耐药肺结核全口服化学治疗方案中国专家共识（2021年版）要点汇编

1、耐药肺结核全口服化学治疗方案中国专家共识（2021年版）要点耐药肺结核化学治疗药物中国防痨协会发布的耐药结核病化学治疗指南（2019年）将利福平敏感的耐药结核病治疗药物分为一线抗结核药物和二线抗结核药物。一线口服类抗结核药物包括异烟肼（INH，H）与高剂量INH（H），利福霉素类药物包括利福平（RFP，R）、利福喷丁（RPt）和利福布汀（RfB）、吡嗪酰胺（PZA，Z）和乙胺丁醇（EMB，E）。二线口服类抗结核药物包括氟喹诺酮类药物FQ；如左氧氟沙星（Lfx）和莫西沙星（Mfx）、贝达喹啉（BDq）、利奈唑胺（LZD）、氯法齐明（CfZ）、环丝氨酸（Cs）、德拉马尼（DLM）、丙硫异烟胺（Pt

2、o）和口服对氨基水杨酸（PAS）。耐药肺结核的全口服短程化学治疗方案由一线或二线口服类抗结核药物组成。RR-PTB患者的抗结核药物按照二线抗结核药物分组，分为A组、B组和C组。2020年，WHO将抗结核药物分为A、B、C三组，A组和B组为全口服药物，C组包括了部分注射类药物。A组和B组药物为组成全口服化学治疗方案的核心药物，是制定耐药肺结核化学治疗方案的重要基础。耐药肺结核全口服化学治疗方案一、治疗原则1.耐药肺结核的全口服化学治疗方案包括利福平敏感和RR-PTB治疗方案。单耐利福平者，原则上按MDR-PTB方案治疗。2.治疗强化期应选择至少种可能有效的抗结核药物组成方案，巩固期应选择至少种可

3、能有效的抗结核药物组成方案。强化期持续时间取决于患者痰菌检查是否阴转。3.评估某种药品在治疗方案中能否有效，需要综合多方面因素考量，包括患者个体药物敏感性试验（简称“药敏试验”）结果、患者感染来源者的药敏试验结果、患者是否对存在交叉耐药的药物有耐药性、患者所在地区药物耐药水平，以及在患者既往治疗失败的方案中是否包含这一药品。当治疗方案中纳入的药品有效性不确定时，则该药品不应计入有效药物数量。4.根据患者年龄和体质量，确定方案中各药品的用药剂量。为避免新的耐药产生，应尽可能足量使用。对于明确会产生胃肠道反应或不良反应较大的药品（如Pto、口服PAS和Cs），可采用从低剂量逐步递增的方法，并在周内

4、达到足量。5.推荐患者全疗程接受直接面视下督导治疗（DOT），或与DOT具有相同效力的随访和督导模式。6.要及时、合理地处理药物不良反应，减少治疗中断的发生，并预防由于严重药物不良反应造成的病死率增加。二、利福平敏感耐药肺结核全口服化学治疗方案1.INH单耐药肺结核（Hr-PTB）：推荐全口服化学治疗方案为R-Z-E-Lfx。2.多耐药利福平敏感肺结核：根据患者的药敏试验结果，强化期至少选择种可能有效的一线和二线口服抗结核药物、巩固期至少种可能有效的一线和二线口服抗结核药物。总疗程一般为912个月。三、RR-PTB全口服化学治疗方案（一）短程化学治疗方案结合我国临床实际情况，推荐全口服短程化学

5、治疗方案如下：1.方案推荐：46BDq-Lfx（Mfx）-CfZ-Pto-Z-E-H/5Lfx（Mfx）-CfZ-Z-E。强化期为46个月，总疗程为911个月。2.适用人群：（1）未接受或接受二线抗结核药物（含BDq）治疗不足1个月的新诊断的MDR/RR-PTB患者；（2）如患者已经开始使用含注射剂的短程化学治疗方案，但因各种原因无法继续二线注射剂治疗，同时对方案中的除注射剂外的其他药品均敏感，则可使用BDq对注射剂进行单药替换，从而转换为全口服短程化学治疗方案。3.排除标准：（1）对短程方案中任何一种药品耐药或可疑无效（INH低剂量耐药除外）；（2）既往曾经使用方案中的任一种药品超过个月（药

