13例老年患者带状疱疹早期漏诊-误诊教训分析

1、13例老年患者带状疱疹早期漏诊误诊教训分析 【摘要】 目的 提高临床医生对老年带状疱疹表现多样化的认识避免漏诊和误诊。方法 对工作中遇到的13例表现较为特殊的老年带状疱疹误诊和漏诊病例逐一进行分析，总结其漏诊和误诊原因。结果 13例患者中初诊疾病的6例属早期误诊，7例属早期漏诊。结论 提高对带状疱疹的认识及警惕性，注意在特殊人群如老年人中表现的特殊性，对临床资料进行详尽的综合分析是减少和防止带状疱疹误诊、漏诊的关键。 【关键词】 带状疱疹； 老年患者； 漏诊； 误诊 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起一种以沿神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病。据报道，本病随年龄的增长发病率逐步

2、增高，男性发病明显多于女性，国内报道中老年患病率达69.4%72%1，国外报道70%超过50岁，60岁以上超过30%。由于带状疱疹发病具有一定的特殊性：大多先有神经痛而后出皮疹，发病部位不同，临床表现早期也有差异，患者发病初期多就诊于其他科而非皮肤科，常易导致漏诊或误诊，加之老年人伴随疾病较多，带状疱疹早期症状更加多样，临床表现更为复杂化，如临床医生对带状疱疹的认识及警惕性不够常漏诊或误诊为其他疾病而延误治疗，增加了并发症尤其是疼痛后遗神经痛发生的风险。国内熊峰等2报导在385例患者中未见40岁以下患者发生疼痛遗留神经痛，而早期的确诊并得到有效的治疗是有效预防、减少后遗症发生提高患者生存质量的

3、关键，李宁3报道后遗神经痛的发生与带状疱疹发病后是否及时就诊有较为明显的关系，发病一周内就诊者后遗神经痛的发生占35.3%，而发病三周以上就诊者则100%发生后遗神经痛3。本文对笔者工作中所遇见的漏诊、误诊病例进行分析总结，与广大的临床医生一起学习分享，加深对本病的认识，减少临床漏诊、误诊率 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组13例病史资料均来源于我们临床所见病例，其中男11例，女2例，年龄6079岁。 1.2 方法 通过对患者进行细致的病史询问、体格检查、治疗，发现漏诊或误诊的带状疱疹患者并进行修正诊断及治疗。 2 结果 13例患者初诊时的症状、主要伴随疾病、初诊疾病及初诊时局部皮疹情况

4、,具体见表1。从表1患者的症状与体征、主要伴随疾病、初诊疾病的关系中可以看出老年人大多患有慢性疾病，本组达84.6%，临床表现夹杂交错，带状疱疹早期的疼痛症状与所伴随的主要疾病症状容易混淆，导致初诊疾病多种多样，表1中的13例患者初诊疾病的前6例属早期误诊，后7例属早期漏诊。 3 讨论 带状疱疹的诊断一般无需复杂的检查和检测，典型的带状疱疹根据受累部位突然出现神经痛症状和皮疹体征诊断并不困难。但机体免疫状态的不同，可使临床表现多样化而出现不典型表现，尤其是老年患者的免疫功能自稳性较差，对疼痛和创伤的敏感反应性下降，反应迟钝，对不适及疼痛定位表述含糊不清或无力表达，合并症和伴随疾病多使诊断难度增

5、加而易导致误诊和漏诊。熊峰2等报道中除中老年患者比例明显较高外，近一半患者有疲劳、紧张、精神创伤等因素诱因，部份患者发病前有明确的导致机体免疫功能降低的因素。 本组病例误诊原因分析如下：（1）医生认识不足，缺乏对带状疱疹的认识及警惕性。医生只对本专业的知识及疾病认识较多，对本专业以外的疾病认识较少，知识缺乏、无意识主动考虑该病的可能性，导致临床误诊及漏诊。本组病例中就诊时已有9例（69%）出现不典型皮疹，仍未被考虑为带状疱疹，可见医生对本病警惕性不够导致合并疾病后对复杂临床表现不能认识非典型病例。（2）早期临床表现缺乏特异性。带状疱疹具有先疼痛后出疹的发病特殊过程或只疼痛不出疹，故早期疼痛症状

6、易与伴随疾病相混淆而误诊或漏诊，在问诊体检时应细致，除考虑疼痛部位的常见多发病、既往疾病外，应注意询问疼痛的特点及性质，并注意所考虑的疾病，当临床出现不能用所考虑的疾病来解释的疼痛时应拓宽思路，密切观察病情进展及变化及时调整诊断。（3）老年患者因脑动脉硬化、脑萎缩、老年痴呆、认知感觉迟钝等原因不能及时发现自身症状，就诊时不能明确表达病史，加之基础疾病多，伴随疾病症状掩盖或者混淆了带状疱疹症状，容易干扰医生的思维，给带状疱疹早期诊断带来困难，造成误诊及漏诊。（4）询问病史不全面、详细，体格检查不认真细致，仅满足于影像学、心电图、化验等辅助检查诊断结果，临床诊断思路狭窄、思想僵化、墨守成规、缺乏整

7、体观念，满足于常见病多发病的诊断，受合并病症干扰而对病情缺乏缜密的综合分析，初步诊断及体检后不再进行进一步的思考分析及反复仔细的体检追踪患者疾病的动态进展等而导致误诊漏诊。应进行局部的反复细致体检，治疗效果不好时及时进行会诊或病例的讨论，而不简单认为是旧病复发，积极寻找治疗效果不好的原因，是可以避免漏诊的。（5）疾病早期不当治疗的干扰。患者在带状疱疹早期神经痛出现时采取了一些治疗措施改变了疾病应有的特征，就诊时描述症状时片面强调某些症状的因果关系，误导医生错误判断。因此，在问诊中应详细询问用药史，注意观察疗效。治疗无效或效果不明显时，要重新考虑用药的准确性，再次仔细体检，结合临床调整思路修正诊断。 总之，本组病例提示：提高对带状疱疹的认识及警惕性，注意在特殊人群如老年人中表现的特殊性，医生应认真细致、详细询问病史，体检时充分暴露受检部位并对受检部位进行视、触、叩、听等全面的物理检查，对临床资料进行详尽地综合分析是减少和防止带状疱疹误诊、漏诊的关键。 参考文献 1 陈灏珠.内科学.北京：人民卫生出版社，2005：378-380. 2 熊峰,宋彪,房思宁.等.带状疱疹385例临床分析.临床和