HCVHCV的影响的影响Lyn Finelli et al. N

16、ational Surveillance of Dialysis-Associated Diseases in the United States, 2002. Seminars in Dialysis,Vol 18, No 1 (JanuaryFebruary) 2005 pp. 52 61加强干预对加强干预对HCVHCV在透析中心传播的影响在透析中心传播的影响 比利时：比利时：15个中心个中心,963例病人例病人 没有采取隔离措施没有采取隔离措施,也没有专设机器也没有专设机器 其中其中10个中心在个中心在2次透析间期没有消毒次透析间期没有消毒 另外另外5个中心在两班透析间消毒个中心在两班透

17、析间消毒加强干预对加强干预对HCVHCV在透析中心传播的影响在透析中心传播的影响HCV年阳转率年阳转率(18月月) 5个进行两班间消毒的单位个进行两班间消毒的单位:2.2% 10个未进行两班间消毒的单位个未进行两班间消毒的单位:1.1% 在随后的两个在随后的两个18个月观察中个月观察中,进一步加强感染防护措施进一步加强感染防护措施,总发病总发病率从率从1.4%降至降至0.56%,再从再从0.56%降至降至0%.反渗感染的可能反渗感染的可能 病毒病毒36-62nm,透析器膜孔透析器膜孔50-150埃埃 反渗导致感染三个条件反渗导致感染三个条件 病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧病毒第一班从

18、感染患者的血液侧到达透析液侧(不可能不可能) 病毒停留在机器透析液内部循环病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是而现代透析机的透析液是单向流动的单向流动的(不可能不可能) 第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧(不可能不可能) 如果透析器破膜血泄漏到透析液如果透析器破膜血泄漏到透析液 区域导致污染区域导致污染BloodDialysateUltra - filtrationBack - filtration第三部分：血液透析中心第三部分：血液透析中心HCVHCV传播的预防传播的预防 血液透析卫生防护血液透析卫生防护 教育教育 手卫生手卫生

19、设备管理设备管理 医疗废物管理医疗废物管理教育教育 对血液透析工作人员进行基础和预防交叉感染对血液透析工作人员进行基础和预防交叉感染的继续教育的继续教育 对非临床工作人员对非临床工作人员. .病人病人. .陪护和探访者进行适陪护和探访者进行适当的感染控制知识的介绍当的感染控制知识的介绍手卫生手卫生 在接触病人或透析设备前后在接触病人或透析设备前后,工作人员必须采用肥皂洗工作人员必须采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和冲洗手或抗菌洗手液洗手和冲洗,在没有明显污染时可用含在没有明显污染时可用含酒精干洗手液擦手酒精干洗手液擦手 除洗手外除洗手外,工作人员在照护病人或接触任何可能的污染工作人员在照护病人或接

20、触任何可能的污染表面必须戴一次性手套表面必须戴一次性手套,离开透析时脱下手套离开透析时脱下手套 病人到达和离开透析应该洗手或采用含酒精干洗手液病人到达和离开透析应该洗手或采用含酒精干洗手液擦手擦手设备管理设备管理 循环型机器在每班透析后消毒循环型机器在每班透析后消毒 不易消毒物品如胶布不易消毒物品如胶布,压脉带等单独使用压脉带等单独使用 一些监测仪器如血压计一些监测仪器如血压计.体重计体重计.血流计等尽可能分组使血流计等尽可能分组使用；血压袖带独立使用用；血压袖带独立使用,或采用浅色或采用浅色,可擦拭的织物可擦拭的织物 药物和物品不在病人之间交换药物和物品不在病人之间交换,需要配制的药物在准备

21、需要配制的药物在准备区准备好后再带到病人旁区准备好后再带到病人旁,已经带到病人旁的药物不能已经带到病人旁的药物不能返回准备区返回准备区 每班透析后每班透析后,没有污染的物表采用低浓度消毒剂擦拭没有污染的物表采用低浓度消毒剂擦拭,被被血迹和体液污染的表面采用合格的消毒剂或至少血迹和体液污染的表面采用合格的消毒剂或至少500 p.p.m含氯制剂消毒含氯制剂消毒透析机管理透析机管理 传感器传感器 开始透析前工作人员应确认传感器连接紧密开始透析前工作人员应确认传感器连接紧密,如果不如果不密封可能导致过滤器打湿密封可能导致过滤器打湿 过滤器打湿应更换过滤器打湿应更换,否则压力检测将失效否则压力检测将失效