6、敏试验证实对这些药品敏感除外）；（3）对方案中的任一种药品不耐受或存在不良反应发生风险；（4）妊娠；（5）血行播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核，或并发HIV感染的肺外结核；（6）有多系统器官功能不全等不能应用方案中药品者。4.代替药物：方案中如有不能使用的药品，可以选择LZD、Cs、口服PAS等替代。对于某些地区不能获得BDq药品的，仍可使用包含注射剂的孟加拉国方案，或使用LZD、Cs或口服PAS替代注射剂。5.全口服短程化学治疗方案转换为长程方案：对于符合应用和排除标准的患者，优先选择短程方案。某些情况下，全口服短程方案可能需要转换为长程方案：（1）可靠的药敏试验结果显示对含BDq的全口

7、服短程方案中的关键药品耐药，如BDq、Lfx、CfZ；（2）对治疗反应欠佳，如治疗个月末痰培养未阴转，或临床症状恶化；（3）治疗超过个月后中断个月以上或出现其他不适合短程方案的情况，如妊娠、不能耐受此方案或临床恶化；如果患者治疗中断小于个月，应根据患者临床表现和药敏试验结果决定是否继续短程方案。（二）长程化学治疗方案结合我国的临床实际情况，推荐的全口服长程化学治疗方案如下：1.方案推荐：（1）MDR/RR-PTB：Lfx（Mfx）-BDq-LZD-CfZ-Cs/12Lfx（Mfx）-LZD-CfZ-Cs；Lfx（Mfx）-BDq（LZD）-CfZ-Cs-Z（E，Pto）/1214Lfx（Mfx

8、）-CfZ-Cs-Z（E，Pto）；（2）准广泛耐药肺结核（PrE-XDR-PTB）：BDq-LZD-CfZ-Cs-Z（Pto）/1214LZD-CfZ-Cs-Z（Pto）。2.方案说明：除XDR-PTB外，长程治疗方案总疗程为1820个月，其中强化期6个月，巩固期1214个月。3.BDq延长使用指征：在患者对BDq耐受良好、治疗过程中能够进行密切监测且患者充分知情同意的基础上，建议由专家组评估患者是否符合延长使用BDq的指征。接受BDq治疗24周后延长使用的指征主要包括：（1）治疗应答慢，如治疗个月后痰培养未阴转，肺结核症状缓解慢；（2）其他药物存在发生不良反应的危险；（3）BDq停用后无法

9、组成有效的治疗方案。4.LZD使用疗程说明：（1）在患者对LZD耐受性良好的情况下，建议坚持用完全程；（2）在不能耐受全程的情况下，推荐足剂量使用个月以上，如至少600Mg/D；（3）如不能坚持2个月，则需调整为长疗程。全口服长程化学治疗方案在特殊人群中的应用一、HIV感染者全口服短程或长程化学治疗方案同样适用于并发HIV感染者。二、儿童和青少年本共识推荐的含BDq的全口服短程和长程化学治疗方案同样适用于岁及以上的儿童和青少年。药物不良反应及处理1.心脏毒性：不少药物可引起Q-TC间期延长，如Mfx、BDq、DLM、CfZ和克拉霉素等。因此，使用这些药物时应密切监测心电图的变化，当Q-TC间期

10、介于450500Ms之间，根据患者病情酌情停用影响Q-TC间期药物，如Mfx、BDq、DLM、CfZ等；如Q-TC间期500Ms，则须马上停止影响Q-TC间期的药物。2.肝毒性：丙氨酸氨基转移酶倍正常范围上限，无明显症状及黄疸者，可在密切观察下行保肝治疗，并酌情停用引起肝损伤发生频率增高的抗结核药物；丙氨酸氨基转移酶倍正常范围上限，或总胆红素倍正常范围上限，应停用肝损伤相关的抗结核药物，保肝治疗，密切观察；丙氨酸氨基转移酶倍正常范围上限，或丙氨酸氨基转移酶倍正常范围上限伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素倍正常范围上限，应立即停用所有与肝损伤相关的抗结核药物，监测凝血酶原活动度变化，积