22、,应用空针应用空针清除线路中的水可能损坏过滤器增加血液浸入机器清除线路中的水可能损坏过滤器增加血液浸入机器的机会的机会 如果过滤器打湿如果过滤器打湿,应小心检查是否有血压漏过传感器应小心检查是否有血压漏过传感器,如果液体进入机器应在该班病人治疗完成后更换内如果液体进入机器应在该班病人治疗完成后更换内过滤器并消毒外罩过滤器并消毒外罩透析机管理透析机管理 外表消毒外表消毒 如果没有明显污染每班透析后低浓度消毒液清洁机如果没有明显污染每班透析后低浓度消毒液清洁机器表面器表面 血迹和体液污染的表面采用合格的消毒剂或至少血迹和体液污染的表面采用合格的消毒剂或至少500 p.p.m含氯制剂消毒含氯制剂消毒

23、,如果对机器有损害如果对机器有损害,可遵循可遵循透析机厂家提供的消毒剂类型和使用方法透析机厂家提供的消毒剂类型和使用方法 如果血液或液体渗到透析机达不到的部位如果血液或液体渗到透析机达不到的部位,机器应该机器应该停止使用停止使用,拆开消毒拆开消毒透析机管理透析机管理 内部液体回路消毒内部液体回路消毒 单向型机器不需要每次治疗消毒单向型机器不需要每次治疗消毒,除非血液污染除非血液污染,循循环型机器每班消毒环型机器每班消毒 机器不用内部消毒时机器不用内部消毒时,仍应确保足够的时间进行表面仍应确保足够的时间进行表面消毒消毒 使用再循环透析液必须两班之间消毒使用再循环透析液必须两班之间消毒医疗废物管理

24、医疗废物管理 针头需要封闭针头需要封闭,医疗废物需要使用坚固的容器装盛医疗废物需要使用坚固的容器装盛,并且并且并能溢出并能溢出,工作人员必须处理完病人后再处理废弃针头工作人员必须处理完病人后再处理废弃针头 体外循环管路从透析室转移时必须使用不漏水的袋子体外循环管路从透析室转移时必须使用不漏水的袋子或容器封闭或容器封闭,如果需要排空管路或拆卸局部应在远离治如果需要排空管路或拆卸局部应在远离治疗的专门区域进行疗的专门区域进行血液透析病人实施丙肝及乙肝预防控制措施的效果比较血液透析病人实施丙肝及乙肝预防控制措施的效果比较 实施预防控制措施前及后实施预防控制措施前及后2年年,血液透析病人丙肝及乙肝感染

25、的发血液透析病人丙肝及乙肝感染的发生情况生情况 尽可能减少输血次数尽可能减少输血次数 两班透析之间透析机的化学消毒两班透析之间透析机的化学消毒 对丙肝或乙肝感染者实行隔离透析对丙肝或乙肝感染者实行隔离透析 分池复用透析器分池复用透析器 严格消毒及操作规程严格消毒及操作规程 对对HCV-RNA阳性者给予阳性者给予-干扰素治疗干扰素治疗 对乙肝对乙肝“两对半两对半”阴性者给予基因重组乙肝疫苗注射阴性者给予基因重组乙肝疫苗注射.结果实施预防措施后结果实施预防措施后2年的随访结果表明年的随访结果表明,无新增加的乙肝患者无新增加的乙肝患者,丙肝感染者增加丙肝感染者增加1例例王梅等王梅等,中国实用内科杂志中国实用内科杂志,2000,20(4):208-210 我们中心的感染情况我们中心的感染情况 2004年年-2009年年 限制输血次数限制输血次数 每日机器热化学消毒每日机器热化学消毒 隔离透析感染患者隔离透析感染患者 HBV不复用透析器不复用透析器,HCV单独复用和储存透析器单独复用和储存透析器 感染区独立使用治疗车感染区独立使用治疗车,血压袖带等物品血压袖带等物品 医用物品领用使用数量医用物品领用使用数量,禁止未使用完